Anesthésie chirurgie reparatrice et esthetique [Mode de compatibilité]

ANESTHÉSIE
EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET
RÉPARATRICE
Définitions
• Chirurgie Plastique et Réparatrice
– Correction de défaut acquis ou congénitaux
– Remboursé
• Chirurgie Esthétique
– Correction ou modification d’apparence physique
– Non remboursé
• Lambeau libre/ Lambeau pédiculé / Greffe
Boite à outil
•
•
•
•
•
•
•
Les patients
Préservez rapport anatomique
Position
Gros chantier
Sondage
Antibioprophylaxie
Anticoagulation
Les patients
•
•
•
•
•
Femme
ASA 1
Anxiété
Douleur post opératoire
Nausée vomissements
• Ambulatoire
Rapport anatomique
• A PRESERVER +++
• Champage
– Unité anatomique (lifting, blépharoplastie):
clavicule
– Electrodes pas dans le champ
• Désinfection
– Chlorhexidine pas colorée (face)
Position
• ESSENTIEL = y réfléchir systématiquement
• Sein
– Assis, bras fixé, tête fixée
– Electrodes postérieures
• Lambeau dorsal/ lipoaspiration
– alternating
www.prevention-medicale.org
Gros chantier
• Lambeau libre/pédiculé
– AG + bloc
– KT périnerveux: vascularisation
– VVC/VVP/KTA/SV thermique/réchauffement
– Enjeu perfusion (TA et ATCG)
• Réimplantation de membre
– Bloc long + KT
– AG de confort
Quand sonder ?
• Anesthésique
– Chirurgie longue
– Hémorragique (monitorage diurèse)
• Chirurgicale
– De moins en moins
– Abdominoplastie
Quelle antibioprophylaxie ?
GLOBALEMENT
EN
EXCES
• MAPAR
• Recommandations SFAR
• Orthopédie
Quand anti coaguler?
• Chirurgie longue ou thrombogène
– Abdominoplastie : risque élevé
• Bas de contention des l’entrée
• Puis 7 à 10 j
– Reconstruction mammaire, manipulation tissu
graisseux
• Mécanique et ATCG
• Lambeau libre
– Anticoagulation curative (chirurgie vasculaire)
Types de chirurgies
A B D O M I N O P L A S T I E
Indication
• Dermo lipectomie abdominale
• Corriger le préjudice fonctionnelle ou
esthétique abdominal
• +/_ cure d’éventration , hernie, diastasis des
grands droits
• Durée : 2H30
• Position : DD/ assis
TEMPS
CHIRURGICAUX
A surveiller
• Saignement souvent discret
– Guetter : Sang dans les champs, l'aspiration
– Vérifier :Δ hémodynamiques , l'Hémocue®
– Surveillance NFS au décours, TDM au moindre doute
• Réveil après pose de contention
– Risque de lâchage de suture si toux
– Anesthésie profonde tout au long de l’intervention
• Position
– Demi assise
– Port de gaine
• THROMBOPROPHYLAXIE
L I P O A S P I R A T I O N
l
Indication
• Chirurgie esthétique
– Traiter radicalement les surcharges graisseuses
localisées
– limiter les zones de décollement et la longueur
des cicatrices lorsqu'elle est associée à une
dermolipectomie.
• Changement de position per opératoire ++
• Durée : 30 min par zone
• Voie d’abord : mini incision
A surveiller
• En fonction du volume
– Hémodynamique / Remplissage
– Hémorragie
• Embolie graisseuse!!
• Lésion d’organes
• Toute collection
– (hématome, nécrose, infection)
MAMMOPLASTIE D'AUGMENTATION
Indication
• Chirurgie esthétique
– implantation de prothèses mammaires
– seins hypotrophiques = chirurgie réparatrice
• Position : Alternance DD et position & demiassise
• Durée :1 heure à 1 heure 30
• Voie d'abord :Sous-mammaire, aréolaire ou
axillaire
Temps fort de la chirurgie
• Incision
• Dissection d'une loge d'accueil de la prothèse
(pro- ou rétro pectorale)
• Vérification hémostase zone de décollement
• Redon
• Mise en place de la prothèse bilatérale
• Position demi-assise
• Vérification de l'esthétisme et de la symétrie
• Fermeture, pansement, bandage élastique
A surveiller
• Position
– sonde IOT +++
– Rachis plexus vérification position assise
– Tension et position assise
A surveiller
• Position
– sonde IOT +++
– Rachis plexus vérification position assise
– Tension et position assise
• PNX
• Post op
– Hémorragie, infection, lymphorrée
– Douleur post op++++ (si rétro pectorale)
M a m m o p l a st i e d e ré d u c t i o n
Indication
•Chirurgie esthétique & confort dorsal
• seins hypertrophiques = remboursé si >300g
•Position : idem prothèses
•Durée : 2 heures 30
•Voie d'abord : Verticale ou en T inversé
Temps fort de la chirurgie
•
•
•
•
•
•
•
•
Mammostat
Désépidermisation
Parfois lipoaspiration
Décollement de la glande du grand pectoral
Résection cutanéo-glandulaire
Redon , hémostase
Fermeture
Pansement/bandage élastique de maintien
A surveiller
• Surveillance hémodynamique: saignement à
bas bruit
– Capnographe
– Position assise (désamorçage)
• Pertes importantes
– Réhydratation
• Peu douloureux (pas de décollement)
MAMMOPLASTIE DE RECONSTRUCTION
Indication
• Chirurgie de reconstruction immédiate &
différée
– symétrie mammaire harmonieuse
– cadre carcinologique.
• Les lambeaux :
– le grand dorsal ± associé à une prothèse,
– Le TRAM (Transverse Rectus Abdominal
Myocutaneous flap)
– Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator).
Indication
• Position
– DL -> « transat » : lambeau de grand dorsal
– DD -> « transat » pour les 2 autres
• Durée
– 4 H pour le grand dorsal
– 5 H pour le TRAM
– 7 H pour le DIEP avec le temps microchirurgical
• Voie d'abord
– Dorsale ou abdominale pour le prélèvement du lambeau, puis sur la
cicatrice de mastectomie
Temps fort de la chirurgie
•
•
•
•
•
•
•
Incision du site donneur, préparation du lambeau
Excision de la cicatrice de mastectomie-> anatomopathologie
Transposition du lambeau au niveau mammaire -> tunnel sous-cutané
Vérification de l'hémostase, Redon, fermeture de la zone donneuse
DL -> DD si grand dorsal
Insertion de la prothèse si nécessaire dans le cas du grand dorsal
Mise en forme et fixation du lambeau (avec temps microchirurgical
d'anastomose vasculaire pour le DIEP)
• Lipomodelage au besoin
• Fermeture, pansement
•
• 2e intervention ( d'atrophie musculaire ), volume du sein stabilisé,
reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, ± assodée à un
lipomodelage du lambeau, ± associée à une symétrisation du sein
controlatéral.
A surveiller
• Abord veineux 1 seul bras
• Saignement à bas bruit
– Seuil transfusionnel étroit
• Chirurgie de lambeau
– AG + bloc
– KT périnerveux: vascularisation
– VVC/VVP/KTA/SV thermique/réchauffement
– Enjeu perfusion (TA et ATCG)
A surveiller
• Analgésie +++
– Chirurgie douloureuse
– KT ALR sur site préleveur
– Multimodale
• Kétamine
Position
• Appuie-bras articulés:
– bien fixés (compressions vasculo-nerveuses)
• Champage :
– sus manubrium( pas de couverture haute)
– très latéral sur le thorax( électrodes dans le dos,
ou très basses sur l'abdomen)
• Changements de position itératifs :
• télécommande de la table, hémodynamique, position de
la sonde
• surveillance hémodynamique stricte
• réauscultation difficile car pas beaucoup d'accès aux
champs pulmonaires
L I F T I N G C E RV I C O - FAC I A L
Indication
• Chirurgie esthétique
– rajeunissement du visage.
• Position : DD, bras le long du corps
• Durée : 2 heures
• Voie d'abord
– Incision arciforme temporale pré- ou
intracapillaire, puis prétragienne qui contourne
ensuite le lobe de l'oreille pour remonter en
rétroauriculaire jusque dans le scalp.
Temps forts de la chirurgie
•
•
•
•
•
•
•
•
Infiltration au sérum Ψ ad
Incision d'un côté
Décollement sous-cutané jugal et cervical
Remise en tension du système
musculoaponévrotique superficiel
Redon , hémostase, Fermeture
Idem en controlatéral
Vérification de l'esthétisme et de la symétrie
Pansement
A surveiller
• Rapport Anatomique
• Pas de curares
• IOT dans le champ
– Fixation suture (frein/dent)
– Raccord IOT
• Durée longue:
– Réchauffement
– Sonde urinaire
Événements peropératoires
• Hémodynamiques :
– Hypotension lors des phases peu nociceptives
– Hypertension lors des phases réflexogènes
• Adapter la profondeur de l’anesthésie : AIVOC
• Respiratoires
– Extubation & intubation sélective, DRA
• alarmes ventilatoires serrées autour des valeurs du
monitorage initial après intubation
• ré auscultation lors des changements de positions
Take home message
• POSITION ++++
• Rapports anatomiques
• Gros chantiers qui saignent à bas bruit
• Des patientes au bord de la crise de nerf qui
ne doivent pas mourir
MERCI DE VOTRE AT TENTION
Venez en plastique!!!