Association Taekwondo Club Niortais 1 photo d`identité FICHE D

1 photo
d’identité
Association Taekwondo Club Niortais
Téléphones 06 71 02 48 71 06 74 41 98 77
Site Internet :http://tkdclubniortais.free.fr
E-mail : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION ADHÉRENT 2009 2010
Adulte : 
Étudiant : 
Collégien, lycéen : 
Enfant : 
Nom :
__________________________
Prénom ___________________________________
Adresse
_____________________________________________________________________ ____
Code Postal :
______________ Ville : ______________________________________________ ________
Date de naissance :
____ / ____ / _______ Lieu de naissance : _________________________________
Téléphone 1 :
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ e-mail : ________________________ ___________
Téléphone 2
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ e-mail : __________________________ _________
Profession :
__________________________
Grade : ____________________ ________
Si ancien licencié, numéro de licence FFTDA : _______________
Pratique Taekwondo
Taekwongym
N° Passeport __________________
Hapkido
Taekwongym+ Hapkido
Situation Médicale : (Ex : Asthme , Allergie , Séquelles d’accidents etc )
______________________________________________________________________________________
Permission d’utilisation des photos et séquences vidéo
Nous comprenons que les photos , films et séquences vidéo (les images) des pratiquants duTaeKwonDo Club Niortais
sont utilisés par le Club de manières occasionnelles afin de publier sur l'internet ou de promouvoir le club .En signant
cet accord ,nous donnons à Taekwondo Club Niortais le droit de publier et/ou reproduire des extraits d'interview ou des
images , enregistrement audio ou tout autre typed'image (immobile ou en mouvement ) du pratiquant et d'utiliser son
nom à des fins légitimes ou légales .Nous comprenons que si nous ne souhaitons pas que l'image du pratiquant soit
utilisée ,nous devons inscrire nos initiales dans la case ci-dessous .
En laissant cette case vierge , nous comprenons que nous avons consenti à une telle utilisation .
Veuillez inscrire vos initiales dans la case si vous NE DONNEZ PAS
la permission à TAEKWONDO CLUB NIORTAIS d'utiliser des photos , images
enregistrement audio de votre enfant ou de vous-même .
Autorisation Médicale d'urgence
En cas d'urgence , et si les circontances le permettent , Taekwondo Club Niortais (TCN) communiquera avec nous pour
nous demander notre accord pour une intervention chirurgicale ou tout autre traitement . Cependant , si TCN de son
propre chef et vu les circontances , juge qu'il n'y a pas le temps d'établir cette communication , il est d'avance acquis
que nous autorisons Taekwondo Club Niortais à consentir au traitement médical , y compris examens radiologiques ,
anesthésie , transfusion sanguine , chirurgie et hospitalisation sous les ordres d'un médecin ou chirurgien .
Signature
_________________ ___
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS saison 2009-2010
Nom, prénom des parents ou tuteurs : _____________________________________________
J’autorise mon enfant : ________________________________ à participer aux entraînements et compétition
de Taekwondo pour la saison sportive 2009 – 2010
Signature des parents ou tuteurs : ______________
_____
Nom du pratiquant : ___________________
Pratique : taekwondo :
Prénom : ______________________
□ Taekwongym : □
Hapkido :
□ Taekwongym+Hapkido : □
Pièces à joindre
1 Certificat médical d'autorisation à la pratique du Taekwondo
Ne pas oublier : Le certificat médical d’aptitude au TAEKWONDO valable à partir du 1 septembre 2009 Pour ceux qui possèdent un
passeport sportif de la FFTDA ,faire tamponner par le médecin page 7 ou 8
1 Photo en plus de celle de la fiche d'inscription pour les nouveaux qui
servira à leur passeport ultérieurement .
le règlement soit 1 chèque ou 3 chèques encaissables à votre choix
( Ecrire au dos la date d'encaissement et le nom du pratiquant ) .
Les chèques sont libellés à l'ordre
Taekwondo Club Niortais
TAEKWONDO
Cotisation
Annuelle
Licence Fédérale
Total Annuel
1er Trim
2ème Trim
3ème Trim
Enfant - 6 ans
78 €
32 €
110 €
37 €
37 €
36 €
Tous Publics + 6 ans
103 €
32 €
135 €
45 €
45 €
45 €
Ceinture Noire
63 €
32 €
95€
32 €
32 €
31€
Situation précaire
55 €
32 €
87€
29 €
29 €
29 €
Hapkido Taekwongym
Cotisation
Annuelle
Licence Fédérale
Total Annuel
1er Trim
2ème Trim
3ème Trim
Situation précaire
55 €
32 €
87€
29 €
29 €
29 €
Hapkido
49 €
32 €
81 €
27 €
27 €
27 €
Taekwongym
49 €
32 €
81 €
27 €
27 €
27 €
Hapkido+
Taekwongym
80 €
32 €
112 €
38 €
38 €
36 €
Taekwondo+
Hapkido+
Taekwongym
103 €
32€
135 €
45 €
45 €
45 €
Note : Passport Fédéral : 20 euros (Ce passeport est imposé par la Fédération et est obligatoire pour participer à toute
compétition , il est valable pour 8 saisons et reste votre propriété même si vous changez de club , déménagement ou autre .
Mode de règlement :
Licence
= _________ €
Cotisation
= _________ €
Passeport
= _________ €
Déduction
= __________€ (*)
_____________
Total
= _________ €
* Pour les membres de la même famille : déduire 15 euros pour Teakwondo et 10 euros pour Hapkido ou Taekwongym
Règlement par chèque (Merci d’indiquer le nom du pratiquant)
1chèque de ……..... + (Ticket/Coupon/Chèques loisirs)
de ……. = …........
2 chèques …………+…………+ (Ticket/Coupon/Chèques loisirs)
de …… =………..
3 chèques …………+…………+………..+ (Ticket/Coupon/Chèques loisirs) de …… =…………
Documents a renvoyer avant la reprise des cours à :
M. QUACH-HONG Hai
7 RUE Raoul Follereau
79000 Niort
Tél : 06.74.41.98.77