Bulletin d`engagement TRIAL - Ligue motocycliste de Lorraine

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DEMANDE D'ENGAGEMENT CHAMPIONNAT DE LORRAINE ET GRAND-EST DE TRIAL 2016
METTRE UNE X
DATE
LIEU DE COURSE
DIMANCHE
ANDLAU 67
13 MARS 2016
(Circuit fermé)
DIMANCHE
NANCY 54 (à côté du ZENITH)
27 MARS 2016
(Circuit fermé)
MOTO-CLUB ORGANISATEUR
MC ANDLAU
Mr Thierry FRANTZ 2, rue des cerisiers 67140 ANDLAU
mail :
mail2 :
BARBEY SEROUX 88
10 AVRIL 2016
(Circuit fermé)
BASSE SUR LE RUPT 88
24 AVRIL 2016
(Circuit fermé)
DIMANCHE
NIEDERMORSCHWIHR 68
29-mai-16
(Circuit fermé)
26 JUIN 2016
(Circuit fermé)
DIMANCHE
SOULTZMATT 68
4 SEPT. 2016
(Circuit fermé)
DIMANCHE
LA BRESSE 88
11 SEPT. 2016
BASSE DES FEIGNES
(Circuit fermé)
VERTUS 51
16 OCT. 2016
(Circuit fermé)
88250 LA BRESSE
Tél
06 70 55 94 20
[email protected]
Tél
06 25 26 37 56
6, Grande rue
68380 BREITENBACH
[email protected]
Tél
06 11 60 22 68
MC GRANGES
Mr GARZIA Umberto 4 ter, Le Pinchestée 88640 GRANGES SUR VOLOGNE
[email protected]
Tél
03 29 57 55 50
MC ZONE 68
Mme GEMSA Claudine 6, rue de Guebwiller 68500 BERGHOLTZ
[email protected]
Tél
06 72 78 77 58
MC LA BRESSAUDE
Mr CLAUDEL Grégory 2, rue du souvenir 88250 LA BRESSE
mail :
[email protected]
Tél
MC TRAIL 70
Mr BESANCON Philippe
mail :
DIMANCHE
22D, route du droit
[email protected]
Mr SCHICKEL Jean Marc
(Circuit fermé)
02 OCT. 2016
06 18 44 99 64
MC MUNSTER
mail :
LUXEUIL 70
06 95 10 22 63
Tél2
Mr GRANDEMANGE Mickael 124, rue de la May 88200 ST ETIENNE LES REMIREMONTS
mail :
DIMANCHE
Tél
A-M-V-H-V
mail :
GRANGES SUR VOLOGNE 88
[email protected]
[email protected]
Mr POIROT Joèl
mail :
DIMANCHE
06 71 72 79 36
A-M-V-H-V
mail :
DIMANCHE
Tél
Mr HERMEL Philippe 20, Boulevard des Essarts 54600 VILLERS LES NANCY
mail :
DIMANCHE
[email protected]
STANISLAS MOTO-CLUB NANCY-MAXEVILLE
RN 19 Parc d'Activités, 70000 VESOUL
[email protected]
Tél
03 84 75 83 34
Tél
06 30 10 18 34
MC EPERNAY
Mr BRUGNON Gilbert 6, Allée de la Forêt 51200 EPERNAY
mail :
[email protected]
CATEGORIES (mettre une x)
EPREUVES COMPTANT POUR LE CHAMPIONNAT DE LORRAINE DES - DE 18 ANS 125cc MAXI EN CIRCUIT FERME
Hors Chpt
SENIOR 4+
SENIOR 3
SENIOR 3+
SENIOR 4
SENIOR 2
SENIOR 1
EXPERT
Ancienne
PILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Sexe (H/F)
Né(e) le
Téléphone
Email
Club
Ligue
N° Licence
N° CASM
Age
Facultatif pour les
licences à la journée
DROITS D'ENGAGEMENTS à l'ordre du "club organisateur" Envoi du règlement par chèque ou espèces
Possibilité d'envoyer
l'engagement par mail.
Règlement obligatoire
avant le jour de la
course, majoration dans
le cas contraire
Licencié FFM FIM UEM adulte
=
27 €
Licencié FFM moins de 14 ans
=
15 €
Licences à la journée LJC avec certificat médical téléchargeable sur le site : www.ffmoto.orgCertificat médical
Licence FFM journée adulte 60€ + engagement 27€
=
87 € de moins d'un an
obligatoire
Licence FFM journée moins de 14 ans 60€ + engagement 15€=
75 €
Engagement incomplet majoration
=
5€
Engagement le jour de l'épreuve majoration
=
10 €
TOTAL espèces
TOTAL chèque
MOTO
Marque
Cylindrée
Compagnie d'assurance
Année moto ancienne (refroidissement par air)
Modèle + année
N° Carte Verte
Numéro chèque
Immatriculation
Ce bulletin d'engagement, pour les pilotes mineurs, doit être signé par les parents
Je sousigné(e),
demande à m'engager dans l'épreuve ci-dessus
Je reconnais avoir pris connaissance du réglement particulier, technique et environnemental et m'engage à le respecter. Je
m'engage à me conformer aux directives des officiels et organisateurs ainsi qu'aux prescriptions du code sportif de la FFM.
Il est précisé au pilote qu'il est responsable de sa moto. En aucun cas, le club organisateur ne sera responsable d'acte(s) survenu(s)
sur sa moto (vol, casse, etc.)
Je certifie exacts les renseignements ci-dessus.
Fait à
Le
Signature
Je donne tout pouvoir à une personne présente sur l'épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon
Fait à
Le
Signature
ORGANISATION
DATE Réception
Chèque
Espèces
OBSERVATIONS
N° COURSE