INSCRIPTION - CFM Permis moto Ledenon

INSCRIPTION
Je soussigné(e)
Nom :
Né(e) le :
Nationalité
Adresse :
Code Postal :
Tél. Bureau :
Portable :
Prénom :
A:
Profession :
Ville :
Tél. Domicile :
@ Mail :
Demande à participer à une formation en vue de la présentation à l’examen du permis moto
catégorie : code pour Annulation.
Je joins à ma demande :
4 photos d’identité (norme passeport).
1 photocopie de la carte d’identité (recto-verso).
1 lettre Suivie 100gr (achat en bureau de poste).
5 timbres postaux au tarif normal.
1 acompte de 290 € à l'ordre du CFM à verser lors de l'inscription dans nos locaux.
1 photocopies identiques d’un justificatif de domicile (EDF, portable, avis d’imposition).
Lettre 44.
Visite médicale.
Relevé d’information intégral.
Si moins de 25 ans :
Attestation de recensement.
Le certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense.
Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper
(photos) !
Merci d'envoyer votre dossier en "Recommandé avec AR" pour éviter tout retard ou perte!
Fait le :
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 3073607010014
Signature:
ATTESTATION D’HÉBERGEMENT
Je soussigné(e),
Nom…………………………………...…..………………………….
Prénom ………………………………………………………………
né(e) le……………………..…… à ……………….……………………...………………………
demeurant
………….………………………………..………………………………….…………………..……
……………………………………………………………………………………………….…..……
……………………………………………………………………………………………….…..……
certifie sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné depuis plus
de trois mois :
Mme, Melle, M (*)
Nom……………………………………..……….......……..….
Prénom …………………………………………………………
né(e) le………………………………..……à ……………………………...…………………………
de nationalité ….………………………………..………………………………….…………..……
Fait à …………………………………… le……………….…………….
Signature
(*) Rayer la mention inutile
JOINDRE : la photocopie de la carte nationale d’identité ou la carte de séjour, ainsi que la
facture d’électricité ou quittance de loyer.
dernière
Article 441-1
Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et
accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée
qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des
conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45000 € d'amende.
Réf
N° 14866*01
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE
02
(par inscription à l'examen ou attestation d'une formation)
(Art. R. 221-1 à R. 221-14, R. 221-19, R. 223-14 et R. 224-20 du Code de la route)
Numéro NEPH
(à remplir par l'administration)
Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en
lettres majuscules sans les accents et sans rature
Nom de
naissance
(Nom figurant sur votre acte de naissance)
Prénom(s)
Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de
naissance
(Dans l'ordre de l'état civil)
(Ex : nom d’époux(se))
Jour
Mois
Année
Téléphone portable
Homme
Sexe : Femme
(Recommandé)
Département ou
Collectivité
d'outre-mer
Commune de
naissance
Pays pour
l'étranger
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)
Adresse
N° de la voie
Extension : bis, ter, etc.
Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Nom de la voie
Complément
d'adresse
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal
Courriel
Commune
(Recommandé)
AM
Catégorie de permis
demandée (1)
Dernière
catégorie
obtenue le : Jour
Catégorie(s)
déjà obtenue(s) (1) (2)
Mois
A1
AM
A1
A
B1
B
BE
C1
C1E
Formations complémentaires
FIMO (3)
A2
C1
A
B1
B
BE
C
CE
D1
D1E
D
DE
D1E
D
DE
CAP/BEP/BAC-PRO/TP
C1E
C
CE
D1
À
Année
Dernière catégorie obtenue :
A2
Par examen
Par échange
Si par échange veuillez indiquer le code pays
LE CANDIDAT DÉCLARE :
• être en instance d'examen : - dans le même ou un autre département
- pour la même ou une autre catégorie
• comprendre et lire couramment le français
• devoir conduire un véhicule aménagé
OUI
LE CANDIDAT A CHOISI :
• de suivre une formation selon la formule :
- de l'apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.)
- de la conduite supervisée
NON
LE CANDIDAT EST :
• porteur d'un dispositif de correction de la vision (verres
correcteurs, lentilles de contact...)
• atteint à sa connaissance d'une affection et/ou d'un handicap
susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien
du permis de conduire ou de donner lieu à la délivrance d'un
permis de conduire de validité limitée (4)
• titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire
NON
Signature du demandeur
Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande
sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension judiciaire du permis de conduire en cours
d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire. (5)
Fait à
OUI
, le
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, fichiers et aux libertés, garantit un droit
d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier
national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour
lesquelles, elles sont collectées
Représentant légal
(si mineur)
La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière
appuyée sans déborder du cadre interne
prénom
Je soussigné(e), nom
né(e) le
demeurant à
code postal
PHOTOGRAPHIE
commune
agissant au nom du demandeur (2) déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et l'autorise
à se présenter aux épreuves de l'examen du permis de conduire.
À
Signature du
représentant légal
le
Je souhaite reçevoir mes identifiants de suivi de distribution de mon permis :
(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s) ; (2) Pièces justificatives à
joindre à la demande ; (3) En cochant cette case, le candidat
s'engage à suivre la FIMO dans un délai inférieur à un an suivant la
date de réussite de l'épreuve en circulation ; (4) En cas de doute
consulter son médecin traitant ; (5) Sauf pour les personnes nées
après le 31 décembre 1987 non titulaires du BSR et candidates à
la seule catégorie AM.
Par courrier
Par courriel
CACHET DE L'ÉCOLE DE CONDUITE (s'il y a lieu)
Numéro d'agrément délivré à l'école de conduite
La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double
face sans déborder du cadre interne et sans agrafe
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des
articles 441-6 et 441-10 du Code pénal.
réf. 501 494 Berger -Levrault (1211), tel. : 03 83 38 83 83
CONTRAT de FORMATION CODE POUR ANNULATION PERMIS
Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 € dont le siège social est sis circuit de Lédenon 30210 LEDENON inscrite au
RCS sous le N° 305936692, N° Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci – après dénommée
le CFM d’une part,
Et
Madame,
Mademoiselle,
Monsieur
demeurant à
* rayer les mentions inutiles.
Ci – après dénommé l’élève, d’autre part.
Il a été arrêté et convenu ce qui suit
1.
OBJET DU CONTRAT :
L’élève a choisi de s’inscrire au CFM pour effectuer une formation au code de la route en stage de 2 jours. L’inscription à un
stage de formation n’est définitive qu’après versement par l’élève au CFM de l’acompte minimum et de la remise des pièces à fournir.
2.
PROGRAMME DE FORMATION :
Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés au du CFM sur le circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Les programmes de formation peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la
réglementation. Cette formule correspond à 16 heures de code en continue sur 2 jours, comprenant un enseignement théorique.
Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l’arrêté de juillet 1995.
Cette méthode correspond à l’attribution des places en première demande.
L’élève se rendra directement et par ses propres moyens au CFM circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Tout changement de date d’examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates
d’examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, en cas d’absence d’inspecteurs,
d’insuffisance de places, etc.… sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée.
3.
MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS :
Un contrôle des connaissances théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L’élève s’engage donc à se procurer et
réviser le livre de code.
Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N° m01476957 contracté auprès de la compagnie LE GAN
ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre 1918 69100 VILLEURBANNE.
Le CFM n’a pas contracté de garantie financière.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
1
4.
REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION :
Durant toute la formation, seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l’élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l’élève à
effectuer l'examen du code de la route.
Formation sans possibilité de remboursement.
5.
PRIX DE LA FORMATION
Le montant tota:l TTC de cette formation code s’élève à 490€ :
Les frais d’inscription.
16 heures de formation code.
er
(1) A compter du 1 juin 2016, l’état n’assurera plus les examens théoriques. Les épreuves théoriques seront assurées par un organisme privé
Agréé. Le prix de l’épreuve théorique générale acquitté par les candidats qui se présenteront devant des organismes agréés est fixé à 30 € TTC.
En cas d’échec, le candidat devra s’acquitter de 80 € pour les révisions obligatoires avant sa représentation
(2) En cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec à la conduite, vous devrez vous acquitter de
la somme de 80 € (frais d'accompagnement + gestion dossier).
Si l'élève ne respecte pas les horaires de formation stipulés dans le contrat.
Toute formation débutée est entièrement due, en cas d’abandon de la part de l’élève il ne sera procédé à aucun remboursement. Toute
heure supplémentaire et/ou demi- journée sera dispensé à titre gratuit.
Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au – delà le CFM se réserve le droit d’en
modifier les conditions et termes voire d’annuler l’inscription de l’élève.
6.
MODALITES DE REGLEMENT :
- 290,00 € à l’inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.)
- 200,00 € à la première journée de formation code
7.
OBLIGATIONS DES PARTIES :
Les parties s’engagent à se comporter de façon loyale l’une envers l’autre.
Fait en deux exemplaires dont un est remis à chacune des parties. A
L’élève
, le
Pour le Gérant
* Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
2
CONTRAT de FORMATION CODE POUR ANNULATION PERMIS
Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 € dont le siège social est sis circuit de Lédenon 30210 LEDENON inscrite au
RCS sous le N° 305936692, N° Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci – après dénommée
le CFM d’une part,
Et
Madame,
Mademoiselle,
Monsieur
demeurant à
* rayer les mentions inutiles.
Ci – après dénommé l’élève, d’autre part.
Il a été arrêté et convenu ce qui suit
1.
OBJET DU CONTRAT :
L’élève a choisi de s’inscrire au CFM pour effectuer une formation au code de la route en stage de 2 jours. L’inscription à un
stage de formation n’est définitive qu’après versement par l’élève au CFM de l’acompte minimum et de la remise des pièces à fournir.
2.
PROGRAMME DE FORMATION :
Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés au du CFM sur le circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Les programmes de formation peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la
réglementation. Cette formule correspond à 16 heures de code en continue sur 2 jours, comprenant un enseignement théorique.
Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l’arrêté de juillet 1995.
Cette méthode correspond à l’attribution des places en première demande.
L’élève se rendra directement et par ses propres moyens au CFM circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Tout changement de date d’examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates
d’examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, en cas d’absence d’inspecteurs,
d’insuffisance de places, etc.… sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée.
3.
MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS :
Un contrôle des connaissances théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L’élève s’engage donc à se procurer et
réviser le livre de code.
Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N° m01476957 contracté auprès de la compagnie LE GAN
ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre 1918 69100 VILLEURBANNE.
Le CFM n’a pas contracté de garantie financière.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
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4.
REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION :
Durant toute la formation, seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l’élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l’élève à
effectuer l'examen du code de la route.
Formation sans possibilité de remboursement.
5.
PRIX DE LA FORMATION
Le montant tota:l TTC de cette formation code s’élève à 490€ :
Les frais d’inscription.
16 heures de formation code.
er
(1) A compter du 1 juin 2016, l’état n’assurera plus les examens théoriques. Les épreuves théoriques seront assurées par un organisme privé
Agréé. Le prix de l’épreuve théorique générale acquitté par les candidats qui se présenteront devant des organismes agréés est fixé à 30 € TTC.
En cas d’échec, le candidat devra s’acquitter de 80 € pour les révisions obligatoires avant sa représentation
(2) En cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec à la conduite, vous devrez vous acquitter de
la somme de 80 € (frais d'accompagnement + gestion dossier).
Si l'élève ne respecte pas les horaires de formation stipulés dans le contrat.
Toute formation débutée est entièrement due, en cas d’abandon de la part de l’élève il ne sera procédé à aucun remboursement. Toute
heure supplémentaire et/ou demi- journée sera dispensé à titre gratuit.
Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au – delà le CFM se réserve le droit d’en
modifier les conditions et termes voire d’annuler l’inscription de l’élève.
6.
MODALITES DE REGLEMENT :
- 290,00 € à l’inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.)
- 200,00 € à la première journée de formation code
7.
OBLIGATIONS DES PARTIES :
Les parties s’engagent à se comporter de façon loyale l’une envers l’autre.
Fait en deux exemplaires dont un est remis à chacune des parties. A
L’élève
, le
Pour le Gérant
* Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
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