Les lambeaux d`avancement en ilot pulpaire homodactyle des

Chirurgie de la main 30 (2011) 105–109
Article original
Les lambeaux d’avancement en ilot pulpaire homodactyle
des doigts longs. À propos de 32 cas
Advancement fingertip homodigital neurovascular island flaps of long fingers. About 32 cases
M.F. Hamdi
Service d’orthopédie, CHU F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie
Reçu le 25 septembre 2009 ; reçu sous la forme révisée 6 juillet 2010 ; accepté le 23 février 2011
Résumé
But. – Évaluation des résultats de la reconstruction pulpaire des doigts longs utilisant le lambeau d’avancement en îlot pulpaire homodactyle.
Patients et méthodes. – L’étude était rétrospective à propos de 32 lambeaux d’avancement en îlot pulpaire homodactyle au niveau des doigts longs
pratiqués chez 31 patients. La population étudiée était jeune (âge moyen de 28 ans), plus souvent de sexe masculin (77,5 %), et composée de
travailleurs manuels dans 55 % des cas. Les pertes de substance pulpaires étaient traumatiques dans la majorité des cas (87 %). La reconstruction
pulpaire était assurée en urgence, sauf dans trois cas, faisaient suite à des panaris pulpaires initialement excisés.
Résultats. – Quatre critères ont été utilisés pour l’évaluation des résultats de la couverture : esthétiques, sensitifs, fonctionnels et socioprofessionnels. On a obtenu 72 % de bons résultats.
Conclusion. – Le lambeau d’avancement en îlot pulpaire homodactyle est une technique simple et reproductible. Elle constitue une excellente
méthode de reconstruction pulpaire dans les lésions type II et III d’Allen. Cette chirurgie redonne à la pulpe un bon aspect esthétique et une
sensibilité utile, malgré quelques complications parfois inhérentes au traumatisme initial.
# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Doigt ; Pulpe ; Lambeau en îlot ; Perte de substance ; Amputation digitale
Abstract
Aim. – Evaluation of reconstruction results using a homodigital neurovascular island flap so as to recover long fingers loss fingertip.
Patients and methods. – This was a retrospective study of 32 fingertip-flaps of long fingers practiced on 31 patients. They were young people
(mean age: 28 years), often male (77.5%), and manual workers in 55%. The loss fingertip was traumatic in 87%. The fingertip reconstruction has
been urgently assured, except in three initially-treated whitlow cases.
Results. – Four criteria value were used to value the results of coverage: Aesthetic, sensitive, functional, and socio-professional. We obtained good
results in 72%.
Conclusion. – The homodigital neurovascular island flap is a simple and reproducible technique. It’s an excellent method for fingertip
reconstruction in Allen type II and III. Despite of some complications, in touch with the initial trauma, this surgery gives back a useful
sensitivity and a good aesthetic aspect of the fingertip.
# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Finger; Fingertip; Island flap; Tissue loss; Finger amputation
1. Introduction
Les pertes de substance pulpaires sont fréquentes dans notre
pratique quotidienne, elles posent un problème thérapeutique.
Adresse e-mail : [email protected].
En effet, il convient de redonner à la pulpe une bonne trophicité
et une sensibilité utile. Plusieurs techniques de couverture sont
envisageables depuis la cicatrisation dirigée jusqu’au transfert
de pulpe d’orteil.
Nous avons voulu évaluer les résultats de la reconstruction
pulpaire des doigts longs utilisant le lambeau en îlot pulpaire
homodactyle (LIPH). Il s’agit d’un lambeau sensible prélevé à
1297-3203/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2011.02.001
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partir d’une hémipulpe proximale et pédiculé sur l’artère et le
nerf digitaux collatéraux correspondants.
2. Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective de 32 LIPH réalisés chez
31 patients sur une période de six ans (2003–2008). Le but de
cette étude était l’évaluation des résultats cliniques de la
couverture pulpaire.
Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies à
partir des observations médicales.
Les critères d’inclusions de cette étude étaient :
une perte de substance pulpaire exposant la phalange distale
(Type II ou type III d’Allen) ne dépassant pas la pulpe distale
(Fig. 1) ;
un suivi postopératoire supérieur à six mois.
L’indication du LIPH était guidée par l’étendue et le siège de
la perte de substance pulpaire. En effet il s’agissait de pertes de
substance étendues et obliques en sifflet latéral ou palmaire. Les
malades ont été opérés soit sous anesthésie plexique soit sous
anesthésie générale. L’hémostase préventive par garrot
pneumatique à la racine du membre supérieur a été réalisée
de principe, ainsi que l’immobilisation postopératoire par une
attelle en manchette en position intrinsèque plus. Le suivi
postopératoire a été assuré en consultation externe après un
court séjour à l’hôpital.
L’évaluation du résultat clinique au dernier recul a été basée
sur des critères esthétiques sensitifs, fonctionnels, et socioprofessionnels.
Le résultat esthétique tenait compte de la qualité de la
cicatrice opératoire et de l’aspect de l’ongle.
La sensibilité subjective du lambeau a été appréciée par
l’interrogatoire du patient : au niveau thermique par
l’intolérance ou non au froid, et au niveau nociceptif par
l’existence ou non d’une hyperesthésie au contact. L’étude de la
sensibilité tactile a été étudiée par référence à la cotation
internationale du « Nerve Commitee of the British Medical
Research Council » adoptée par les Sociétés de chirurgie de la
[()TD$FIG]main (Tableau 1).
Fig. 1. La classification d’Allen montrant le niveau d’amputation digital.
Tableau 1
Cotation de la sensibilité pulpaire.
S0
S1
S2
S3
S3+
S4
Aucune sensibilité
Sensibilité cutanée profonde à la douleur
Sensibilité cutanée au toucher, dite de « protection »
Sensibilité discriminative de deux points distants de 14 à 19 mm
Sensibilité discriminative de deux points distants de 7 à 13 mm
Sensibilité normale
Le résultat fonctionnel a été jugé sur deux critères :
la mobilité des articulations interphalangiennes, et de la
métacarpophalangienne, en utilisant la classification Total
Active Motion (TAM) (mobilités actives totales) qui
additionne les angles de flexion de l’ensemble des
articulations digitales ;
le degré d’utilisation du doigt opéré (normalement utilisé,
peu utilisé, exclu) constituait également un critère d’évaluation fonctionnelle.
Le retentissement socioprofessionnel correspondait à la
durée d’arrêt du travail, ainsi que la reprise des activités
antérieures.
3. Résultats
La série a comporté souvent des adultes jeunes, d’âge moyen
de 28 ans au moment de la reconstruction pulpaire (4–58 ans),
de sexe masculin dans 77,5 % des cas. Les pertes de substance
pulpaires étaient en rapport avec un accident de travail (52 %),
un accident domestique (35 %), et un panaris pulpaire
initialement excisé (13 %). Le doigt de porte, mécanisme
classique chez les enfants, n’a été constaté que deux fois. Dans
les formes post-traumatiques, la section était le mécanisme le
plus fréquent (48 %), parfois c’était un écrasement de
l’extrémité digitale (33,5 %), rarement une avulsion de la
pulpe distale (18,5 %). L’atteinte touchait la main dominante
dans 74 % des cas.
Dans 25 % des cas l’atteinte osseuse de la phalangette a été
constatée, à type de fracture ou de perte de substance osseuse ne
dépassant pas la houppe (Fig. 2). La lésion pulpaire a été
répartie comme suit : médius 13 fois, index neuf fois, annulaire
sept fois, et auriculaire trois fois.
La couverture a été réalisée dans les 24 premières heures
après le traumatisme, excepté pour les quatre cas de panaris où
la reconstruction a été différée en moyenne de 72 heures après
l’excision. La zone donneuse du lambeau a été laissée en
cicatrisation dirigée. L’ablation des points de suture et de
l’attelle a été réalisée à la fin de la deuxième semaine. Au terme
de cette période, six patients seulement ont pu suivre un
programme de rééducation postopératoire, sans port d’orthèse
d’extension. Pour les autres patients, c’était une autorééducation par une mobilisation des chaînes digitales.
La cicatrisation totale du doigt a été acquise après un délai
moyen de 23 jours (18–33 jours) (Fig. 3).
Les suites opératoires ont été simples en dehors d’un seul cas
de nécrose partielle ne dépassant pas la moitié du lambeau,
[()TD$FIG]
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3.4. Retentissement socioprofessionnel
Tous nos malades ont repris leurs activités antérieures.
Aucun changement de poste de travail ni retraite anticipée n’a
été constaté. La durée moyenne d’arrêt de travail a été de
38 jours avec des extrêmes de 27 à 43 jours.
Au terme de cette étude un score a été attribué pour chaque
cas en tenant compte des critères prédéfinis, ce score
correspond à la somme de cotation pour chaque critère
(Tableau 2). Le résultat état considéré comme : bons avec un
score de cinq points, moyen avec trois ou quatre points, et
mauvais avec deux points ou moins.
Le résultat global était bon dans 72 %, et moyen dans 28 %,
on n’a pas constaté de mauvais résultat.
4. Discussion
Fig. 2. Perte de substance osseuse de la phalange distale du médius gauche
suite à un mécanisme de section.
cette nécrose était en rapport avec une mauvaise posture de ce
dernier lors de son application. Après excision de la nécrose, la
cicatrisation dirigée a permis de sauver la pulpe.
Au recul moyen de 26 mois (sept mois–quatre ans et deux
mois), nos résultats étaient :
3.1. Esthétiques
La dystrophie de l’ongle était observée dans 16 % des cas
(Fig. 4). Ce type de séquelle a été constaté devant une perte de
substance osseuse aux dépens de la phalange distale ou après un
mécanisme à type d’écrasement. Chez deux patients la cicatrice
était hypertrophique, mais bien tolérée.
3.2. Sensitifs
La sensibilité pulpaire a été jugée excellente (S4) chez
24 patients (75 % des cas), et bonne (S3 et S3 + ) pour les cas
restants. Aucun mauvais résultat sensitif n’a été constaté en
particulier la notion d’intolérance au froid ou d’hyperesthésie
au contact.
3.3. Fonctionnels
Cinq cas de raideur digitale (19 %) ont été constatés. Cette
raideur touchait uniquement l’articulation interphalangienne
distale (IPD), sous forme d’un déficit d’extension évalué
moyennement à 158, cela correspondait à un TAM moyen de
2658 (2458–2608). Le doigt opéré a été normalement utilisé
dans tout les cas.
Trente et un patients ont bénéficié d’une reconstruction
pulpaire dans le cadre des urgences –mains par 32 lambeaux en
îlot pulpaire homodactyle, la majorité des séries publiées
montrait rarement des effectifs supérieurs à 30 cas [1–5].
Cette chirurgie reconstructrice s’adresse souvent à des
adultes jeunes en pleine activité professionnelle [2–4,6–8].
Chez l’enfant, le mécanisme est souvent du type « doigt de
porte ». La lésion est pulpaire, unguéale, et même osseuse.
L’infection digitale à type de panaris pulpaire signalée dans
notre étude constitue un motif particulier pour la reconstruction
pulpaire : après un temps primaire d’excision de la nécrose
consécutive à l’infection, de principe, la couverture est réalisée
secondairement une fois l’infection tarie. À notre connaissance
aucune publication n’a traité une telle pathologie par un
lambeau pulpaire. L’amputation pulpaire distale type I d’Allen
est du ressort de la cicatrisation dirigée, puisque la perte de
substance pulpaire est minime n’exposant pas la phalange
distale. Ce sont les amputations type II et III d’Allen passant par
la phalange distale et exposant l’os qui méritent une
reconstruction par lambeau pulpaire [3,4,8–10].
Comparé aux autres lambeaux d’avancement pulpaire
(Atazoy et Kutler), le LIPH n’a pas les mêmes indications
bien qu’il soit destiné à la pulpe. En effet, Le lambeau d’Atazoy
trouve sa meilleure indication dans l’amputation digitale distale
en guillotine passant par la houppe phalangienne (type II
d’Allen). Vasseur [8] en étudiant 31 lambeaux d’Atasoy
rapporte 83 % de bons et d’excellents résultats sensitifs ; à part
son avancement limité de quelques millimètres, ce lambeau de
réalisation simple permet souvent de redonner à la pulpe une
sensibilité et une fonction normales, avec un bel aspect
esthétique [10,11]. Le seul tort décrit est sa tendance plus
marquée à l’hyperesthésie en raison de la cicatrice médiopulpaire.
Le lambeau de Kutler est indiqué pour les pertes de
substance pulpaire en sifflet palmaire ou dorsal à faible
obliquité. Malgré son avancement limité de quelques millimètres, il garde les mêmes avantages du lambeau d’Atazoy. Le
lambeau de Kutler reste réservé aux doigts longs puisque au
niveau du pouce la pulpe est latéralement peu étoffée [12].
Récemment, Bakhach [13] a apporté une modification
[()TD$FIG]
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M.F. Hamdi / Chirurgie de la main 30 (2011) 105–109
Fig. 3. Amputation en sifflet distale de l’index gauche exposant la houppe phalangienne (a), prélèvement d’un Lambeau en îlot pulpaire homodigital (b), application
du lambeau (Fig. 3c), résultat clinique à huit mois postopératoire (d et e).
technique intéressante, permettant d’augmenter l’avancement
de tous les lambeaux de couverture pulpaire, c’est le lambeau
Gigogne. Cette technique originale consiste à pratiquer une
plastie d’avancement en « VY » sur la palette cutanée de
n’importe quel lambeau de reconstruction pulpaire. Elle permet
un gain de la capacité de l’avancement du lambeau de 3 à 6 mm,
elle permet une restauration esthétique et fonctionnelle de la
pulpe.
[()TD$FIG]
Actuellement, les lambeaux d’Atazoy et de Kutler sont,
malgré leur simplicité de réalisation, abandonnés par plusieurs
auteurs [9,10] laissant la place aux autres techniques de
reconstruction pulpaire, particulièrement le LIPH qui malgré
ses inconvénients : la raideur de l’interphalangienne distale, et
le risque accru de nécrose postopératoire, rapportés par certains
auteurs [10,14–16], ce que nous avons observé dans un seul cas.
Le LIPH reste une indication de choix devant les larges pertes
de substance pulpaires en sifflet palmaire ou latérale, et cela
grâce à son avancement important parfois au prix d’une
cicatrice hypertrophique.
Tableau 2
Résultats globaux en fonction des scores.
Critère
État
Cotation
Sensibilité
S4
S3+, S3
S2,S1,S0
Absent
Présent
Absent
Présent
Absent
Présent
2
1
0
1
0
1
0
1
0
Raideur de l’IPD
Préjudice esthétique
Fig. 4. Dystrophie unguéale contrastant avec une bonne reconstruction pulpaire.
Retentissement socioprofessionnel
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La réalisation d’un tel lambeau exige l’intégrité des deux
pédicules digitaux et la préservation de la pulpe proximale.
Dans notre série, on a obtenu 73 % de bons résultats tant au
niveau sensitif, fonctionnel, et esthétique. Le LIPH reste
désormais un second choix dans notre arsenal thérapeutique
devant l’épuisement des autres procédures (Atazoy ou Kutler) à
cause de la fréquence de ses complications.
La raideur de l’interphalangienne distale (IPD) sous forme
d’un déficit d’extension est une complication habituelle pour
les LIPH. En effet, cette complication a été retrouvée dans 24 %
des LIPH de la série de Varitimidis SE [17], le déficit
d’extension n’ayant pas dépassé les 208, alors qu’elle n’est
observée que dans 22 % des cas dans la série de Smith KL [18]
qui a fait la revue de 110 LIPH,. Dans notre étude nous avons
retrouvé un taux avoisinant de 19 %, cela est en rapport avec
l’absence d’une réeducation postopératoire bien suivie.
La greffe du lit de l’ongle associée à un lambeau pulpaire
d’avancement est une méthode séduisante puisqu’elle reconstruit
la pulpe et donne à l’ongle son aspect normal, d’après la série de
Raja Sabapathy[19] à propos de 15 cas, le résultat cosmétique et
fonctionnel de cette reconstruction est jugé bon, le gain de
longueur de l’ongle a été moyennement de 5 mm. Cette
technique est utile chaque fois que la replantation du bout distal
est impossible. Réellement il n’existe pas de corrélation entre les
séquelles esthétiques unguéales et le type du lambeau utilisé. En
effet, le capotage de l’ongle est plutôt en rapport avec les dégâts
anatomiques initiaux, et particulièrement la perte osseuse au
niveau de la phalange distale. Une perte de substance osseuse
étendue au niveau de la phalange distale exige une reconstruction
osseuse associée au lambeau, et cela dans le but de restaurer la
longueur digitale. Dans notre série on n’a pas eu recours à une
telle procédure vu le type des lésions osseuses rencontrées.
L’importance de la récupération sensitive a été bien étudiée
par Dellon [20] : S4 correspond à une distance de discrimination
de 2 points statiques (test de Weber) de 3 à 6 mm alors que pour
S3 + cette distance est de 7 à 13 mm, et de 14 à 19 mm pour S3.
Dans notre pratique nous utilisons peu le lambeau thénarien
dans le cadre des reconstructions pulpaires de l’index ou du
médius, malgré qu’il s’agisse d’un lambeau de réalisation
simple et rapide, à cause de ses multiples inconvénients à
savoir : son caractère insensible, la nécessité de deux temps
opératoires, la position digitale inconfortable au cours de la
phase de prise du lambeau, avec le risque de raideur digitale
définitive chez l’adulte estimée à 4 % selon Dumontier [21].
Il existe d’autres procédés de reconstruction pulpaire parmi
lesquelles, le lambeau de Littler qui est un lambeau en îlot
hétérodactyle sensible permettant de reconstruire la pulpe de
l’index ou du pouce, mais du fait d’une intégration corticale
aléatoire son utilisation est limitée [1] ; le transfert libre de la
pulpe d’orteil donne des résultats esthétiques, fonctionnels et
sensitifs satisfaisants, mais au prix de séquelles morphologiques observées au niveau du site donneur [10].
5. Conclusion
Le lambeau en îlot pulpaire homodactyle est un lambeau de
choix dans la couverture des pertes de substances pulpaires
109
distales des doigts longs, sa réalisation est facile, ses résultats
sont souvent bon malgré quelques complications parfois
inhérentes au traumatisme initial.
Déclaration d’intérêt
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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