remboursement d`un etudiant boursier

REMBOURSEMENT D’UN ETUDIANT BOURSIER
(Uniquement pour l'année universitaire en cours)
A noter : A compter du 1er décembre, la demande de remboursement de la cotisation de la sécurité sociale
étudiante est à effectuer directement auprès de l'URSSAF . Vous pouvez retirer l'imprimé de remboursement à
l'accueil du service des études et de la scolarité
Les droits de Médecine Préventive restent dus à l'université.
N° UAPV : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
Diplôme préparé : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom de famille : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom d'usage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pièces à joindre à cette demande :
- photocopie de la carte d’étudiant et décompte des sommes réglées
- 3 exemplaires de l’avis conditionnel de notification de bourse ou 3 exemplaires de l’avis définitif,
- un relevé d’identité bancaire original à vos nom et prénom. Si le RIB n'est pas à vos nom et prénom,
vous devez joindre une attestation sur l'honneur autorisant le titulaire du RIB à percevoir le
remboursement de vos frais d'inscription.
Avignon, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature de l'étudiant(e)
Cadre réservé à l'administration
Bon pour le remboursement :
- Droits d'inscription : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SERVICE DES ETUDES ET
DE LA SCOLARITE
Campus centre-ville
Site Ste Marthe
74 rue Louis Pasteur
84029 AVIGNON CEDEX 1
- Cotisation sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Avignon, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ACCUEIL SCOLARITE
TÉL.: +33 (0)4 90 16 26 27 OU 26 35
Fax
TÉL. + 33 (0)4 90 16 25 75
Pour le Président et par délégation, le chef du service des études et de la scolarité
Courriel : http://scola.univ-avignon.fr
Cette demande doit être déposée à l'accueil du service des études et de la scolarité ou envoyée au bureau concerné