BI JT AFC 2004 - Alpha Visa Congrès

JOURNÉES LANGUEDOC-ROUSSILLON
DE GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Vendredi 1er et samedi 2 avril 2011
Palais des Congrès • La Grande Motte
BULL E T I N D ’ I N SCR I P T I ON P A R T I C I P A N T S
à renvoyer dès que possible à (En cas d’inscriptions multiples, utiliser des photocopies de ce document) :
Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2011
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
Tél : +33 (0)4 67 03 03 00 - Fax : +33 (0)4 67 45 57 97 - E-mail : [email protected]
Possibilité d'inscription et de paiement en ligne sur le site : www.alphavisa.com/jlargo2011 •
A d R e s s e p Ou R C O R R e s p O n d A n C e
(1)
M.
Mme
Mlle
Prénom
Nom
Fonction
Service
Société / Institution
Adresse
Code postal
Cedex
Ville
Pays
Fax
Tél. ligne directe
Tél. mobile
E-mail
1. DROITS D’INSCRIPTION AUX JOURNÉES
Les droits d’inscription comprennent :
■
■
■
■
■
l’accès aux conférences les 1 et 2 avril 2011
les documents des Journées
l’accès à l’exposition
les déjeuners du vendredi 1er et samedi 2 avril 2011
les pauses café
Paiement avant
le 20/02/2011
(1) 쑼
er
Paiement après
le 20/02/2011
(1) 쑼
Médecin (avec dîner)
001
190 €
002
220 €
Médecin (sans dîner)
003
160 €
004
190 €
Interne, sage femme ou
infirmière (avec dîner)
005
95 €
006
110 €
Interne, sage femme ou
infirmière (sans dîner)
007
65 €
008
80 €
Réservation des déjeuners des Journées inclus dans les droits d’inscription
3081
je participerai
Déjeuner du vendredi 1er avril 2011, 12h30 :
3093
je participerai
Déjeuner du samedi 2 avril 2011, 12h30 :
3083
3095
je ne participerai pas
je ne participerai pas
ANNULATION - avant le 15 mars 2011, 20% des droits d’inscription seront retenus ; après le 15 mars 2011, 100% des droits d’inscription seront retenus. La substitution par
une autre personne est admise sans pénalité si la société Alpha Visa Congrès en a été informée par écrit avant les Journées.
PAIEMENT - toute demande d’inscription doit être accompagnée du paiement des frais d’inscription.
(1) Cocher la mention utile.
2. RÉSERVATION HÔTELIÈRE
Liste des hôteLs séLectionnés. Les prix mentionnés ci-dessous s’entendent par chambre, par nuit et incluent
le petit déjeuner continental, les services hôtel et les taxes (TVA et taxe de séjour).
compte tenu des conditions imposées par les hôtels, nous vous invitons vivement à réserver votre hébergement dès
que possible et avant le 23 février 2011. Passée cette date, nous ne pourrons satisfaire votre demande qu'en fonction
des disponibilités.
Hôtel Mercure ***
Situé en plein centre ville et face à la mer, à 250 m du Palais des Congrès. Piscine et restaurant, accès Wi-Fi
(Orange). Chambres avec téléphone et prise modem, TV, mini-bar et air conditionné. Parking privé gratuit.
2011
Individuelle : 120,10 €
2012 double / Twin
: 134,20 €
Hôtel Europe ***
Situé dans le centre ville, à 100 m du Palais des Congrès. Piscine, accès Wi-Fi gratuit (Netgear). Chambres
avec téléphone et prise modem, TV, mini-bar, air conditionné. Parking extérieur gratuit et parking fermé
gratuit sous réservation. Chambres « bâbord » avec vue parking ou « tribord » avec vue jardin.
2021
Individuelle bâbord : 90,10 €
2022 double / Twin
: 100,20 €
2025
Individuelle tribord : 96,10 €
2026 double / Twin
: 101,20 €
Hôtel Les Rives Bleues **
Situé en centre ville, à 250 m du Palais des Congrès. Accès Wi-Fi (Orange). Chambres avec téléphone, TV
(Canal+ and TNT) et air conditionné. Parking privé gratuit.
2031
Individuelle : 68,80 €
Je sOuhAITe RéseRVeR
2032 double / Twin
: 77,60 €
(1)
Une chambre individuelle pour une personne
Date d’arrivée ______ / _______ / 2011 (au soir)
Une chambre double (à grand lit)
Date de départ ______ / _______ / 2011 (au matin)
Une chambre twin (à deux lits)
dAns L’hôTeL suIVAnT
Nombre total de nuits
(merci d’indiquer le nom des hôtels par ordre de préférence)
prix par nuit TTC
1er choix : —
————
——
————
——
—
——————
€
2e choix : ————————
——
———
——
———
——
€
3 choix : ————————
——
———
——
———
——
€
e
sI VOus sOuhAITez pARTAGeR LA ChAmbRe
AVeC un AuTRe COnGRessIsTe, VeuILLez
IndIQueR sOn :
Prénom
nous respecterons vos préférences dans la mesure du
possible en fonction des disponibilités.
Nom
ANNULATION HÔTEL - du 1 au 15 mars 2011, l’équivalent d’une nuit d’hôtel sera retenu - après le 15 mars 2011, la totalité du montant des nuits réservées sera due.
PAIEMENT - toute réservation d’hôtel doit être accompagnée du paiement d’une nuit d’hôtel choisi en 1er choix.
(1) Cocher la mention utile.
3. PLAN DE SITUATION DES HÔTELS
Hôtel Europe
2
J’LARGO
2011
Hôtel
Les Rives
Bleues
Hôtel Mercure
1
Hôtel Mercure ***
Hôtel Europe ***
Hôtel Les Rives Bleues **
4. RÉSERVATION REPAS SUPPLÉMENTAIRES
POUR ACCOMPAGNANTS OU EXPOSANTS
déJeuneRs
3012 ■
VendRedI 01/04/2011
Nombre de personnes
x 25 €
=
__________________€
3022 ■
sAmedI 02/04/2011
Nombre de personnes
x 25 €
=
__________________€
Nombre de personnes
x 40 €
=
__________________€
dîneR des JOuRnées
3016 ■
VendRedI 01/04/2011
TOTAL ResTAuRATIOn =
€
5. RÈGLEMENTS
L e b u L L e T I n d ’ I n s C R I p T I On d O I T ê T R e R e n V O yé A V e C L e s p A I e m e n T s s u I V A n T s :
1. Droits d’inscription aux Journées
■ 2. Acompte réservation hôtel (équivalent à 1 nuit)
■ 3. Déjeuner(s) supplémentaire(s)
■ 4. Dîner(s) des Journées supplémentaire(s)
■ T O TA L
______________€
______________€
______________€
______________€
______________€
■
pAIe me nT pAR (à joindre obligatoirement)(1) :
Chèque bancaire (en euros payable en France) à l’ordre de :
Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2011
J’autorise Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2011 à prélever la somme ci-dessus, en euros, sur ma carte bancaire :
Eurocard
Visa Card
N° :
Date d’expiration : _______ / _______
Master Card
Noter les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte bancaire
Transfert bancaire : merci d’indiquer le nom du congrès et du participant ou les références de la facture.
Bon de commande (accepté uniquement pour les organismes ou institutions français).
Merci d’envoyer le bon de commande par fax au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par courrier à : Alpha Visa Congrès, 624 rue des Grèzes, 34070 Montpellier.
tous les frais bancaires sont à la charge
de l’expéditeur.
date : _______ / _______ / 2011
signature :
Pour un paiement par chèque, virement bancaire
ou bon de commande, merci d’indiquer le nom du
congrès (J’LARGO 2011) et les nom et prénom du
participant. En cas de difficultés, merci de contacter
AVC / J’LARGO 2011.
6. FACTURATION
AdRe sse de fACT uRATI On (Si différente de l’adresse indiquée en page 1) :
Service
Société / Institution
Adresse
Code postal
Ville
Pays
sOuhAITs pARTICuLIeRs COnCeRnAnT LA fACTuRATIOn :
J’autorise Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2011 à reproduire et utiliser les informations contenues
dans ce bulletin d’inscription. Pour obtenir des renseignements sur les droits d’accès et de
modification des informations vous concernant, veuillez écrire à Alpha Visa Congrès / J’LARGO 2011.
Date : _______ / _______ / _______
Signature :
7. TRANSPORTS
T ra i n :
Avion :
J e d é s i r e r e c e v o i r( 1 )
4001
un fichet de réduction SNCF (valable
uniquement sur le territoire français)
mode de transpor t utilisé pour se r endre au
colloque (1) :
4011
train
4012
avion
4013
voiture
(1) Cocher la mention utile
Alpha Visa Congrès - 07/01/2011
Evénement : J’LARGO 2011 - Code Identifiant : 11756AF
Valable pour transport du 27/03/2011 au 7/04/2011
Lieu de l'événement : La Grande Motte, France
Des réductions sont appliquées sur une très large gamme de tarifs sur l'ensemble des vols Air France et KLM du
monde, sous réserve de voyager en classe Affaires ou Economique.
Bénéficiez de -10% sur les tarifs publics sans contraintes et avec une totale flexibilité. Profitez d'une remise
supplémentaire de -5% sur tous les tarifs publics soumis à conditions.
Sur les lignes de France métropolitaine (Corse incluse), vous disposez également de réductions pouvant aller
jusqu'à -47%* sur les tarifs publics sans contraintes.
Vous pouvez réserver votre billet :
• en contactant la centrale de réservation Air France au 36 54 (0,34 € / min),
• ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com.
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l'intermédiaire d'un point de vente Air France ou
KLM, ou par une agence de voyage, vous devez garder ce document pour justifier l'application des tarifs
préférentiels.
Veillez à être en possession de l'un ou l'autre des justificatifs selon votre mode de réservation car il peut
vous être demandé à tout moment de votre voyage.