BI JT AFC 2004 - Alpha Visa Congrès

3es JOURNÉES LANGUEDOC-ROUSSILLON DE
2013
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Vendredi 5 et samedi 6 avril 2013
Palais des Congrès • La Grande Motte
BULLETIN D’INSCRIPTION PARTICIPANTS
À RENVOYER DÈS QUE POSSIBLE À :
CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISATEUR
Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2013
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
Tél. : +33 (0)4 67 03 03 00 - Fax : +33 (0)4 67 45 57 97
E-mail : [email protected] - Site : www.alphavisa.com/jlargo
Date réception du dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................
N° du dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................
� Adresse pour correspondance et liste des participants
Prénom*. . . .. . . . . .. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .........
Nom* ............................................. ........................... ......
Fonction* . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .........
Service* .................................................................... ......
Société/Institution* . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .............................................................................................. ......
Adresse*. . . .. . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ..................................... .. ..... . ... . .................. ......... .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. ..
Code postal* . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Ville* . . . . . ................................................
Pays* .......................... ......... ....
Tél* ..... . . . .. . . . .. . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . .........
Fax* ......................................................................... ......
Mobile . . . . . .. . . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . ...... ....
E-mail* ..................................................................... ......
* Ces informations seront publiées dans la liste des participants
du livre des résumés des Journées.
� Droits d’inscription aux Journées
Paiement avant le 22/03/2013(1)
Médecin
Sage femme ou infirmière
Interne
Paiement après le 22/03/2013(1)
100 €
002
150 €
003
65 €
004
80 €
005
Nous contacter : [email protected]
001
Réservation des déjeuners des Journées inclus dans les droits d’inscription (sauf pour les internes)(1)
Déjeuner du vendredi 5 avril 2013
3054
je participerai
3055
je ne participerai pas
Déjeuner du samedi 6 avril 2013
3064
je participerai
3065
je ne participerai pas
Les droits d’inscription comprennent :
• l’accès aux conférences les 5 et 6 avril 2013
• les documents des Journées
• les déjeuners du vendredi 5 et samedi 6 avril 2013
• (sauf pour les internes)
• les pauses café
• l’accès à l’exposition
� Restauration
3-1 Réservation Soirée du Congrès (pour les congressistes inscrits)(1)
Dîner du vendredi 5 avril 2013
3056
50 €
Déjeuner du vendredi 5 avril 2013
3052
27 € x ....... = ..............
Dîner du vendredi 5 avril 2013
3057
50 € x ....... = ..............
Déjeuner du samedi 6 avril 2013
3062
27 € x ....... = ..............
(1)
3-2 Réservation repas (pour les accompagnants et les internes)
Annulation - avant le 15 mars 2013, 20% des droits d’inscription seront retenus ; après cette date, aucun remboursement ne sera possible. La substitution par une
autre personne est admise sans pénalité si la société Alpha Visa Congrès en a été informée par écrit avant les Journées.
Annulation hôtel - du 1er au 15 mars 2013, l’équivalent d’une nuit d’hôtel sera retenu - après le 15 mars 2013, la totalité du montant des nuits réservées sera due.
Paiement - toute demande d’inscription doit être accompagnée du paiement des frais d’inscription et toute réservation d’hôtel doit être accompagnée du paiement
d’une nuit d’hôtel.
(1)
Cocher la mention utile.
� Réservation hôtelière
Les prix mentionnés ci-dessous s’entendent par chambre, par nuit Si vous souhaitez partager la chambre avec un autre
et incluent : le petit déjeuner continental, les services hôtel et la TVA. participant, veuillez indiquer son :
Je souhaite réserver(1)
Prénom ................................................................ ......... ...
Nom ...................................................................... ......... .
Une chambre single pour une personne
Une chambre double à grand lit pour deux personnes
Une chambre twin à deux lits pour deux personnes
Hôtel Mercure ***
Situé en plein centre ville et face à la mer, à 250 m du Palais des
Congrès. Piscine et restaurant, accès Wi-Fi (Orange). Chambres
avec téléphone et prise modem, TV, mini-bar et air conditionné.
Parking privé gratuit.
2011 Single : 123,65 €
2012 Double ou twin : 153,30 €
Date d’arrivée ………… /………… / 2013 (au soir)
Date de départ ………… /………… / 2013 (au matin)
Nombre total de nuits ……………
� Règlement
Le bulletin d’inscription doit être renvoyé avec les paiements suivants :
................................... €
• 1. Droits d’inscription aux Journées
• 2. Acompte réservation hôtel (équivalent à 1 nuit) ................................... €
................................... €
• 3. Dîner
................................... €
• 4. Déjeuner(s) supplémentaire(s)
................................... €
• TOTAL
Paiement par :
Chèque bancaire (en euros payable en France) à l’ordre de : Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2013
J’autorise Alpha Visa Congrès à prélever la somme ci-dessus, en euros, sur ma carte bancaire :
Eurocard
Visa Card
Master Card
N° :
Date d’expiration : _______ / _______
Notez les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte bancaire :
Virement bancaire (tous les frais bancaires sont à la charge de l’expéditeur)
Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB
13506
10000
62150863000
32
Titulaire du compte
SARL Alpha Visa Congrès
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier
Domiciliation
Crédit Agricole du Languedoc
MPL Celleneuve
Pour les virements internationaux : Code IBAN : FR76 1350 6100 0062 1508 6300 032 - Code BIC : AGRIFRPP835
Bon de commande
Merci d’envoyer le bon de commande par fax au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par e-mail à [email protected]
Pour tout type de paiement, merci d’indiquer le nom du congrès
(J'LARGO 2013) et les nom et prénom du participant.
Signature
à …………………………………………, le ………… /………… /…………
� Transports
Mode de transport utilisé pour vous rendre aux Journées(1) : 4011
train
4012
avion
4013
voiture
Vous pouvez également bénéficier d’une réduction Air France pour venir au congrès :
Evénement : J’LARGO 2013 - Code Identifiant : 17692AF
Valable pour transport du 31/03/2013 au 11/04/2013 - Lieu de l’événement : La Grande Motte, France
Des réductions sont appliquées sur une très large gamme de tarifs sur l’ensemble des vols Air France et KLM du monde, sous réserve de voyager en classe Affaires ou Economique.
Bénéficiez de -10% sur les tarifs publics sans contraintes et avec une totale flexibilité. Profitez d’une remise supplémentaire de -5% sur tous les tarifs publics soumis à conditions.
Sur les lignes de France métropolitaine (Corse incluse), vous disposez également de réductions pouvant aller jusqu’à -47%* sur les tarifs publics sans contraintes.
Vous pouvez réserver votre billet : en contactant la centrale de réservation Air France au 36 54 (0,34€/min), ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l’intermédiaire d’un point de vente Air France ou KLM, ou par une agence de voyage, vous devez garder ce document pour justifier l’application
des tarifs préférentiels. Veillez à être en possession de l’un ou l’autre des justificatifs selon votre mode de réservation car il peut vous être demandé à tout moment de votre voyage.
J’autorise Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2013 à reproduire et utiliser les informations contenues dans ce bulletin d’inscription. Pour obtenir des renseignements sur les
droits d’accès et de modification des informations vous concernant, veuillez écrire à Alpha Visa Congrès / J'LARGO 2013.
(1)
Cocher la mention utile.