Formulaire d`autorisation de paiement par carte de crédit Credit card

Formulaire d'autorisation de paiement par carte de crédit
Credit card payment authorization from
Veuillez remplir et nous envoyer par E-mail le formulaire si vous souhaitez payer par
carte de crédit.
Veuillez inclure votre N° de commande :
Reference from order
WA-
N° de la carte de crédit
Card number
Numéro de validation
Security code
(Cryptogramme)
Date d'expiration
Expiration date
Mois/Month
Année/Year
Nom du détenteur de la carte
Cardholder's name
J'autorise Atelier Maket à facturer ma carte de crédit mentionnée plus haut et ce au montant de
I authoze Atelier Maket to bill my above mentionned credit card account for the amount of
Signature
Nom
Name
Adresse
(Adresse de facturation de la carte de crédit / credit card billing address)
Atelier maket CP 169 ai Schell 19 6653 Verscio Suisse Tel: 00 41 (0) 91 751 82 72 www.casa-della-maket.com - [email protected]