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Fiche d’inscription loisir 2016
Fiche d’inscription loisir 2016
Place du 6 Juin, 14830 Langrune sur mer
Place du 6 Juin, 14830 Langrune sur mer
Téléphone : 02 31 96 77 84 E-mail : [email protected]
Téléphone : 02 31 96 77 84 E-mail : [email protected]
Coordonnées
Coordonnées
Nom.……………………………………………... Prénom………………………………………………
Nom.……………………………………………... Prénom………………………………………………
Date de naissance ….. /….. /………. Téléphone ………………………………………….
Date de naissance ….. /….. /………. Téléphone ………………………………………….
E-mail ………………………………………………………………………………………………………….
E-mail ………………………………………………………………………………………………………….
Adresse ……………………………………………………………………………………………………….
Adresse ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom ……………………………………………... Téléphone………………………………………….
Nom ……………………………………………... Téléphone………………………………………….
Attestation sur l’honneur
Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e) …………………………………………………………..(Parent ou tuteur pour les mineurs),
atteste que ……………………………………………………...(prénom du/de la mineur) est / je suis * en
possession d’un brevet de natation d’au moins 50 mètres, départ plongé.
Je soussigné(e) …………………………………………………………..(Parent ou tuteur pour les mineurs),
atteste que ……………………………………………………...(prénom du/de la mineur) est / je suis * en
possession d’un brevet de natation d’au moins 50 mètres, départ plongé.
Je reconnais également qu’il(elle) n’a / que je n’ai * aucune contre indication médicale à
la pratique des sports nautique.
Je reconnais également qu’il(elle) n’a / que je n’ai * aucune contre indication médicale à
la pratique des sports nautique.
J’autorise / je n’autorise pas * la diffusion d’images prises au Voiles de Nacre sur tout
support de communication sans limite dans le temps.
J’autorise / je n’autorise pas * la diffusion d’images prises au Voiles de Nacre sur tout
support de communication sans limite dans le temps.
Voiles de nacre ne pourras en aucun cas être tenu responsable des fausses déclarations.
Voiles de nacre ne pourras en aucun cas être tenu responsable des fausses déclarations.
Autorisation parentale pour les mineurs
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………... autorise mon enfant
………………………………………………………... à pratiquer la voile à Voiles de Nacre.
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………... autorise mon enfant
………………………………………………………... à pratiquer la voile à Voiles de Nacre.
J’autorise / je n’autorise pas * mon enfant à quitter seul Voile de Nacre à la fin de la
séance, en cas d’annulation ou si la séance est raccourcie.
J’autorise / je n’autorise pas * mon enfant à quitter seul Voile de Nacre à la fin de la
séance, en cas d’annulation ou si la séance est raccourcie.
J’autorise le responsable du stage à prendre sur avis médical en cas d’accident toutes les
mesures d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris une éventuelle hospitalisation.
J’autorise le responsable du stage à prendre sur avis médical en cas d’accident toutes les
mesures d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris une éventuelle hospitalisation.
* rayer la mention inutile
* rayer la mention inutile
Choix de la formule
Choix de la formule
Stages semaine
Stages semaine
Remise sur la deuxième semaine de stage par famille
Remise sur la deuxième semaine de stage par famille
Nos prix incluent la licence et le prêt d’une combinaison
Nos prix incluent la licence et le prêt d’une combinaison
Support / Formule :
Support / Formule :
Moussaillon 100€
Optimist 115€
Catamaran 150€
Planche à voile 150€
Séance ponctuelle 39€, nombre de séance …….. Support : …………………………………
Niveau / créneau :
Initiation / Matin
Perfectionnement / Après midi
Dates vacances scolaires :
Pâques :
04-08 Avril
Optimist 115€
11-15 juillet
18-22 juillet
11-15 Avril
25-29 juillet
01-05 Aout
08-12 Aout
18-22 Avril
15-19 Aout
22-26 Aout
29-02 Aout/Sept
Eté :
Toussaint :
Automne 200€
Niveau / créneau :
Pâques :
24-28 Oct
Initiation / Matin
04-08 Avril
Catamaran
Eté :
11-15 juillet
18-22 juillet
11-15 Avril
25-29 juillet
01-05 Aout
08-12 Aout
18-22 Avril
15-19 Aout
22-26 Aout
29-02 Aout/Sept
Toussaint :
24-28 Oct
Voile à l’année
Printemps + Automne 260€ (-18ans) / 320€
Printemps ou
(+18ans)
Automne 200€
Printemps + Automne 260€ (-18ans) / 320€
Séance encadrée :
Samedi Matin
Samedi Après midi
Séance ponctuelle 39€, nombre de séance …… Créneau :
Support :
Perfectionnement / Après midi
04-08 Juillet
25-29 Avril
Séance encadrée :
Mercredi après midi
Planche à voile 150€
Séance ponctuelle 39€, nombre de séance …….. Support : …………………………………
Voile à l’année
Printemps ou
(+18ans)
Catamaran 150€
Dates vacances scolaires :
04-08 Juillet
25-29 Avril
Moussaillon 100€
Planche à Voile
Matin
Mercredi après midi
Après midi
Dériveur
Samedi Matin
Samedi Après midi
Séance ponctuelle 39€, nombre de séance …… Créneau :
Support :
Catamaran
Planche à Voile
Matin
Après midi
Dériveur
L’école se réserve le droit d’annuler un stage en cas de nombre insuffisant de stagiaires ou
d’une météo défavorable.
L’école se réserve le droit d’annuler un stage en cas de nombre insuffisant de stagiaires ou
d’une météo défavorable.
J’atteste avoir pris connaissance et accepté de respecter le règlement intérieur de Voiles de
Nacre Langrune (visible au club).
J’atteste avoir pris connaissance et accepté de respecter le règlement intérieur de Voiles de
Nacre Langrune (visible au club).
Date : ……/……/ ………….
Signature :
Date : ……/……/ ………….
Signature :