autorisation de debit de carte BILINGUE ok estelle

AUTORISATION DE DEBIT D’UNE CARTE DE CREDIT
AUTHORIZATION OF CHARGING A CREDIT CARD
DATE :
Je soussigné…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
I, undersigned
De la Société.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….,
From the company
Ou agissant au nom de……………………………………………………………………………………………………………………………....………,
Or acting on behalf of
Téléphone / Phone: …………………………………..…………………. Télécopieur / Fax: ………………………….…………………………...
AUTORISE LA SOCIETE / ALLOWS THE COMPANY
HELI AIR MONACO
Héliport de Monaco
Avenue des ligures
MC98000 MONACO
à débiter la carte de crédit suivante / to charge the following credit card :
AMERICAN EXPRESS VISA
AUTRE / OTHER N° CARTE / CARD NUMBER : …………………………………………………………………………………..
VALIDITE / EXPIRY DATE :……………………………………………………………………………………..
CRYPTOGRAMME / SECURITY CODE :………………………………………………………………………
NOM DU TITULAIRE / HOLDER’S NAME : …………………………………………………………………
Pour un montant de ………………………………………….€
Amount
Concernant le(s) passager(s) :
Regarding passenger(s)
BON POUR ACCORD / AGREED AND ACCEPTED
Signature :
Envoyer