Evaluation des restaurations coronaires postérieures en

DENTISTERIE RESTAURATRICE
Evaluation des restaurations coronaires
postérieures en pratique généraliste.
Mots clés :
Restauration
Couronne
Qualité soins
Enquête épidémiologique
Résultat traitement
Keywords :
Evaluation of posterior coronal
restorations in general practice.
Restoration
Crown
Treatment quality
Epidemiological study
Treatment results
BONTE E.**, DUPUIS S.*, BOUTER D.**, LASFARGUES J.J.***
*D.C.D., Attachée de consultation **M.C.U. – P.H. ***P.U. – P.H.
Département d’Odontologie Conservatrice et Endodontie - Faculté de Chirurgie Dentaire - Université Paris V
L
es soins conservateurs occupent une place prépondérante dans l’exercice des praticiens français. Cependant, près
de 60 % des actes de dentisterie restauratrice constituent en réalité des retraitements consécutifs à un échec
de la restauration initiale. Dans ce contexte, l’URCAM de Franche-Comté a été le promoteur d’une étude réalisée
de 2000 à 2002 dont l’objectif était de connaître la qualité des obturations coronaires dans cette région à partir d’une
étude clinique, et radiographique. 410 actes ont ainsi pu être évalués selon les critères d’évaluation de Ryge et coll.
Au terme de l’évaluation clinique, il apparaît qu’après une période moyenne de 7,5 mois, 77,3 % des restaurations
présentent une qualité acceptable, c’est à dire ne nécessitant pas de remplacement immédiat mais une surveillance.
En revanche 21,7 % ± 4 % des restaurations présentent un défaut majeur (récidive de carie, exposition de dentine,
fracture de la dent ou perte de l’obturation) nécessitant leur remplacement immédiat. Sur les 255 clichés étudiés,
13,5 % des clichés correspondent à des obturations inacceptables selon l’observation radiographique, c’est à dire présentant l’un de ces critères : ■ récidive de carie,
■ exposition dentinaire (sous contour proximal, fracture de l’obturation).
En conclusion, les taux d’échecs relevés sont très importants et nettement au dessus des données de la littérature
internationale.
estorative dentistry holds a preponderant position in the french clinical practice. However, almost 60 % of restorative acts constitute in reality, re-treatments of initial treatment failure. In this context, the Franche –Comté
URCAM sponsored a clinical and radiographic study between 2000 and 2002 which objective was to evaluate the
quality of coronal obturations in this region. 410 acts were evaluated following the guidelines of Ryge et al. Following the
clinical evaluation, results have shown that, after a mean period of 7.5 months, 77.3 % of restorations had an acceptable
quality, i.e. requiring surveillance only without immediate replacement. On the other hand, 21.7 % ± 4 % of restorations
presented a major defect (recurrent carie, dentin exposure, tooth fracture or loss of obturation) which necessitated
immediate replacement. 13.5 % of the 255 radiographic images were evaluated as unacceptable by the criteria of the
radiographic evaluation, which are : ■ recurrent carie,
■ dentin exposure ( proximal under-contour, obturation fracture).
In conclusion, reported failure rates are very important and largely higher than numbers published in the international literature.
R
soumis pour publication le 27/02/04
accepté pour publication le 25/06/004
177
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
Rev Odont Stomat 2004;33:177-190
DENTISTERIE RESTAURATRICE
Les soins conservateurs occupent une place prépondérante dans l’exercice des praticiens français.
Une étude réalisée par l’Assurance Maladie a permis de conclure qu’ils constituaient 30 % des prestations dentaires prises en charge, et que parmi les soins
conservateurs, les restaurations coronaires en représenteraient 55 % (URCAM de Franche Comté 2002).
Le développement des mesures de prévention, ainsi que
le développement de nouveaux matériaux et techniques
orientent notre pratique vers des soins moins mutilants
et augmentent la longévité des restaurations
(Lasfargues 1998 ; Mjör et Qvist, 1997). En revanche,
leur mise en œuvre devient plus délicate et demande
plus de rigueur et de temps.
Cependant, près de 60 % des actes de dentisterie restauratrice constituent en réalité des retraitements
consécutifs à un échec de la restauration initiale (Kidd
et coll., 1992 ; Poorterman et coll., 1999 ; Reis et coll.,
1998). L’absence de qualité est préjudiciable pour la
santé buccodentaire des patients et génère un surcoût
pour l’Assurance Maladie si le renouvellement est trop
fréquent.
Dans ce contexte, l’URCAM de Franche-Comté a été le
promoteur d’une étude réalisée de 2000 à 2002 dont
l’objectif était de connaître la qualité des obturations
coronaires dans la région et de développer, en liaison
avec la profession, un programme d’amélioration de ces
gestes conservateurs.
Cette étude a été réalisée en collaboration avec le
département d’Odontologie Conservatrice de la faculté
de Chirurgie Dentaire de Paris 5, qui d’une part a contribué à l’élaboration du protocole de recherche clinique
et d’autre part, a formé les praticiens conseils concernés à l’examen et l’évaluation des restaurations examinées. A cette intention un test de concordance a été
réalisé. Le référentiel utilisé pour évaluer la qualité des
restaurations coronaires est basé sur le système de référence de Ryge et collaborateurs (Ryge 1980 ; Ryge et
coll., 1981 ; Ryge et Snyder, 1973) habituellement utilisé pour ce type d’enquête. Les résultats de cette
enquête clinique ont fait l’objet de publications par
l’URCAM (2002) qui ont été adressées à l’ensemble des
professionnels de Franche Comté. Dans un second temps
notre équipe a réalisé une analyse des clichés radiographiques des obturations coronaires évaluées.
Le but de cet article est de faire dans une première partie un rappel des principaux résultats de l’évaluation
clinique et dans une seconde partie de présenter les
résultats de notre étude radiographique concernant cet
échantillon de restaurations réalisées par des praticiens
généralistes de la région de Franche-Comté après le 31
janvier 2000 et portées au remboursement en mars
2000.
L
estorative dentistry holds a preponderant position in the french clinical practice. A study done
by the Social Security concluded that restorative dentistry constituted 30 % of covered dental care, and
coronal restorations represented 55 % of these cases
(URCAM of Franche Comté 2002).
The development of preventive measures as well as new
materials and techniques leads to a less mutilating practice and increases restorations longevity (Lasfargues
1998 ; Mjör and Qvist, 1997). On the other hand, their
use is more difficult, time-consuming and requires rigorous methods.
R
However, around 60 % of restorative dentistry acts are
retreatments of a failing initial restoration (Kidd et al.,
1992 ; Poorterman et al., 1999; Reis et al., 1998). Lack
of quality bears a negative impact on oral health and
generates extra costs for Social Security if restorations
are too frequent.
Within this context, the French-Comté URCAM was the
sponsor of a study, between 2000 and 2002, which
objective was to assess the quality of coronal obturations
and to develop a program in order to improve such
conservative acts.
This study was performed in collaboration with the
Conservative Odontology department at the university
of dental surgery at Paris 5, which led to elaboration of
the clinical research protocol and training of counselling
physicians to the evaluation of studied restorations. A
concordance test was used for this purpose. Evaluation
of the quality of coronal restorations was based on Ryge
et al. reference system which is usually used for this
type of studies (Ryge 1980 ; Ryge et al., 1981 ; Ryge and
Snyder, 1973). The results of our clinical research were
published by the URCAM (2002) and communicated to
all professionals of Franche Comté department. Then,
our team performed a study of radiographic images of
studied coronal restorations.
The objective of this paper is to present first, a summary of the principal results of the clinical evaluation, and
second, the results of our radiographic study of this
sample of restorations performed by general practitioners of Franche Comté region after january 31st, 2000,
and registered for reimbursement in march 2000.
178
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
Evaluation clinique
Clinical evaluation
(URCAM 2002)
(URCAM 2002)
Matériel et méthode
Material and Method
L'individu statistique (IS) est l'obturation dentaire coronaire cotée SC ou SCM 6,7,9,11,15 ou 18,
réalisée sur prémolaire ou molaire permanente, par un
chirurgien dentiste ou médecin stomatologiste exerçant
en Franche Comté, remboursée au cours du mois de
mars 2000, pour des bénéficiaires de l'un des 3 régimes
d'assurance maladie de Franche Comté : Régime Général,
Mutualité Sociale Agricole, Assurance Maladie des
Professions Indépendantes.
La base, ainsi déterminée, est constituée par 37 581
actes. Une étude exhaustive n'étant pas possible, il a
été décidé de travailler sur un échantillon représentatif.
L'intervalle de confiance étant jugé acceptable, un
échantillon de 500 IS a été retenu pour l'ensemble de
la région.
Le taux de sondage est estimé à 3 %. L’échantillon est
sélectionné par un tirage aléatoire sans remise par uti lisation du logiciel Excel. Chacun des 3 régimes d’assurance maladie est représenté au prorata du nombre d’actes présentés au remboursement pour la période de
référence (mars 2000).
Le tri des IS est réalisé manuellement afin d’exclure les
actes concernant le bloc incisivo-canin, les dents temporaires et les traitements endodontiques sur prémolaires.
The statistical unit (SU) is the coronal restoration, classified SC or SCM 6, 7, 9, 11, 15 or 18, of permanent premolar or molar tooth, performed by a dental
surgeon or a stomatologist practising in Franche Comté
region, reimbursed during march 2000, for subjects affiliated to one of the 3 health insurance regimes : Regime
General, Mutualité Sociale Agricole, Assurance Maladie
des Professions Indépendantes.
As defined in the protocol, the database contains 37 581
acts. We decided to work on a representative sample
since an exhaustive study was not possible. The confidence interval was considered to be acceptable and thus,
a sample with 500 SU was considered for the studied
region.
The sounding rate was around 3 %. The sample was formed by random sampling without replacement, using
Excel software. Each of the 3 health insurance regime
was represented by the number of acts submitted for
reimbursement during the reference period (march 2000).
Selection of SU was done manually in order to exclude
incisor canine bloc, temporary teeth and endodontic
treatment of premolar teeth. A standardised and personalised letter by regime was sent to each patient. The SU
was not studied if he failed to reply to two letters.
Tableau 1 - Répartition des obturations examinées
Table 1 - Distribution of studied obturations
Fr equency
%
1 face
120
23,4
28,3
2 faces
145
28,3
146
28,5
3 faces or more
146
28,5
Obturation absente mais cavité
9
1,8
Absent obturation but a cavity
9
1,8
Obturation non constatée
sur dent saine
8
1,6
Unnoticed obturation
on a healthy tooth
8
1,6
428
83,4
Total
428
83,4
Couronne
75
14,6
Crown
75
14,6
Dent absente ou extraite
7
1,4
Absent or extracted tooth
7
1,4
Obturation temporaire
1
0,2
Temporary obturation
1
0,2
Erreur de localisation
1
0,2
Error in localisation
1
0,2
Acte coté 2 fois
1
0,2
Act, reported twice
1
0,2
513
100
TOTAL
513
100
Fréquence
%
1 face
120
23,4
2 faces
145
3 faces et plus
Total
TOTAL
179
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
DENTISTERIE RESTAURATRICE
Tableau 2 - Localisation des obturations examinées
Table 2 - Localisation of studied obturations
Fr equency
%
Superior premolars
109
21,2
18,9
Inferior premolars
97
18,9
135
26,3
Superior molars
135
26,3
Molaires inférieures
144
28,1
Inferior molars
144
28,1
Troisièmes molaires
28
5,5
Third molars
28
5,5
513
100
TOTAL
513
100
Fréquence
%
Prémolaires supérieures
109
21,2
Prémolaires inférieures
97
Molaires supérieures
TOTAL
Une convocation standardisée et personnalisée par régime
et par caisse est adressée au patient. Après deux défauts
de présentation à la convocation, l’IS n’est pas étudié.
Soixante pour cent des patients ont répondu à la
convocation du service médical et 513 actes ont été
étudiés. Le délai moyen entre l’exécution de l’acte et
l’examen a été de 7 mois _ avec un minimum de 3
semaines et un maximum de 10 mois _. Au total, 206
prémolaires et 307 molaires ont été examinées.
Sixty percent of patients have replied to the
medical service letters and 513 acts were studied. The
mean time between execution of the act and the study
was 7 1/2 months with a minimum of 3 weeks and a
maximum of 10 _ months. In total, 206 premolars and
307 molars were studied.
Résultats
Results
A partir des 513 dents retenues, 410 obturations
ont pu être évaluées (présentes et non couvertes d’une
couronne) dont 68,5 % sont réalisées avec de l’amalgame. Un matériau esthétique a été utilisé dans 30,5 %
des cas.
La répartition des matériaux en fonction de la localisation révèle que les matériaux esthétiques sont préférentiellement utilisés pour les prémolaires mandibulaires et maxillaires (27,2 % des 125 restaurations réalisées avec un matériau esthétique pour ces deux dents).
Les amalgames, eux, sont plus souvent utilisés pour les
molaires mandibulaires (32,7 % des 281 restaurations à
l’amalgame) et maxillaires (26,7 %).
Les troisièmes molaires sont dans 96 % des cas restau rées à l’amalgame.
Of the 513 selected teeth, 410 obturations could
be evaluated (present and not covered by a crown) of
which 68.5 % were done with amalgam. An aesthetic
material was used in 30.5 % cases.
Material distribution with respect to the localisation
reveals that aesthetic materials are used preferentially
for mandibular and maxillary premolars (27.2 % of 125
restorations using an aesthetic material on these two
teeth). Amalgams are most often used on mandibular
(32.7 % of 281 amalgam restorations) and maxillary
molars (26.7 %). Third molars are usually restored with
amalgams.
Il n’a pas été établi de liaison significative entre
l’importance de la restauration (1, 2, 3 faces) et la
nature du matériau.
There was no established relation between the
degree of restoration (1, 2, 3 sides) and the nature of the
material used.
Etat de la restauration
et de son environnement
State of the restoration
and its environment
Le matériau présentait une fracture dans 8,5 %
des 410 obturations observées. cette fracture exposant
The material presented a fracture in 8.5 % of the
410 observed obturations. This fracture led to an expo-
180
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
la dentine dans la moitié des cas ce qui constitue un
critère de réfection immédiate de l’obturation. Sur les
34 restaurations concernées par les fractures, 30 étaient
en amalgame. Les dents concernées le plus souvent
sont les molaires mandibulaires. Il est observé également que les obturations 1 face sont moins souvent
fracturées que les obturations 2 faces et 3 faces et plus
sans qu’il ait été noté pour autant une différence entre
ces deux dernières.
L’état de surface est non poli dans 37,6 % des cas. Le
matériau concerné est l’amalgame dans 96 % des restaurations dont l’état de surface est non satisfaisant,
sachant que ce critère est moins facile à évaluer pour
un composite.
On a noté une fracture de la dent dans 2,7 % des cas.
Et dans tous ces cas il s’agissait de restaurations à l’amalgame.
Dans 7,8 % des cas une récidive de carie, immédiatement proximale à la restauration, a été observée. Il n’a
pas été établi de lien significatif avec les matériaux utilisés, l’importance de la restauration ou encore l’utilisation d’un fond protecteur.
sition of dentin in half of the cases which constitutes a
criteria of immediate restoration of the obturation. 30 of
34 restoration cases with fractures, were done using
amalgam. Mandibular molars were most frequently
concerned. It was also noted that one sided obturations
were less frequently fractured than two and three sided
obturations, without any difference between the last 2.
The surface state was rough in 2.7 % cases which were
all restored with amalgam.
A recurrent carie, approximal to the restoration, was
seen in 7.8 %. There was no significant relation to the
type of material used, the degree of the restoration or the
use of a protective layer.
Forme anatomique de la restauration
Anatomic shape of the restoration
La forme anatomique générale des restaurations
est acceptable pour 54 % des obturations. Parmi les 189
obturations jugées non conformes, la grande majorité
(131) présentait un défaut occlusal, soit 32 % des obturations observées. Il n’a pas été mis en évidence de relation entre le matériau utilisé et le défaut occlusal (35 %
des amalgames et 25 % des matériaux esthétiques).
Les défauts occlusaux, vestibulaires, linguaux ou palatins sont retrouvés surtout pour les obturations 3 faces
et plus, mais sans liaison avec le matériau utilisé.
La crête marginale n’est pas rétablie dans 29,8 % des
cas. Ceci est plus souvent observé lorsque la restauration est réalisée à l’amalgame (81 % des obturations
présentant un défaut de crête marginale), et pour les
obturations de 3 faces et plus.
Le débordement cervical a été retrouvé dans
19,7 % des obturations concernées c’est à dire intéressant au moins une face proximale (2 faces ou 3 faces et
plus). Dans 91 % des cas le matériau de restauration
utilisé était l’amalgame. Suite à l’étude des réponses au
questionnaire adressé au praticien il a été évalué que
dans 88 % des cas de débordement cervical la matrice a
été utilisée, mais le coin de bois dans seulement 47 %
des cas.
Le point de contact était absent dans 33 % des cas et
nécessitait d’être rétabli. Aucune liaison significative
n’a été mise en évidence avec le matériau, l’utilisation
de la matrice et du coin de bois.
The general anatomic shape of restorations was
acceptable for 54% obturations. The large majority (131
of 189) of non conformable obturations presented an
occlusal defect, involving 32 % of observed obturations.
There was no evidence of a relation between the used
material and the occlusal defect (35 % of amalgams and
25% of aesthetic materials).
Vestibular, lingual or palatine occlusal defects were seen
most frequently in three sided or more obturations, but
without any relation to the used material.
The marginal crest was not recovered in 29.8 % of cases
and was most commonly associated with amalgam restorations (81 % obturations presenting a defect of the
marginal crest), and three sided or more obturations.
Cervical leakage was found in 19.7 % of concerned
obturations, that is when at least one approximal side is
concerned (2, 3 sides or more). Amalgam was used in
91% cases. The results of questionnaires completed by
dentists concluded that in 88 % of cervical leakage,
matrix was used, but wood wedges in 47 % of cases
only.
A contact point was not obtained in 33 % of cases where
it was necessary. There was no significant relation with
the material used, matrix or wood wedges.
181
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
DENTISTERIE RESTAURATRICE
Etanchéité marginale
et étanchéité de la restauration
Marginal sealing and restoration
Il n’y avait pas d’adaptation marginale dans
30 % des cas : la sonde accrochait soit dans le sens
dent obturation soit à l’inverse. Ce défaut impose une
réfection immédiate dans 10 % des cas car la dentine
est exposée. Ce sont principalement les restaurations à
l’amalgame qui sont concernées par ce défaut.
Un hiatus entre la restauration et la dent a été observé
pour 14,2 % des restaurations. Là encore, les restaurations à l’amalgame prédominaient.
There was no marginal adaptation in 30 % of
cases : the probe got caught from the tooth to the obturation and from the obturation to the tooth. This defect
required immediate repair in 10 % of cases since the
dentin is exposed. This defect concerned primarily restorations with amalgam.
A space between the restoration and the tooth was seen
in 14.2 % cases in which amalgam was predominantly
used.
Occlusion
Occlusion
N’ont été prises en compte que 331 obturations :
celles qui ne sont pas concernées par une restauration
prothétique et qui ont un antagoniste. Une sur-occlusion a été retrouvée dans 5,7 % des cas et une sousocclusion dans 20 %. Il n’a pas été établi de liaison
avec le matériau utilisé.
We studied only 331 obturations : those that did
not benefit from a prosthetic restoration and had facing
teeth. Over-occlusion was found in 5.7 % cases and
under-occlusion in 20 %. There was no relation with the
material used.
Au terme de cette évaluation il apparaît qu’au
bout d’une période moyenne de 7,5 mois, 77,3 % des
restaurations (317) présentent une qualité acceptable,
c’est à dire ne nécessitant pas de remplacement immédiat mais une surveillance. En revanche 21,7 % ± 4 %
des restaurations présentaient un défaut majeur (récidive de carie, exposition de dentine, fracture de la dent
ou perte de l’obturation) nécessitant leur remplacement
immédiat (URCAM 2002).
Following this evaluation, it seems that, after a
mean period of 7.5 months, 77.3 % (317) restorations
have an acceptable quality, not necessitating immediate
replacement but surveillance only. However, 21.7 % ±
4 % restorations had a major defect (recurrent caries,
dentin exposure, tooth fracture or obturation loss) requiring immediate replacement (URCAM 2002).
Evaluation radiographique
Radiographic evaluation
Matériel et méthode
Material and methods
Echantillon radiographique
Radiographic sample
352 clichés radiographiques ont été adressés par
l’URCAM de Franche Comté à la Faculté de Chirurgie
Dentaire de Paris 5 pour être évalués. Ces clichés ont
été réalisés par les praticiens conseils lors de la visite
clinique du patient, en fonction de la nature de la restauration et des défauts observés cliniquement.
L’observation a été réalisée par deux examinateurs en
double insu après avoir organisé une séance de concordance inter-examinateurs. Tous les clichés ont été analysés dans les mêmes conditions (sur un négatoscope,
avec un cache noir autour du film radiographique, à l’aide d’une loupe de grossissement X 2).
352 radiographic images were sent for evaluation
to the Franche Comte URCAM, at the University of
Dental Surgery at Paris 5. These images were obtained
by counselling physicians during the patient visit, with
respect to the type of restoration and the observed clinical defects.
The evaluation was performed by two evaluators who
were double blinded, following an inter-evaluators
concordance session. All exams were done under the
same conditions (using a negatoscope, with a black
cover around the radiographic film, and a x2 magnifying
loop).
182
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
1
2
Fig. 1 : Mauvaise angulation / Bad angulation.
Fig. 2 : Image floue et déformée / Fuzzy and distorted image.
La qualité de la radiographie a été évaluée selon
les critères de l’ANAES (1996). Elle doit être acceptable
et interprétable. Il est précisé s’il s’agit d’une rétrocoronaire ou d’une rétroalvéolaire.
Les clichés inacceptables sont exclus de l’étude. Seule
la raison de l’exclusion est renseignée. Au total 97 clichés ont été déclarés inacceptables (Fig. 1 et 2) sur les
352 fournis (Tableau 3).
En définitive, 255 radiographies jugées de qualité
acceptable ont été évaluées (37 % de rétrocoronaires et
63 % de rétroalvéolaires).
Pour chacun de ces clichés les obturations sont définies
selon la classification SISTA (Lasfargues et coll., 2000)
(Fig. 3). Le site 2 est le plus représenté avec 57,90 %
des dents radiographiées, alors que ce sont les stades 3
et 4 les plus représentés avec respectivement 22,70 et
29,20 %.
Radiographic quality was evaluated using the
ANAES criteria (1996). Radiographs should be acceptable and interpretable. It is mentioned if the image is a
retrocoronal or retroalveolar. Unacceptable images are
excluded from the study. The reason of exclusion only
was reported.
As a whole, 97 of the 325 images were considered unacceptable (Fig. 1 and 2) (T able 3). Finally, 255 radiographs of acceptable quality were evaluated (37 % retrocoronal and 63 % retroalveolar).
For each radiograph, obturations are defined following
the SISTA classification (Lasfargues et al., 2000) (Fig.
3). Site 2 is the most frequent with 57.90 % of teeth,
whereas sites 3 and 4 are represented by only 22.70 and
29.20 % respectively.
Tableau 3 - Motifs de rejet des clichés
Table 3 - Reasons for excluding radiographic images
Fréquence
%
Reasons for excluding
r adiographic images
Radio floue
2
2,1
Cliché trop sombre
4
Cliché trop clair
Fr equency
%
Fuzzy image
2
2,1
4,1
Over exposed
4
4,1
8
8,2
Under exposed
8
8,2
Mauvaise angulation
29
29,9
Bad angulation
29
29,9
Dent non identifiable
2
2,1
Unidentified tooth
2
2,1
Dent non visible sur la radio
3
3,1
Invisible tooth
3
3,1
Restauration non évaluable
3
3,1
Non evaluable restoration
3
3,1
Pas de restauration
13
13,4
No restoration
13
13,4
Dent couronnée
33
34
Crowned tooth
33
34
TOTAL
97
100
TOTAL
97
100
Motifs rejet des clichés
183
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
DENTISTERIE RESTAURATRICE
Tableau 4 - Répartition par groupe de dents
Table 4 - Distribution by groups
Fig. 3 : Classification SiSta (Site 1 : occlusal ; Site 2 : proximal ; Site 3 : cervical).
SiSta Classification (Site 1 : occlusal ; Site 2 : proximal ; Site 3 : cervical)
Distribution of the studied images by teeth is
similar to that seen in the clinical exam (Table 4).
La répartition par dents des clichés examinés est similaire à celle de l’observation clinique (Tableau 4).
Evaluation criteria
Critères d’évaluation
■
■
■
■
■
■
■
■
Le matériau de restauration utilisé défini par sa
radio-opacité : amalgame ou matériau esthétique.
La densité au sein du matériau : absence ou présence de vide ou de bulle.
L’adaptation à l’interface : la présence éventuelle
d’un hiatus d’épaisseur inférieure ou supérieure à 1
mm. Cette image pouvant être due à une récidive
carieuse, un défaut de curetage initial de la lésion
carieuse, l’utilisation d’un fond protecteur, une mauvaise adaptation du matériau ou l’utilisation d’un
adhésif radio-clair.
La présence de lésion carieuse, qu’il s’agisse d’une
récidive ou d’un défaut de curetage initial, d’une
carie sur une autre face ou bien sur la dent adjacente à la restauration.
L’adaptation cervicale : correcte, en sous contour ou
en sur contour.
Le respect du profil d’émergence coronaire.
Le rétablissement du point de contact.
■
■
■
■
■
■
Résultats
■
The restoration material used is defined by its radioopacity : amalgam or aesthetic material
Density within the material : absence or presence of
void or bubbles.
Adaptation to interface : the eventual presence of a
space of 1 mm thickness or more. This image could
be due to a recurrent carie, an initial defect in carie
cleaning, the use of a protective layer, poor material
fitting or the use of a radio-lucent adhesive material.
A carious lesion, whether recurrent or due to a defective initial cleaning, a carie on another side or on a
teeth adjacent to the restoration.
Cervical fitting : adequate, under contour or over
contour.
Respect the coronal emergence profile.
Restored contact point.
Results
La densité des obturations était correcte pour 64 %
des clichés examinés et pour près de 87 % des restaurations de site 2. Seulement 13 % des restaurations présentaient des images de vacuité traduisant
un défaut dans la masse.
■
Obturation density was acceptable for 64 % of examined cliché and for almost 84 % of site 2 restorations. Only 13 % restorations presented an image of
vacuity indicating a mass defect.
184
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
■
L’adaptation à l’interface dent-restauration est
détaillée dans le tableau 5 : 67 % sont correctes et
26 % ne le sont pas.
■
Adaptation to the tooth-restoration interface is shown
in table 5 : 67 % are acceptable whereas 26 % are not.
Tableau 5 - Répartition par l’adaptation à l’interface dent-restauration
Table 5 - Distribution by adaptation to tooth-restoration interface
ADP
%
ADP
%
Correcte
67
Acceptable
67
Hiatus<1mm
22
Hiatus<1mm
22
Hiatus>1mm
4
Hiatus>1mm
4
Non évaluable
7
Non evaluable
7
TOTAL
■
TOTAL
100
Lésions carieuses : globalement, 77 % des dents examinées en sont indemnes.
■
100
Carious lesions : in general, 77 % examined teeth are
free of caries.
Tableau 6 - Fréquence des lésions carieuses
Table 6 - Frequency of carious lesions
CAR
%
CAR
%
Pas de lésion
77
No lesion
77
Récidive
8
Recurrence
8
Autre face
6
Other side
6
Dent adjacente
4
Adjacent tooth
4
Inconnu
5
Unknown
5
TOTAL
■
100
TOTAL
L’adaptation cervicale est correcte pour la moitié des
restaurations de site 2, le défaut le plus fréquent
étant un sur-contour.
■
100
Cervical adaptation is acceptable in half of the restorations of site 2, the most frequent defect being an
under-contour.
Tableau 7 - Adaptation cervicale
Table 7 - Cervical adaptation
CER
%
CER
%
Correcte
51
Acceptable
51
Sous-contour
10
Under-contour
10
Sur-contour
31
Over-contour
31
Inconnu
8
Unknown
8
TOTAL
■
TOTAL
100
Respect du profil d’émergence : égale proportion de
respectés et de non respectés.
■
100
Respect the emergence profile : equal proportion of
respected and disrespected.
185
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
DENTISTERIE RESTAURATRICE
Tableau 8 - Profil d’émergence
Table 8 - Emergence profile
PFE
%
PFE
%
Correct
46
Acceptable
46
Non respecté
46,5
Non respected
46,5
Inconnu
7,5
Unknown
7,5
TOTAL
100
TOTAL
100
■
■
■
Le point de contact avec la dent adjacente est
reconstitué pour 77 % des restaurations de site 2.
Si l’on discrimine les familles de matériaux, on s’aperçoit que :
- pour les obturations à l’amalgame : 72 % ont une
adaptation à l’interface correcte, 77 % reconstituent le point de contact et 74 % respectent le
profil d’émergence. Seulement 54 % des restaurations s’adaptent correctement au niveau cervical et
35 % sont en sur-contour,
- pour les matériaux esthétiques, on a noté respectivement 54 %, 54 % et 44 %. Soixante six pour
cent des obturations respectent le critère d’adaptation cervicale avec 26 % en sous contour.
Corrélation entre le non respect du profil d’émergence et le stade : plus le stade de la lésion et le volume de la restauration sont importants, moins le profil d’émergence est respecté.
■
■
■
En résumé
The contact point with the adjacent tooth is obtained
in 77 % of site 2 restorations.
If we differentiate types of materials, we notice that :
- for obturations using amalgam : 72 % have an
acceptable adaptation to the interface, 77 % recover
the contact point, and 74 % respect the emergence
profile. Only 54 % are well fitted at the cervical
level and 35 % are over-contoured,
- for aesthetic materials, we have reported 54 %,
54 % and 44 % respectively. Sixty-six percent obturations respect the cervical adaptation criteria with
26 % in under-contour.
Correlation between disrespect of the emergence profile and the stage : the more advanced the lesion stage
and the restoration volume are, the less respected the
emergence profile was.
In summary
Sur l’échantillon de clichés fournis, 28 % étaient
jugés comme inacceptables selon les critères de l’ANAES.
Sur les 255 clichés évalués, 13,5 % des clichés correspondaient à des obturations inacceptables selon l’observation radiographique, c’est à dire présentant soit :
■ une récidive de carie
■ une exposition dentinaire (sous contour proximal,
fracture de l’obturation)
En clinique le taux de restauration nécessitant un remplacement à court terme était de 21 %.
For the radiographic sample, 28% were judged to
be unacceptable with regards to the ANAES criteria. For
the 255 evaluated images, 13.5 % corresponded to unacceptable obturations with respect to the radiographic
evaluation, in which case they had either :
■ recurrent carie
■ dentin exposure (approximal under contour, obturation fracture).
The % of clinical restorations necessitating short-term
replacement was 21.
Discussion
Discussion
De nombreuses études sur la longévité clinique
des restaurations ont déjà été publiées (Mainhart et
Hickel, 2000 ; Mjör et Moorhead, 1998). Elles visent à
définir un taux d’échec moyen annuel en fonction du
matériau et de la technique utilisée. Les praticiens fran-
Several studies on restorations longevity have
already been published (Mainhart and Hickel, 2000 ;
Mjör and Moorhead, 1998). Their objective was to
determine a mean annual failure rate with respect to the
material and technique used. French dentists prefer
186
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
çais privilégient l’amalgame pour les restaurations postérieures, bien que sa prévalence diminue avec les
années (Matysiak et coll., 2002). L’étude à laquelle nous
avons participé le confirme avec 68,5 % de cavités
obturées par ce matériau. Bien qu’il ait fait ses preuves
depuis plus de 100 ans, l’amalgame voit son usage se
restreindre en raison de préoccupations environnementales et esthétiques. Les causes d’échec des amalgames
se répartissent en deux groupes : celles liées au matériau lui-même (fractures, limites, contours cervicaux) et
celles liées aux caries récurrentes ou aux fractures des
tissus dentaires (Bauser et Lasfargues, 2000 ; Mjör 1998 ;
Mjör 1997 ; Mjör et Moorhead, 1998 ; Mjör et coll.,
2000). Pour Manhart et Hickel (2000), le taux d’échec
annuel moyen des obturations à l’amalgame dans la littérature internationale s’échelonne de 1,1 à 3,7 % en
fonction de la méthode statistique retenue. Deux études menées à l’initiative des URCAM des régions Rhône
Alpes (Matysiak et coll., 2002) et Franche Comté font
état de résultats bien plus défavorables à court terme.
De 17,6 % à 6 mois en moyenne pour l’une, à 23,2 % à
7,5 mois pour l’autre, des obturations observées nécessiteraient une réfection immédiate. L’amalgame est le
matériau le plus souvent incriminé, contrairement à sa
réputation de meilleure tolérance de mise en œuvre.
Force est de constater que ces mauvais chiffres sont
imputables aux protocoles opératoires mis en œuvre, en
particulier la forme des cavités et les méthodes de coffrage choisies (Toumelin-Chemla et Amouyal, 2000).
amalgam for posterior restorations, although its prevalence diminishes with time (Matysiak et al., 2002). Our
study confirm these results with amalgam use in 68.5 %
of obturated cavities. Despite all the evidence brought
about for the past 100 years, the use of amalgam has
been decreasing due to environmental and aesthetic
concerns. Reasons of amalgam failure are divides in two
groups : factors related to the material (fracture, limitations, cervical contours), and factors related to recurrent
caries or fractures of dental tissues (Bauser and
Lasfargues, 2000 ; Mjör 1998; Mjör 1997 ; Mjör and
Moorhead, 1998 ; Mjör et al., 2000). For Manhart and
Hickel (2000), the mean annual failure rate reported
from the use of amalgam in the international literature
varies from 1.1 to 3.7 %, in function of the used statistical method. Two studies conducted by the URCAM of
Rhône Alpes (Matysiak et al., 2002) and Franche Comté
report less favourable short term results. A mean of 17.6
% at 6 months to 23.2 % obturations at 7.5 months
respectively required immediate repair. Amalgam is
most frequently incriminated in such cases in contrast to
its reputation of better tolerance upon use. One should
consider that such poor numbers are imputable to the
operating protocols, and especially the cavity design and
the chosen boxing method (Toumelin-chemla and
Amouyal, 2000).
Les obturations au composite affichent de
meilleurs scores cliniques pour ces deux études, alors
que la littérature internationale établit un taux d’échec
annuel moyen supérieur à celui de l’amalgame : de 2,1
à 3, 3 % en moyenne (Manhart et Hickel, 2000). Le collage de ces matériaux aux tissus dentaires améliore certainement les résultats à court terme, malheureusement
sans aucune garantie de succès à plus long terme.
In these two studies, obturations using composite present better clinical scores, when the international
literature reported a higher mean annual failure rate : by
a mean of 2.1 to 3.3 % (Manhart and Hickel, 2000).
Bonding of these materials to dental tissues improves
short term results, without any guarantee of long-term
success.
Considering the radiographic data only, our study
shows superiority of amalgam over aesthetic materials
for 3 of 4 criteria : interface adaptation, restore the point
of contact and emergence profile. Only the cervical
adaptation is more respected by aesthetic materials. As
boxing methods were not used systematically by all dentists, results should be put in relation to the administration and application, stratified by the used material.
Si l’on s’en tient à une stricte étude radiographique, notre étude montre une supériorité de l’amalgame sur les matériaux esthétiques pour 3 critères sur
4 : adaptation à l’interface, reconstitution du point de
contact et profil d’émergence. Seule l’adaptation cervicale est mieux respectée pour les matériaux esthétiques. Les moyens de coffrage n’ayant pas été systématiquement mis en œuvre par les praticiens, ces résultats sont plus certainement à relier au mode de prise et
d’application par stratification du matériau utilisé.
La comparaison des résultats radiographiques
aux résultats cliniques montre l’intérêt de la prise d’un
cliché pour le dépistage d’une mauvaise adaptation cervicale de l’obturation (Haak et coll., 2002 ; Kaleka
2001 ; Kandemir 1997 ; Kells et Linden, 1992 ; Kidd et
Pitts, 1990 ; Lang et coll., 1983 ; Mjör et Ryge, 1981).
Comparison of radiographic results to clinical
results shows interest in obtaining radiographic images
in the prevention of poor cervical fitting of the obturation (Haak et al. 2002 ; Kaleka 2001; Kandemir 1997 ;
Kells and Linden, 1992 ; Kidd and Pitts, 1990 ; Lang et
al., 1983 ; Mjör and Ryge, 1981). This criterion is unde-
187
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
DENTISTERIE RESTAURATRICE
4
Fig. 4 : Echec manifeste du traitement :
obturations débordantes, reprise de
carie sous obturation, caries non traitées.
Treatment failure : overhanging obtura tions, carie retreatment under obtura tion, untreated caries.
L’examen clinique sous estime largement ce critère. Il
faut toutefois modérer ce résultat en considérant que
l’échantillon radiographique n’a pas été choisi de façon
aléatoire. Lors de l’examen clinique les clichés ont vraisemblablement été réalisés lorsqu’il y avait un doute sur
l’adaptation proximale des restaurations, cette zone
étant difficilement évaluable dans certains cas
(Poorterman et coll., 1999).
L’étude des lésions carieuses sur les clichés a mis en
évidence qu’environ 8 % des dents traitées présentaient
une récidive carieuse et que des caries étaient observées sur une autre face de la dent dans 6 % des cas. Au
total 1 dent sur 7 n’a donc pas été traitée intégralement, certainement à cause d’un manque de dépistage
par cliché rétrocoronaire préopératoire (Dove
2001 ; Espelid et Tveit, 1986 ; Espelid et Tveit, 1986 ;
Gröndahl 1989 ; Kidd 1989) (Fig. 4).
L’étude de la forme anatomique des restaurations a été
limitée au seul profil d’émergence, sur les clichés, et
uniquement pour les sites 2. Nos résultats, mis en corrélation avec le volume de la restauration concernée,
ont montré que plus les restaurations étaient importantes moins il était respecté : 58 % des restaurations
concernées sont référencées comme étant de stade 4 et
30 % de stade 3.
A contrario le rétablissement du point de contact interproximal ne peut se juger de manière fiable que par un
examen clinique.
Extrapoler les résultats obtenus à la France entière,
même si l’analyse d’une étude comparable réalisée en
région Rhône-Alpes a donné des résultats similaires
(Matysiak et coll., 2002) constituerait un biais méthodologique. La représentativité de l’échantillon, est cantonné à une région : la Franche-Comté.
Le principal écueil de cette étude est la non utilisation
systématique d’angulateurs lors de la prise des clichés
par les Praticiens Conseils, malgré les consignes données lors des réunions préalables (Espelidi et Tveit,
1986). Ceci explique le taux élevé de clichés non acceptables : 28 % des clichés fournis.
restimated by the clinical exam. We should however
reconsider this result in the light of the fact that the
radiographic sample was not randomly chosen.
Radiographic views were probably obtained during clinical exams, when doubt was raised concerning
approximal fitting of restorations, and this zone being
difficult to evaluate in some cases (Poorterman et al.,
1999).
The radiographic study of carious lesions have shown
that around 8 % of treated teeth had a recurrent carie,
and that 6 % of cases developed a carie on a different
side. As a whole, 1 for 7 teeth was not totally cleaned ;
this fact is probably explained by the lack of detection
on preoperative radiographs (Dove 2001 ; Espelid and
Tveit, 1986 ; Gröndhal 1989 ; Kidd 1989) (Fig. 4).
Radiographic study of the anatomic design of restorations was limited to the emergence profile and site 2
only. With respect to the volume of the restoration, our
results have shown that larger restorations are correlated
to a less respected emergence profile : 58 % and 30 % of
concerned restorations are classified as stage 4 and
3 respectively.
On the contrary, restoration of the interproximal contact
point can only be evaluated by a clinical exam.
Extrapolating the results obtained to the entire country,
despite similar results obtained with the same study performed in Rhône-Alpes (Matysiak et al., 2002) would
constitute a methodologic bias. Sample representativity
is limited to one region: Franche-Comté.
The principal issue with this study is the lack of systematic use of image holders by the counselling dentists,
despite study guidelines at the first visit (Espelidi and
Tveit, 1986). This explains the elevated proportion
(28 %) of rejected images.
188
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
Conclusion
Les résultats de cette étude, réserves étant faites sur la représentativité de l’échantillon et les conditions spécifiques de l’enquête, mettent en exergue un problème de santé publique majeur et doivent interpeller tous les acteurs de la profession : Universités, caisses d’Assurance Maladie, organismes professionnels, tutelles. Les taux d’échecs relevés sont très importants et nettement au dessus des données de la littérature internationale. Le préjudice pour la santé bucco-dentaire de nos concitoyens est réel dans la mesure où un nombre
mineur d’obturations examinées répondaient positivement à l’ensemble des critères retenus.
Ce non respect des critères de bonne pratique appelle plusieurs remarques :
■ l’absence de référentiel précis des actes de la nomenclature actuelle, qui sera peut-être comblé par la
future CCAM, est regrettable,
■ les conditions d’exercice actuelles des praticiens ne sont plus en accord avec les dernières exigences médicales requises, en particulier à cause du carcan d’une nomenclature des soins inadaptée et obsolète,
■ et, corollaire du dernier point, le temps nécessaire à la mise en œuvre des matériaux n’est plus compatible
avec les honoraires opposables de la nomenclature des soins.
Cependant, il est clair que la formation des praticiens souffre d’un certain nombre de lacunes qui devront à
l’avenir être comblées, que ce soit pendant la formation initiale ou au cours de la formation continue, avec à
la clef, l’organisation d’une mise à niveau périodique.
Les efforts et les succès obtenus par d’autres pays européens en matière de prévention et de diminution de la
prévalence de la carie ne se retrouvent pas en France, et c’est un des échecs de notre système de santé.
Enfin, l’éducation des patients mérite aussi d’être améliorée. Il est significatif de constater que 70 % des obturations concernent plus de deux faces en clinique et que près de 50 % des restaurations sont des stades 3 et 4
sur les clichés. Cela démontre une consultation tardive de la part des patients et la nécessité de promouvoir la
prévention et la dentisterie préventive dans notre pays.
The study results, with its limitations in terms of a representative sample and the specific conditions of the
investigation, put into evidence a major public health problem which should alert all concerned professionals :
universities, health Insurance, professional organisms, trusts. The reported failure rates are very important and
higherthat data from the international literature. The prejudice to our fellow citizens bucco- dental health is real
as a small number of studied obturations fit positively with the group of selected criteria.
This disrespect of good clinical practice leads to several comments :
■ lack of a precise reference system of the current acts, which might be completed by the CCAM in the future,
■ current clinical dental practice does not fulfil the most recent medical requirements, especially with an obsolete and inadequate referral system,
■ and, in relation to the latter, the time required formaterial application is not compatible with the current honorarium.
However, it is evident that dentists training programs suffer from many gaps, which should be filled in the future with different methods, during the initial training or continuing medical education, with an organised periodic levelling.
Efforts and successes seen in other european countries, in terms of prevention and a decreased number of caries,
are not witnessed in France, signing a failure of our health care system.
Finally, patients education deserves to be improved. It is important to note that 70 % of obturations concern two
or more sides in clinical practice and around 50 % of restorations are stage 3 or 4 on radiographic images. This
denotes late consultation by patients and the need to promote prevention and preventive dentistry in our country.
Remerciements
Les auteurs remercient chaleureusement Mme le Docteur M.F. Chamodot ainsi que tous les Praticiens Conseils de
l’URCAM de Franche Comté pour leur collaboration à cette étude.
Traduction : Zeina ANTOUN
Demande de tirés-à-part :
Pr. J.J. LASFARGUES - Faculté de Chirurgie Dentaire - 1, rue Maurice Arnoux - 92120 Montrouge - FRANCE.
189
Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2004
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