POCKET-BIKE / Educatif Mini Motos BULLETIN d`ENGAGEMENT
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RHONE-ALPES-AUVERGNE POCKET-BIKE / Educatif Mini Motos BULLETIN d’ENGAGEMENT R ENGAGEMENT à l’EPREUVE du : (Pocket = 45 € par machine Catégorie : POCKET LIQUIDE 40cc Marque : à: Educatif = 10 €) 50cc / POCKET AIR Modèle : EDUCATIF ( rayer les mentions inutiles) Cylindrée : Pilote NOM : Adresse : Code Postal : Téléphone : Né le : Club représenté : N° de Permis de conduire ou CASM : Prénom : VILLE : E.mail : Licence FFM 2007 :(genre & numéro) Ligue : délivré le : Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné : Autorise mon fils / ma fille à participer aux épreuves en Rhöne Aples - Auvergne et dégage les organisateurs de toute responsabilité. Le : Signature : 1 Je déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve, & m’engage à le respecter ainsi que la réglementation générale FFM. Le : Signature du pilote : Bulletin à retourner au club organisateur , accompagné des droits d’engagement & d’une enveloppe timbrée pour la réponse : AUVERGNE MOTO SPORT 3 rue Nicolas Joseph Cugnot Z. I. du Brezet 63100 CLERMONT-FERRAND Règlements, Plans d’accès, plan des circuits résultats sur : www.lm-ra.com rubrique 50cc cliquez sur le nom des épreuves
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