BI JT AFC 2004 - Alpha Visa Congrès

BULL E T I N D ’ I N SCR I P T I ON P A R T I C I P A N T S
à renvoyer dès que possible à (En cas d’inscriptions multiples, utiliser des photocopies de ce document) :
Alpha Visa Congrès / Morphologistes 2012
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
Tél : +33 (0)4 67 03 03 00 - Fax : +33 (0)4 67 45 57 97 - E-mail : [email protected]
Adre sse p ou r Corre spondAnCe ET LISTE DES PARTICIPANTS
(1)
M.
Mme
Mlle
Prénom
Nom
Fonction
Service
Société / Institution
Adresse
Code postal
Cedex
Ville
Pays
Fax
Tél. ligne directe
Tél. mobile
E-mail
1. DROITS D’INSCRIPTION
Informations concernant les possibilités d'hébergement sur le site : www.morphologistes.fr
Les droits d’inscription comprennent :
■
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■
l’accès aux conférences
les documents du congrès
le buffet d’accueil du jeudi 15 mars 2012
le déjeuner du vendredi 16 mars 2012
les pauses café
Paiement avant
le 01/02/2012
쑼
Paiement après
le 01/02/2012
쑼
Inscription normale
001
130 €
002
200 €
Inscription Juniors* : étudiants
licence ou master, internes, CCA et AHU
003
65 €
004
200 €
005
20 €
*32 ans maximum
Inscription accompagnant (comprenant uniquement
la visite guidée de Clermont-Ferrand)
Dîner de gala, vendredi 16 mars - 20h00
3165 _____ x
Buffet d’accueil du jeudi 15 mars - 12h30
3151
je participerai
3153
je ne participerai pas
Buffet auvergnat du jeudi 15 mars - 19h30
3155
je participerai
3157
je ne participerai pas
Déjeuner du vendredi 16 mars - 12h30
3161
je participerai
3163
je ne participerai pas
100 €
3167 _____ x
150 €
ANNULATION - avant le 13 février 2012, 40€ de frais administratif seront retenus ; après cette date, aucun remboursement ne sera possible. La substitution par une autre
personne est admise sans pénalité si la société Alpha Visa Congrès en a été informée par écrit avant le congrès.
PAIEMENT - toute demande d’inscription doit être accompagnée du paiement des frais d’inscription.
2. RÈGLEMENTS
L e b u L L e t I n d ’ I n s C r I p t I on d o I t ê t r e r e n V o yé A V e C L e s p A I e M e n t s s u I V A n t s :
■
1. Droits d’inscription au congrès
______________€
■
2. Inscription accompagnant
______________€
■
3. Dîner du congrès
______________€
■
t o tA L
______________€
pAIe Me nt pAr (à joindre obligatoirement)(1) :
Chèque bancaire (en euros payable en France) à l’ordre de :
Alpha Visa Congrès / Morpho 2012
J’autorise Alpha Visa Congrès / Morpho 2012 à prélever la somme ci-dessus, en euros, sur ma carte bancaire :
Eurocard
Visa Card
N° :
Date d’expiration : _______ / _______
Master Card
Noter les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte bancaire
Transfert bancaire : merci d’indiquer le nom du congrès et du participant ou les références de la facture.
Bon de commande (accepté uniquement pour les organismes ou institutions français).
Merci d’envoyer le bon de commande par fax au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par e-mail à [email protected]
Tous les frais bancaires sont à la charge
de l’expéditeur.
Date : _______ / _______ / 2012
Signature :
Pour un paiement par chèque, virement bancaire
ou bon de commande, merci d’indiquer le nom du
congrès (Morpho 2012) et les nom et prénom du
participant.
En cas de difficultés, merci de nous contacter.
3. FACTURATION
Adre sse de fACt urAtI on (Si différente de l’adresse indiquée en page 1) :
Service
Société / Institution
Adresse
Code postal
Ville
Pays
souhAIts pArtICuLIers ConCernAnt LA fACturAtIon :
J’autorise Alpha Visa Congrès / Morpho 2012 à reproduire et utiliser les informations contenues dans ce bulletin d’inscription. Pour obtenir des renseignements sur les droits
d’accès et de modification des informations vous concernant, veuillez écrire à Alpha Visa Congrès / Morpho 2012.
4. TRANSPORTS
Je désire
4001
recevoir(1)
un fichet de réduction SNCF (valable uniquement sur le territoire français)
Vous pouvez également bénéficier de réduction Air France pour venir au congrès en avion :
Alpha Visa Congrès
Evénement : 94e congrès de l’Association des Morphologistes - Code Identifiant : 15146AF
Valable pour transport du 10/03/2012 au 22/03/2012 - Lieu de l’événement : Clermont-Ferrand, France
Des réductions sont appliquées sur une très large gamme de tarifs sur l’ensemble des vols Air France et KLM du
monde, sous réserve de voyager en classe Affaires ou Economique.
Bénéficiez de -10% sur les tarifs publics sans contraintes et avec une totale flexibilité. Profitez d’une remise
supplémentaire de -5% sur tous les tarifs publics soumis à conditions.
Sur les lignes de France métropolitaine (Corse incluse), vous disposez également de réductions pouvant aller jusqu’à -47%* sur les tarifs publics sans contraintes.
Vous pouvez réserver votre billet :
• en contactant la centrale de réservation Air France au 36 54 (0,34€/min),
• ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com.
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l’intermédiaire d’un point de vente Air France ou KLM, ou par une agence de voyage, vous devez garder ce
document pour justifier l’application des tarifs préférentiels.Veillez à être en possession de l’un ou l’autre des justificatifs selon votre mode de réservation car il peut
vous être demandé à tout moment de votre voyage
(1) Cocher la mention utile