Allergologie ( PDF

ALLERGIE RESPIRATOIRE
Catherine NEUKIRCH
Service de Pneumologie et Allergologie
INSERM U700
Hôpital Bichat, Université Paris 7
Enquête allergologique chez
l’asthmatique : oui !
• Cause allergique retrouvée : 70-80 % des asthmatiques
HAS 2006
• Polysensibilisations : 73 % des allergies respiratoires
Migueres 2011
• Mais la pratique de l’enquête allergologique manque chez
60 % environ des adultes avec asthme persistant
Busse JACI 2005
Il est recommandé de faire une enquête allergologique
chez tout asthmatique > 3 ans
Conf. Expert Asthme et Allergie. Rev Mal Respir 2007
Enquête allergologique
• Asthme léger à sévère
• Enquête allergologique, pourquoi ? :
– Eviction des allergènes toujours
– Désensibilisation
parfois
– Traitement anti-IgE
asthme sévère
• Si allergie retrouvée : prise en charge globale de
l’allergie respiratoire « United Airway disease »
Marche allergique
Rhinite chez l’adulte et apparition de l’asthme
• Association forte entre rhinite et incidence cumulée de l’asthme
• Etude longitudinale ECRHS sur 10 ans n= 7622 n=140 asthme
• Risque incidence de l’asthme : 3,26 (2,01-5,30) RA n= 1112
2,36 (1,51-3,67) RNA n=1629
Shaaban. Lancet 2008
Prévalence sensibilisation ECRHS I
• Adultes 20-44 ans
• n=15 000
• 35 centres 15 pays
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Acariens
Graminés
Chat
Bouleau
Alternaria …
Bousquet. Allergy 2007
Exacerbations d’asthme et exposition
aux pollens de graminés chez les enfants
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Saison graminés
Australie Nov 2003
n = 2559, < 15 ans
Recours aux urgences
J0 et J+1
Indépendant tempêtes
Risque dès 20 grains/m3
Relation dose-réponse
Erbas. Clin Exp All 2012
Sensibilisation aux moisissures et asthme
• Etude ECRHS : sensibilisation aux moisissures atmosphériques
(Alternaria, Cladosporium) : FdR d’asthme sévère
OR 2,34 (CI 1,56-3,52)
N = 1132 Adultes 20-44 ans
• Sensibilisation à Alternaria
– 9 % asthme léger (n=564)
– 14 % asthme modéré (n=333)
– 17 % asthme sévère (n =235)
Zureik BMJ 2002
Enquête allergologique
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Interrogatoire
Tests cutanés
Biologie / IgE spécifiques
Tests de provocation
• Pour traitement adapté selon l’allergie
Interrogatoire évoquant l’allergie
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Association de la rhinite/conjonctivite à l’asthme
Symptômes rythmés par l’exposition aux allergènes
Début classique dans l’enfance
Terrain atopique personnel / familial
F. aggravants/Triggers : RGO /Aspirine /Sinusite/ stress
Allergie alimentaire associée / Sd oral de Lessof
• Préciser l’environnement
– Domestique
– Professionnel
– Loisirs
Interrogatoire
• Toujours d’actualité ! Policier
• Recommandé d’interroger le patient sur son
environnement : domestique, prof, de loisirs
Exposition croissante aux allergènes
–
–
–
–
Changements climatiques /saisons polliniques (bouleau)
Plantes vertes (Ficus, Yucca, palmier) Mahillon Allergy 2006
Conditions logement / aération, climatisation, expos poussière
Exposition animaux familiers /infestations : souris /rats/ blattes
Exposition à des nouveaux allergènes
– Activités de loisirs (pêche, équitation…) voyages (acariens
tropicaux…)
– NAC (gerbilles, chinchilla, lapins, poissons, iguanes…)
– Mode écologique (oreillers en sarrasin), Coccinelles (Harmonia
aryxidis) Nakazawa. JACI 2007,Goetz. 2009
TC : 1ère étape après l’interrogatoire
• Prick-tests cutanés aux pneumallergènes
– cariens, pollens, phanères animales, blatte, latex… (10-15 par séance)
– moisissures : alternaria, aspergillus, cladosporium, botrytis, stemphylium
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Avec témoin positif / témoin négatif
Lecture à 20 minutes (érythème/ papule/ prurit)
Surveillance médicale +++ 0,03 % de réactions systémiques
Sensibilité 80 % spécificité 70-80 %
• Arrêt des anti-H1 (5 jours), psychotropes (2 jours)
• Pas d’arrêt des corticoides (per os ou injectables)
• Positivité = sensibilisation IgE-médiée
« Confronter à l’interrogatoire pour le diagnostic d’allergie »
Tests cutanés lecture immédiate
IgE monospécifiques
• Ne pas demander en 1ère intention, en pratique,
si la clinique est confirmée par les TC
– Sensibilité et spécificité entre 85 et 95 %
– Correlation entre IgE et prick-tests = 90 - 95 %
– Attention si IgE totales > 2000 UI/ml (DA, parasitose,…)
• Demander le dosage (maximum 5 IgE remboursés) :
- si discordance entre clinique et TC
- allergène particulier (moisissures / professionnel)
- si TC non interprétables :
- prise de certains traitements (anti-H1)
- eczéma / dermographisme
- avant une désensibilisation
- Intérêt : non dangereux
IgE monospécifiques
•
IgE spécifiques : extraits globaux
•
Source allergénique hétérogène, différents composants
Les extraits naturels complets permettent de mesurer les
IgE de tous les composants de la source et détectent une
sensibilisation avec efficacité et une grande sensibilité
•
•
IgE spécifiques de composants allergéniques :
allergènes natifs et allergènes recombinants
•
Détection des IgE de façon plus ciblée pour le diagnostic
Recombinant : proteine allergisante mieux caractérisée,
standardisable, obtenue à partir de E coli, virus = Production à
grande échelle par génie génétique
Tests biologiques
De la source allergénique aux composants
Composants allergéniques
• Nouvelles applications cliniques :
- étude des réactivités croisées versus co-sensibilisation
- évaluer le risque de sévérité, selon les positivités IgE
- pour une meilleure prise en charge :
Guide l’immunothérapie
Conseils d’éviction des allergènes adaptés
Conseils diététiques,
Indication des tests de provocation
Trousse d’urgence
Composants allergéniques
• Acariens
• nDerp1, rDerp2 : spécifiques d’espèce. Allergènes majeurs
Si sensibilisation : bons patients candidats pour ITS
• rDerp10 : tropomyosine : croisé invertébrés (crevette, blatte..)
• Aspergillus
• Asthmes sensibilisés Aspergillus rAsp f1, rAsp f3
• En faveur ABPA: rAsp f4, rAsp f6, si IgE Totales > 1000 UI/L.
Spécificité 100%, sensibilité 64 %
Crameri. International Immunology 1998, GERMOP 2002
Casaulta Pediatric Allergy Immunol 2005
Controversé… Oliveira Respir Med 2007
Composants allergéniques
• Pollen de bouleau
• Composant spécifique rBetv1 (pr PR10) allergène majeur : ITS
Réactivité croisée, Sensible à la chaleur et à la digestion
• Réactivité croisée rBet v2 : profiline, allergène mineur
• Animaux
– Composants spécifiques chat : rFel d 1, rFel d 4
– Sérumalbumines : chez tous les mammifères,
forte homologie inter-espèces : nFel d 2, nCan f 3
Biopuce ISAC
• Technique micro-array. Biopuce à proteines
• Lames contenant 4 séries de spots. 0,5 ml sérum
• Révélation AC anti-IgE fluorescent Unités ISU (Isac
Standardised Unit)
• Mesures IgE spécifiques de 112 composants allergéniques,
natifs et recombinants :
Pneumallergènes, trophallergènes, latex, venins
• Indiqué pour profil complet de réactivité IgE des sensibilisations
complexes (= polysensibilisés)
• Distinguer une sensibilisation vraie (composants spécifiques) /
des allergènes croisants / pan-allergènes
Melioli Curr Opin 2012, Sastre Clin Exp All 2010
Allergies alimentaires croisées
en cas d’allergie respiratoire : exemples
• Acariens et invertébrés : crevette, blatte,
escargot… (tropomyosines)
• Pollens de bouleau et végétaux (50-70%)
– proteines PR10 : pomme, pêche, cerises, abricot,
noisette…
• Pollens d’armoise et céleri, carotte, fenouil…
• Latex et avocat, banane, kiwi, châtaigne…
Test multiallergénique dépistage
• Test qualitatif Phadiatop : OUI
Si prick-tests ne sont pas possibles 1ère intention
Mélange multiallergénique 10-15 pneumallergènes
(sauf blatte / latex / moisissures / cyprès ?)
Spécificité 80-90 %
Sensibilité > 90 %
VPP et VPN : 90-95%.
Halvorsen 2009
Si positif : poursuivre l’enquête allergologique
• Test quantitatif par allergène : NON
(CLA) : problèmes de reproductibilité
IgE totales : NON
• Mauvais test de dépistage de l’allergie chez
asthmatique (SPLF 2007)
• Spécificité et sensibilité 60-70 %
• NON recommandé en pratique SAUF :
– avant traitement anti-IgE
– suspicion ABPA
Recherche d’une éosinophilie
• Existe dans l’asthme allergique et non
allergique = non spécifique
Test de provocation spécifique
• Exceptionnel actuellement !
• Nasal, bronchique, conjonctival
• En milieu hospitalier
– Allergènes particuliers
– Protocoles de recherche
– Pathologie professionnelle
Pourquoi le bilan allergologique ?
• Profil de sensibilisation asthmatiques
A confronter avec la clinique
• 1- Mesures d’éviction des allergènes
• Eviction des acariens
– Lutte contre humidité / aération / housses
– Ménage régulier, lavage literie >60°C
• Eviction du chat (difficile…) / Eviction moisissures, blattes…
• Conseillère en environnement
• 2 - Indication ITS : asthme léger contrôlé
• 3 - Indication anti-IgE : asthme sévère
Immunothérapie : ITS
• Indication désensibilisation :
– rhino-conjonctivite sévère mal contrôlée
– Attention ! asthme bien contrôlé (VEMS > 70-80%)
- mono allergie : acariens / pollens / (chat)
• Respect des contre-indications
– Cardiopathie sévère, traitements béta-bloquants,
– Maladies auto-immunes, asthme non contrôlé
– mauvaise compliance, psychopathie
• Surveillance des effets secondaires
Immunothérapie : traitement étiologique
• Traitement curatif : efficacité à court terme
• Réduction score symptômes, score médicamenteux,
HRB spécifique et non spécifique, seuil de réactivité
cutanée, médiateurs inflammatoires bronch et nasaux
• Diminution exacerbations dans asthme partiel contrôlé ?
• Traitement préventif : efficacité à long terme
• Prévention de apparition de nouvelles sensibilisations
chez l’enfant asthmatique
DesRoches JACI 1997
• Prévention de l’apparition de l’asthme chez les enfants
avec rhinite aux pollens
Jacobsen Allergy 2007
: Protocole GAP : enfants rhinite pollens : résultats 2016
Méta-analyse ITS sous cutanée dans l’asthme
• Abramson Cochrane Database 2010
88 études randomisées et contrôlées
• N=3792 asthmatiques.
42 acariens, 27 pollens, 10 chats,
2 cladosporium, 2 latex, 6 allergènes multiples
• Diminution des symptômes asthme et du traitement
• Amélioration de HRB spécifique, et non spécifique
• Pas d’influence sur le VEMS
• Efficacité pour les ACARIENS et POLLENS
• Non concluant pour les phanères animales et les
mélanges d’allergènes
• Mais hétérogénéité des études +++
Méta-analyse désensibilisation sublinguale aux acariens dans l’asthme
• Effets sur les recours aux traitements
Compalati Allergy 2009
Méta-analyse désensibilisation sublinguale aux acariens dans l’asthme
• Effets sur les symptômes Compalati Allergy 2009
European Phase 2: MT-02
MT-02 : MITIZAX sur l’asthme allergique
Asthme avec corticoides inhalés < 800 µg budesonide. N=604
Sous groupe de patients partiellement contrôlés
•
•
Dose 6 DU
Asthme partiellement contrôlé
100
•
•
CSI > 400 µg/J
ACQ : 1-1.5
Changement vs baseline de la dose
nécessaire de CSI journalière pour obtenir le
contrôle1
(μg; moy ±95% CI)
0
-100
-81 µg
-200
50 % baisse CSI
sous MITIZAX
-300
-325 µg
-400
-500
Population entière
Virchow et al. EAACI-WAO 2013: Abstract 1304
Sous groupe
partiellement contrôlé
31
Etude MITRA (MT-04) : comprimé acarien dans
l’asthme partiellement contrôlé
Chez l’adulte : 400-1200 µg budesonide (GINA 2-4)
ACQ 1 à 1,5
VEMS > 70 %
Critère principal : délai d’apparition 1 ère exacerbation
Aout
2011
Période 1 :
Screening
5-7 S
Fin d’étude
Randomisation
n=800
12 DU (n=266)
6 DU (n=266)
Placebo (n=266)
Période 2 :
Maintenance
8-12 M
Oct
2012
Période 3 :
Réduction des CSI
Avr
2013
6M
50%
réduction
CSI
100%
réduction
CSI
(Probabilité de ne pas avoir une exacerbation)
MITRA (MT-04) : Résultat critère principal : oui !
Période 1 –
screening
5-7 sem
Période 2 –
Maintenance
7-12 mois
Randomisation
3
3
p<0.05
Placebo
6DU
12DU
Période 3
CSI 50% réduction
(days)
CSI 100% réduction
Fin de l’étude
Etude PAT : désensibilisation réduit le risque
d’apparition d’asthme
10 ans de suivi (N =117)
100
90
Pas d’asthme
Asthme
Odds ratio 2.5
80
70
% patients
60
N=48
50
40
N=29
30
N=24
20
10
N=16
0
ITS
Controls
Jacobsen. Allergy 2007
Protocole GAP GRAZAX : comprimé graminés
Rhinite pollens. Prévention de apparition asthme ?
n= 812 Enfants de 7-12 ans. 63% garçons
Fin de l’étude
Fin du traitement
Randomisation
GRAZAX
Placebo
2010
Screening
2011
2012
2013
Périodes de traitement
(3 ans)
Résultats : 2016
2014
2015
suivi
(2 ans)
Durham. JACI 2012
Mécanismes immunologiques ITS
Burks JACI 2013
Mécanismes immunologiques ITS
Burks JACI 2013
Conclusion
• Modification du mode de vie : exposition allergènes +++
• Développement considérable des techniques in vitro, mais
limites : coût, et interprétation.
• Confronter les résultats avec l’histoire clinique qui
détermine le diagnostic final allergologique Hamilton 2010
• Il faut traiter la rhinite allergique, chez l’asthmatique
• Traitement corticoides locaux, anti-H1, Anti-LT
• Discuter l’indication de la désensibilisation
– Meilleures études d’efficacité, prévention de l’asthme
– Nouvelle galénique ITS comprimé:bien tolérée, efficace
La désensibilisation, c’est maintenant… !