formulaire d`autorisation de paiement par carte de credit

FORMULAIRE D’AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CREDIT
PAYMENT FORM BY DEBIT OR CREDIT CARD
J’autorise la société Parc Résidentiel de Loisirs « Les Palafitos » à débiter ma carte
de crédit :
I ‘m agree that Parc Résidentiel de Loisirs « Les Palafitos » company debit my
debit or credit card :
Visa (cocher la carte utilisée)
Eurocard
Mastercard
Pour la somme de/ for the amount of
Numéro de la carte / card number
/____/____/____/____/ /____/____/____/____/ /____/____/____/____/ /____/____/____/____/
Date d’expiration / expires end
/______/______/ /______/______/
Cryptogramme visuel (3 derniers chiffres au dos de votre carte/ 3last numbers at the
back of your card)
/____/____/____/
Titulaire de la carte / Owner of the card : ___________________________________
agissant pour la société / company ________________________________________
Name and signature of the card holder.
DATE:
Nom / Name:
Signature :
Formulaire à remplir, imprimer et à envoyer par fax au +(33) 05-24-84-35-94