Taekwondo club niortais

TAEKWONDO CLUB NIORTAIS
Site internet : http//tkdclubniortais.free.fr
E-mail :[email protected]
Philippe Chollet, président : 06 71 02 48 71
Souad Simon, trésorière : 06 25 10 24 06
Photo d’identité
du licencié
FICHE D’INSCRIPTION ADHERENT 2016/2017
(Reprise des cours le lundi 12 septembre, fiche à rendre complète au plus tard le 30 septembre)
(A remplir en majuscules svp merci)
ATTENTION CETTE ANNEE LA LICENCE EST A DEMANDER DIRECTEMENT SUR LE SITE DE LA FFTDA
(WWW.FFTDA.FR IDENTIFIANT : 790896 MOT DE PASSE 623790896) ET A REGLER DIRECTEMENT AU CLUB

ADHERENT :
+ DE 18 ANS
SEXE :
- DE 18 ANS
NOM:
PRENOM
:
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE 1 :
TELEPHONE 2 :
PROFESSION :
NUMERO DE LICENCE
FFTDA :
LIEU DE NAISSANCE :
VILLE :
E-MAIL :
E-MAIL :
GRADE :
NUMERO DE
PASSEPORT :
SITUATION MEDICALE (asthme, allergies, diabète, séquelles d’accident, etc.) :

Autorisation médicale d’urgence :
En cas d’urgence, et si les circonstances le permettent, le Taekwondo Club Niortais communiquera avec nous,
pour nous demander notre accord pour une intervention chirurgicale ou tout autre acte médical. Cependant, si
le Taekwondo Club Niortais juge qu’il n’a pas le temps d’établir cette communication, il est d’avance acquis que
nous autorisons le Taekwondo Club Niortais à consentir au traitement médical, y compris les examens
radiologiques, anesthésie, transfusion sanguine, chirurgie, hospitalisation sous les ordres d’un médecin ou
chirurgien.

Permission d’utilisation des photos ou séquences vidéo dans le but de
promouvoir le club :
J’autorise :
OUI :
NON :

Autorisation parentale pour les mineurs :
J’autorise mon enfant à participer aux entrainements et compétitions du Taekwondo club niortais pour la
saison sportive.
Nom représentant légal 1 :
Nom représentant légal 2 :
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
Signature :

Signature :
Pratiquera principalement l’activité suivante : (mettre une seule croix)
TAEKWONDO :
HAPKIDO :
HAPKI COMBAT :
BODY TAEKWONDO :
SELF DEFENSE
FEMININE :
Rappel : Les instructeurs sont responsables des adhérents, mineurs, adultes, UNIQUEMENT pendant le cours.
(Les cours des différentes disciplines sont ouverts à tous les licenciés du club sans majoration)
Merci de préciser votre créneau principal afin de récupérer votre licence et/ou passeport (discipline- jour-horaire de la
semaine) :___________________________________________________________________________________

Modalités de règlement :
TARIFS
Tarif unique toutes
pratiques confondues
TOTAL ANNUEL
licence : 35
inscription : 115
Pour les pratiquants
Hapkido ajouter :
Adhésion GHF : 16
NOTE : Pour tous nouveaux pratiquants ; ajouter le passeport fédéral : 20 euros (imposé par la FFTDA, valable
huit saisons, reste votre propriété).

Pièces à joindre :
1. un certificat médical d’autorisation à la pratique des disciplines pratiquées sur papier libre uniquement pour
les nouveaux adhérents en attente du passeport fédéral.
ATTENTION A FAIRE TAMPONNER LE PASSEPORT SPORTIF PAR LE MEDECIN POUR LES DETENTEURS DU
PASSEPORT FEDERAL.
2. une photo en plus de celle de la fiche d’inscription pour tout nouveau.
3. Le règlement libellé à l’ordre du TAEKWONDO CLUB NIORTAIS ; soit un chèque ou trois chèques.

Modèle de règlement :
Dans le cas d’inscription de plusieurs membres du même foyer familial ainsi que pour les pratiquants ANIOS de
la saison précédente, une réduction de 15 euros par personne vous est octroyée.
Total annuel =
+ Passeport (20€)
Eventuellement
selon votre cas
ajouter :
+ adhésion GHF Hapkido
uniquement (16€)
- Réduction famille / ex
ANIOS (15€)
TOTAL
150€
+………………………
+………………………
-……………………….
=………………………

Règlement : écrire au dos du chèque les noms et prénoms des pratiquants
En 1 chèque de : …………….
Ou en 3 fois :*
-1 er chèque de 60€
- 2ème chèque de :………….
= (montant total -60)/2
+ ….. coupons/chèques loisirs
de : ………….
MONTANT TOTAL= ………….
+ ….. coupons/chèques loisirs
de : …………
MONTANT TOTAL= …………
-3ème chèque de :……………
= (montant total- 60)/2
er
*Pour les règlements en 3 fois, le 1 chèque est encaissé à réception, le deuxième chèque le 10 Novembre
2016 et le troisième chèque le 10 Février 2017
FACTURE : NOUS CONTACTER PAR MAIL A L’ADRESSE CI- DESSOUS.

Dossier à renvoyer COMPLET UNIQUEMENT à :
Madame Souad SIMON
7 rue Georges Brassens
79000 NIORT
E-mail : [email protected]
Téléphone : 06 25 10 24 06
HAPKIDO UNIQUEMENT