CHIRURGIE BARIATRIQUE et CONTRE INDICATIONS

CHIRURGIE BARIATRIQUE
et
CONTRE INDICATIONS
P.Senellart-CHU Tours
DESC Hugo Brest Juin 2014
Sommaire

Introduction

I) Contre Indications (CI) psychiatriques
A.
B.
C.
II) Contre Indications (CI) liées à l’âge

A.
B.
C.
A.
B.
C.


Adolescents
Sujets âgés > 60 ans
Recommandations HAS : évaluation âges extrêmes
IV) Cas particuliers


Troubles du comportement alimentaire
Troubles mentaux
Recommandations HAS : évaluation psychiatrique
Pathologies digestives
Statut nutritionnel
Causes rares : génétiques ou craniopharyngiome
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Introduction

4% population IMC > 40 opérée

Recommandations suivies : 34%

Absence indication ou CI : 16%

Absence bilan pluridisciplinaire per op : 45%

Recommandations bonnes pratiques professionnelles
HAS 2009
Recommandations HAS 2009

Troubles cognitifs ou mentaux sévères

Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire

Incapacité prévisible à participer au suivi médical prolongé

Dépendance à alcool et aux substances psychoactives

Absence de prise en charge médicale préalable identifiée

Maladies mettant en jeu pronostic vital à court et moyen terme

CI à l’anesthésie générale
Et ...

•
•
•
Indications :
20-60 ans
Absence pathologies
digestives
bHCG négatif et
contraception efficace
(stérilet, implant ou ligature trompes)

•
•
•
Contre-indications relatives :
Adolescence et >60 ans
MICI, Ulcère gastrique,
infection à HP
Absence de grossesse
dans l’année qui suit la
chirurgie
I) CI psychiatriques
J Clin Psychiatric 68:10, october 2007



500 patients, 81% femmes, âge moyen 41 ans
Evaluation possible par chirurgien
1 patient sur 5 contre-indiqué :
 62 % liées au stress
 27% troubles du comportement alimentaire (ED)
A) Troubles du comportement alimentaire



EDE Q : 32 items dont différents formes d’excès et restriction
alimentaires, préoccupations du poids, de la sihouette.
Corrélations avec EOQ, BSQ, BDI, RSES*
Validité pour bilan pré op chirurgie bariatrique :


EDE et EDE-Q adaptés,
Pas de DS entre les deux (Assessment of Eating Disorders in Bariatric Surgery Candidates:
Self-Report Questionnaire Versus Interview, International Journal of Eating Disorders, 2000)
* EOQ=Emotionnal Overeating Questionnaire, BSQ=Bodsy Shape Questionnaire, BDI=Beck Depression Inventory, RSES=Rosenberg Self-Esteem Scale
Association à troubles mentaux
• 195 candidates chirurgie bariatrique, IMC > 40,
évaluation psychiatrique pré opératoire
• DS troubles humeur (dépression++) ou anxiété si ED
• NS Estime de soi et objectif perte de poids
• Dépister pathologie psychiatrique sous jacente
par simple interrogatoire sur habitudes
alimentaires en cs
B) Troubles mentaux
Am J Psychiatry 164:2, February 2007
Comprehensive Psychiatry 55 (2014) 248–259
• Potentiellement,  complications
somatiques et psychologiques
• Relation entre perte de poids et
troubles mentaux non démontrée
• Ce n’est plus un critère d’exclusion
Gerbrand, Psychosocial Predictors of Success following Bariatric Surgery, Obesity Surgery
April 2005
• CI seulement si sévères car limitent
capacités à comprendre intervention et
nécessité suivi médical prolongé
Addiction
JAMA Surg. 2013
Surgery for Obesity and Related Diseases 8
(2012) 357–363
CCL = Après GBP, 2 fois
plus de risque d’avoir
dépendance à OH
qu’après chirurgie
restrictive
Moins de consommation
OH en pré op /
population générale
MAIS  vulnérabilité
face à l’OH en post op
CONTRE
INDICATION


Education pré opératoire et information
CI temporaire à réévaluer
C) Evaluation psychiatrique :
recommandations HAS




Comportement :
l’âge de début de l’obésité, les précédentes tentatives de perte de poids, l’impact de l’obésité
sur la vie du patient,
le régime alimentaire et le comportement alimentaire,
l’activité physique,
l’existence d’une addiction
la compliance à un précédent traitement médical ;
Connaissances du patient : consentement éclairé
Motivation et attentes du patient
Facteurs de stress psychosocial, de la présence et de la qualité du soutien social
Recherche de psychopathologies : antécédents psychiatriques, traitements
/!\ dépression, anxiété : ne contre-indiquent pas forcément la chirurgie sauf en cas d’idées
suicidaires


Psychose : CI
Entretien clinique et des questionnaires spécifiques
CI TEMPORAIRE ++
Chirurgie possible si maladie stabilisée (traitement et suivi)
II) CI liées à l’âge

Comorbidités à court terme ++
Efficacité décevante pec médicale

Parmis patients obèses :




(étude OBEPI 2006)
3% 15-24 ans
16.5 % > 65 ans
PEC différente US/France
A) Adolescents
Archives de pédiatrie 2014
• France = centres experts (HAS)
• -15 points IMC en 1 an
By pass =
malabsorption =
carences et
retentissement
(1)
• Normalisation anomalies métaboliques,  QV
• Type et fq complications = adulte
(1)
(1) (Black J. Bariatric surgery for obese children and adolescents: a systematic review and meta-analysis.
Obes Rev 2013;14:634–44)
B) Sujets âgés > 60 ans
• registre national depuis 2007
•  comorbidités +++ : HTA , diabète  QV
• 7% By pass, 10 % SG, 4% anneau
• Taux plus élevé complications By pass (DS)
% perte de poids
moins importante
> 60 ans
C) Ages extrêmes :
Recommandations HAS

Bilan pré opératoire +++

Multidisciplinaire +++

Evaluation cas par cas

Centre expert
III) Cas particuliers

Pathologies digestives :


CI définitive ou temporaire
Rare : obésité monogénique ou avec
tumeur (craniopharyngiome) :
A) Pathologies digestives



HTP au stade de varices (secondaire
cirrhose nutritionnelle)
Localisation gastrique d’une maladie de
Crohn
+/- pathologies ulcéreuses, infection HP
Infection à HP / Ulcère
Recommandations HAS


Endoscopie pré opératoire avec 5 biopsies
Dépistage d’une infection à Helicobacter pylori
(prévalence en pré op : 24-41%) :
Si positif = CI temporaire
Eradication si besoin et contrôle par breath test

Favorise lésion ulcéreuse
Fréquence de sérologie HP+ préopératoire supérieure chez les
patients avec ulcère en postopératoire (32 vs 12 %, p = 0,02)
Rasmussen, Marginal ulceration after laparoscopic gastric bypass: an analysis of predisposing factors in 260 patients, Surg Endoscopy 2007

Favorise lésion néoplasique
NASH

IMC > 40 : 35 % NASH, 52% stéatose
Reha JL, Prevalence and Predictors of Nonalcoholic Steatohepatitis in Obese Patients Undergoing Bariatric Surgery: A Department of Defense
Experience, Am Surg. 2014 Jun;80(6):595-9.

Bilan pré opératoire :


ASAT, ALAT, GGT + échographie hépatique
Indication ou CI ? SOFFCO 2014



CI temporaire si HTP post cirrhose nutritionnelle
Efficace sur stéatose, n’aggrave pas la fibrose
Préparation à la chirurgie essentielle
Journal of Obesity
Volume 2013, Article ID 839275
B) Statut nutritionnel



Déficits fréquents dans la population obèse :
Fer > Vit B1 > Vit D > vit B12 > vit B9
Dénutrition augmente complications post opératoire
Bilan pré opératoire : dosages d’albumine,
hémoglobine, bilan ferrique, calcémie, vitamine D,
vitamines B1, B9, B12, PTH.

Si déficit : pas de CI, mais correction avant chirurgie
C) Génétique ou tumeur

Prader-Willi (obésité monogénique) :



Résultats à long terme médiocres : perte de poids
<5% à 5 ans
Complications élevées
Craniopharyngiome :


Rares cas dans la littérature mais prometteur
Amélioration comportement alimentaire
Conclusion


« Savoir dire non » : symposium chirurgie
bariatrique AFERO-SOFFCO 2008
Dépistage CI = réussite chirurgie =
importance bilan pré opératoire

CI Définitive ou temporaire le plus souvent

Multidisciplinaire et évaluation personnalisée
Merci de votre attention
Bibliographie
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Recommandations bonnes pratiques cliniques HAS 2009 Obésité : prise en charge chirurgicale de l’adulte
Recommandations bonnes pratiques cliniques HAS 2011 Surpoids et Obésité de l’enfant et adolescent
Joshua I., Psychometric Evaluation of the Eating Disorder Examination-Questionnaire for Bariatric Surgery Candidates, Obesity
2008;16(4):763-769
Kalarchian MA., Assessment of eating disorders in bariatric surgery candidates: self-report questionnaire versus interview. Int J
Eat Disord. 2000; 28:465–469.
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Candidates, Obes Surg. 2013 May ; 23(5): 657–662
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Results of Structured Clinical Interviews, Obes Surg 2012 march ; 22 (3) : 389-397
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Mar 23
Révision recommandations françaises sur la PEC de l’infection pour HP
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Comprehensive Psychiatry 55 (2014) 248–259
Magdalena PleckaO¨ stlund, Increased Admission for Alcohol Dependence After Gastric Bypass Surgery Compared With
Restrictive Bariatric Surgery, JAMA SURG/VOL 148 (NO. 4), APR 2013
Annexe : EDE Q
Annexe : éradication HP