Formulaire DJEL - CLD Deux

DEMANDE DE PRÊTS
Démarrage
d’entreprise :
Montant du prêt demandé : $
Homme
Développement
d’entreprise :
Coût du projet :$
Date de la demande
Femme
Nom de famille
Prénom
Initiale (2e prénom)
Numéro d’assurance
sociale
Date de naissance
(jour/mois/année)
Adresse
Ville
Province
Depuis combien de temps demeurez-vous
à cette adresse
Code postal
Adresse précédente (si vous habitez depuis
moins de deux ans à l’adresse actuelle)
Courriel
Téléph.
Site Web
Privé
Nouvelle entreprise
Prof.
Prénom du conjoint
Télécop.
Nom du conjoint
Parent le 1. Nom complet
plus proche
Téléph.
Adresse
2. Nom complet
Téléph.
Adresse
Quel niveau de scolarité avez-vous atteint?
École secondaire
École secondaire (diplômé)
Études post-secondaires
Études post-secondaires (diplômé)
er
Université
Études de 1 cycle
e
e
Études universitaires supérieures (2 ou 3 cycle)
En quelle discipline/majeure?
Nom légal complet («l’Entreprise»)
Date de constitution
Nombre d’emplois créés
Type de propriété :
Propriétaire unique
Partenariat
Société juridiquement constituée
Coopérative
Nom(s) du(des)
partenaire(s) :
Nom du mentor :
(S’il y a lieu)
Téléph.
Vous êtes-vous déclaré en faillite au cours des cinq dernières années ?
?
Avez-vous déjà été impliqué dans une réclamation ou une poursuite ?
Secteur d’activités :
Courriel
Non
Non
Oui – Quand
Oui – Veuillez expliquer :
Références
Remarque : Références acceptables – un chef religieux, un ancien enseignant ou directeur d’école, un ancien employeur, ou le
personnel universitaire. Ne pas inclure de références provenant d’un(e) ami (e) ou d’un membre de la famille. La SADC/CLD
communiquera avec les personnes citées en référence.
1.
Nom complet
Rapport
Adresse
Téléphone
2.
Nom complet
Rapport
Adresse
Téléphone
3.
Nom complet
Rapport
Adresse
Téléphone
Est-ce que le candidat possède des actifs pour moins de 25 000$?
Oui
Non – Veuillez fournir un bilan personnel
Budget personnel
Par mois
Prélèvements / Salaire prévu(s)
Par année
$
$
(ex : revenu d’un conjoint et/ou d’un associé)
$
$
TOTAL du revenu prévu du ménage
$
$
Loyer / Hypothèque
$
$
Impôts fonciers
$
$
Nourriture
$
$
Services publics
$
$
Service de garderie
$
$
Divers (par ex. : pension alimentaire ou soins de
santé connexes)
$
$
Revenu supplémentaire du ménage
Remboursement prêt étudiant
Remboursement de la marge de crédit
Remboursement carte de crédit #1
Remboursement carte de crédit #2
Remboursement carte de crédit #3
Remboursement de dettes autres
$
$
Prévision du paiement du prêt de la FCJE
$
$
Prévision du remboursement pour financement
additionnel
$
$
$
$
TOTAL des dépenses prévues du ménage
Revenu disponible (revenu moins les dépenses)
$
Je certifie que toutes les informations contenues dans la présente demande sont vraies, complètes et correctes. Par la présente
demande j’autorise la Caisse Desjardins Mandataire et/ou le CLD/SADC à qui s’adresse la demande, à transmettre – ou à
recevoir – de temps à autre des informations portant sur mon dossier de crédit, sur moi-même et sur mon entreprise, incluant
toute information contenue dans cette demande, à – ou provenant de : (a) toute agence de renseignements ou d’évaluation du
crédit; (b) toute entreprise avec qui je peux ou pourrais effectuer des transactions financières; et (c) tout partenaire en rapport
avec toute transaction que je réalise ou que j’aurais l’intention de réaliser avec le CLD/SADC à qui s’adresse la demande. (d)
Les partenaires locaux ( Caisse mandataire, CLD/SADC, etc.) peuvent vérifier les références en faveur de cette demande de
prêt.
Signature du demandeur de prêt
Nom du demander en lettres moulées
Date
DOCUMENTS JOINTS À LA PRÉSENTE DEMANDE :
Volet démarrage d’entreprise
•
Déposer un plan d’affaires complet et à jour ainsi que les documents usuels
•
Présenter un projet d’entreprise viable
•
Description des activités/produits/services
•
Curriculum vitae et bilan financier personnel
•
Preuve d’âge (permis de conduire, certificat de naissance, assurance maladie)
•
Tout autre document relatif au projet d’affaires
Volet développement d’entreprise
•
Déposer un plan d’affaires complet et à jour en y ajoutant une section sur les projets d’expansion
de l’entreprise ainsi que le dépôt des documents usuels
•
Présenter un projet d’entreprise viable
•
Description des activités/produits/services
•
Curriculum vitae et bilan financier personnel
•
Preuve d’âge (permis de conduire, certificat de naissance, assurance maladie)
•
Tout autre document relatif au projet d’affaires