INSCRIPTION - CFM Permis moto Ledenon

INSCRIPTION
Je soussigné(e)
Nom :
Né(e) le :
Nationalité
Adresse :
Code Postale :
Tél. Bureau :
Portable :
Prénom :
A:
Profession :
Ville :
Tél. Domicile :
@ Mail :
Demande à participé à une formation en vue de la présentation à l’examen du permis moto
catégorie : A1 conduite MOTO 5 Jours.
Je joins à ma demande :
4 Photos d’identité (normes passeport).
1 photocopie recto verso de ma carte d’identité.
1 photocopie recto verso du permis AM.
1 enveloppe lettre suivie 20 gr (achat en bureau de poste).
5 timbres postaux au tarif normal.
1 acompte de 290 € à l’ordre du CFM à verser lors de l’inscription dans nos locaux.
1 photocopie de l’Attestation de Recensement.
1 Photocopie de l’ASSR2
1 Justificatif de domicile de – 3 mois (ou dernier avis d’imposition).
1 Attestation d’hébergement au même nom que le justificatif de domicile.
1 Photocopie de la carte d’identité du père et de la mère
1 Photocopie du livret de famille
Si vous faites la conduite accompagnée, merci de fournir la photocopie du CERFA 02 à demander
à votre auto-école.
Pour les plus de 17 ans :
Une photocopie de l’attestation de journée d’appel à la défense ou de la convocation à la journée.
Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos) !
Merci d’envoyer votre dossier en « Recommandé avec AR » pour éviter tout retard ou perte !
Fait le :
Signature enfant :
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 3073607010014
Signature parent :
ATTESTATION D’HÉBERGEMENT
Je soussigné(e),
Nom…………………………………...…..………………………….
Prénom ………………………………………………………………
né(e) le……………………..…… à ……………….……………………...………………………
demeurant
………….………………………………..………………………………….…………………..……
……………………………………………………………………………………………….…..……
……………………………………………………………………………………………….…..……
certifie sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné depuis plus
de trois mois :
Mme, Melle, M (*)
Nom……………………………………..……….......……..….
Prénom …………………………………………………………
né(e) le………………………………..……à ……………………………...…………………………
de nationalité ….………………………………..………………………………….…………..……
Fait à …………………………………… le……………….…………….
Signature
(*) Rayer la mention inutile
JOINDRE : la photocopie de la carte nationale d’identité ou la carte de séjour, ainsi que la
facture d’électricité ou quittance de loyer.
dernière
Article 441-1
Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et
accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée
qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des
conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45000 € d'amende.
CIRCUIT DE LEDENON
30210 LEDENON
TEL : 04.66.37.18.38
Courriel : [email protected]
N° d’agrément : E 12 03042370
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné Monsieur ou Madame
Demeurant
Autorise mon fils / ma fille
A effectuer les épreuves du permis de conduire MOTO en tant que
passager.
Fait à , le
SIGNATURE
Réf
N° 14866*01
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE
02
(par inscription à l'examen ou attestation d'une formation)
(Art. R. 221-1 à R. 221-14, R. 221-19, R. 223-14 et R. 224-20 du Code de la route)
Numéro NEPH
(à remplir par l'administration)
Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en
lettres majuscules sans les accents et sans rature
Nom de
naissance
(Nom figurant sur votre acte de naissance)
Prénom(s)
Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de
naissance
(Dans l'ordre de l'état civil)
(Ex : nom d’époux(se))
Jour
Mois
Année
Téléphone portable
Homme
Sexe : Femme
(Recommandé)
Département ou
Collectivité
d'outre-mer
Commune de
naissance
Pays pour
l'étranger
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)
Adresse
N° de la voie
Extension : bis, ter, etc.
Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Nom de la voie
Complément
d'adresse
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal
Courriel
Commune
(Recommandé)
AM
Catégorie de permis
demandée (1)
Dernière
catégorie
obtenue le : Jour
Catégorie(s)
déjà obtenue(s) (1) (2)
Mois
A1
AM
A1
A
B1
B
BE
C1
C1E
Formations complémentaires
FIMO (3)
A2
C1
A
B1
B
BE
C
CE
D1
D1E
D
DE
D1E
D
DE
CAP/BEP/BAC-PRO/TP
C1E
C
CE
D1
À
Année
Dernière catégorie obtenue :
A2
Par examen
Par échange
Si par échange veuillez indiquer le code pays
LE CANDIDAT DÉCLARE :
• être en instance d'examen : - dans le même ou un autre département
- pour la même ou une autre catégorie
• comprendre et lire couramment le français
• devoir conduire un véhicule aménagé
OUI
LE CANDIDAT A CHOISI :
• de suivre une formation selon la formule :
- de l'apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.)
- de la conduite supervisée
NON
LE CANDIDAT EST :
• porteur d'un dispositif de correction de la vision (verres
correcteurs, lentilles de contact...)
• atteint à sa connaissance d'une affection et/ou d'un handicap
susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien
du permis de conduire ou de donner lieu à la délivrance d'un
permis de conduire de validité limitée (4)
• titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire
NON
Signature du demandeur
Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande
sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension judiciaire du permis de conduire en cours
d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire. (5)
Fait à
OUI
, le
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, fichiers et aux libertés, garantit un droit
d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier
national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour
lesquelles, elles sont collectées
Représentant légal
(si mineur)
La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière
appuyée sans déborder du cadre interne
prénom
Je soussigné(e), nom
né(e) le
demeurant à
code postal
PHOTOGRAPHIE
commune
agissant au nom du demandeur (2) déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et l'autorise
à se présenter aux épreuves de l'examen du permis de conduire.
À
Signature du
représentant légal
le
Je souhaite reçevoir mes identifiants de suivi de distribution de mon permis :
(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s) ; (2) Pièces justificatives à
joindre à la demande ; (3) En cochant cette case, le candidat
s'engage à suivre la FIMO dans un délai inférieur à un an suivant la
date de réussite de l'épreuve en circulation ; (4) En cas de doute
consulter son médecin traitant ; (5) Sauf pour les personnes nées
après le 31 décembre 1987 non titulaires du BSR et candidates à
la seule catégorie AM.
Par courrier
Par courriel
CACHET DE L'ÉCOLE DE CONDUITE (s'il y a lieu)
Numéro d'agrément délivré à l'école de conduite
La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double
face sans déborder du cadre interne et sans agrafe
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des
articles 441-6 et 441-10 du Code pénal.
réf. 501 494 Berger -Levrault (1211), tel. : 03 83 38 83 83
CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A1
Conduite uniquement
Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 € dont le siège social est sis circuit de Lédenon 30210 LEDENON inscrite au
RCS sous le N° 305936692, N° Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci – après dénommée
le CFM d’une part,
Et * Madame,
Mademoiselle,
Monsieur
, demeurant
* rayer les mentions inutiles.
Ci – après dénommer l’élève, d’autre part.
Il a été arrêté et convenu ce qui suit :
1.
OBJET DU CONTRAT :
L’élève a choisi de s’inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU. L’inscription à un stage de
formation n’est définitive qu’après versement par l’élève au CFM de l’acompte minimum et de la remise des pièces à fournir.
PHASE I
2.
PROGRAMME DE FORMATION :
Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés à la piste privée du CFM sur le circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Les programmes peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la réglementations
Cette formule correspond à 8 heures effectives de formation dispensées en STAGE CONTINU, comprenant un enseignement théorique
et pratique : plateau.
Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l’arrêté de juillet 1995, prévoit un minimum de 8 heures de
plateau et 12 heures de circulation (ces heures incluent la théorie et la pratique). Il est par ailleurs entendu que les heures de formation
circulation ne peuvent pas être transformées en formation plateau, et ce, conformément avec ledit programme National de Formation.
Ce contrat inclut une présentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de 1984. Cette méthode correspond
à l’attribution des places de la première demande.
Tout changement de date d’examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates
d’examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d’intempéries,
d’absence d’inspecteurs, d’insuffisance de places, etc.… sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée.
PHASE II
A l’issue de l’obtention de l’examen de plateau 12 heures effectives de Circulation seront effectuées selon l’évolution de l’élève et les
disponibilités du CFM.
3.
MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS :
Un contrôle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L’élève s’engage donc à se
procurer et réviser le livre de code moto et à en apprendre les fiches relatives aux questions orales de l’examen plateau.
Le CFM dispensera la formation pratique, dite plateau, de l’élève sur la piste privée du circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Le CFM possédant un parc moto, il formera l’élève sur l’un de ses véhicules. L’élève devra être muni de son propre casque intégral, de gants
homologués (NF, CE ou EPI),d'un blouson de préférence moto (pas de coupe vent), de chaussures montantes ou de bottes, d'un pantalon, quelle
que soit la saison. Le CFM ne fournissant pas l'équipement pour des raisons de sécurité et d’hygiène.
Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N° m01476957 contracté auprès de la compagnie LE GAN
ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre 1918 69100 VILLEURBANNE.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
1
Le CFM n’a pas contracté de garantie financière.
4.
REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION :
Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l’élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l’élève à
effectuer des sorties en circulation et c’est également avec son accord que l’élève pourra s’inscrire aux examens.
Dans le cas exceptionnel où les épreuves du permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute sécurité et dans le respect des
instructions, le moniteur pourra prendre la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement.
5.
PRIX DE LA FORMATION
Le montant total TTC de cette formation pratique s’élève à 590€
- les frais d’inscription
- 21 heures de formation pratique (2)
- 1 présentation à l’épreuve plateau (1)
:
- 1 présentation à l’épreuve circulation (1)
(1)En
cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec à la conduite, vous devrez vous acquitter
de la somme de 80 € (frais d'accompagnement + gestion de dossier).
(1)Si l'élève ne respecte pas les horaires de formation stipulés dans le contrat. En cas d'échec, une présentation d'un montant de 80 € sera due.
(2) Toute heure supplémentaire de conduite, 40 € / heure.
Toute formation débutée est entièrement due, en cas d’abandon de la part de l’élève il ne sera procédé à aucun remboursement.
Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au – delà le CFM se réserve le droit d’en
modifier les conditions et termes voire d’annuler l’inscription de l’élève.
6.
7.
MODALITES DE REGLEMENT
:
- 290€ à l’inscription (L'accompte
versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.)
- 300€ au premier jour de formation
OBLIGATIONS DES PARTIES
:
Les parties s’engagent à se comporter de façon loyale l’une envers l’autre.
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e) :
Née le
Code postal
Prénom
demeurant :
à
ville
Agissant en qualité de Mère, Père, Tuteur, Représentant légal, Autorité qui garde le candidat* – déclare sur l’honneur que les
renseignements ci – dessus et ci – contre sont exact et autorise mon fils, ma fille
à effectuer une formation
au permis moto A1 au CFM et déclare par le présent faire de l’assurance corporelle de mon fils* ma fille* mon affaire personnelle.
Le CFM déclare que la moto fournie est couverte par une assurance responsabilité civile, défense recours. Aucun effet personnel n’est
assuré.
Le CFM déclare être assuré à la compagnie LE GAN dans les conditions énumérées ci – dessus pour la moto fournie.
Fait en deux exemplaires dont un est remis au candidat. A
L’Elève
, le
Le Parent
Pour le Gérant
* Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
2
CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A1
Conduite uniquement
Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 € dont le siège social est sis circuit de Lédenon 30210 LEDENON inscrite au
RCS sous le N° 305936692, N° Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci – après dénommée
le CFM d’une part,
Et * Madame,
Mademoiselle,
Monsieur
, demeurant
* rayer les mentions inutiles.
Ci – après dénommer l’élève, d’autre part.
Il a été arrêté et convenu ce qui suit :
1.
OBJET DU CONTRAT :
L’élève a choisi de s’inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU. L’inscription à un stage de
formation n’est définitive qu’après versement par l’élève au CFM de l’acompte minimum et de la remise des pièces à fournir.
PHASE I
2.
PROGRAMME DE FORMATION :
Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés à la piste privée du CFM sur le circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Les programmes peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la réglementations
Cette formule correspond à 8 heures effectives de formation dispensées en STAGE CONTINU, comprenant un enseignement théorique
et pratique : plateau.
Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l’arrêté de juillet 1995, prévoit un minimum de 8 heures de
plateau et 12 heures de circulation (ces heures incluent la théorie et la pratique). Il est par ailleurs entendu que les heures de formation
circulation ne peuvent pas être transformées en formation plateau, et ce, conformément avec ledit programme National de Formation.
Ce contrat inclut une présentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de 1984. Cette méthode correspond
à l’attribution des places de la première demande.
Tout changement de date d’examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates
d’examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d’intempéries,
d’absence d’inspecteurs, d’insuffisance de places, etc.… sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée.
PHASE II
A l’issue de l’obtention de l’examen de plateau 12 heures effectives de Circulation seront effectuées selon l’évolution de l’élève et les
disponibilités du CFM.
3.
MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS :
Un contrôle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L’élève s’engage donc à se
procurer et réviser le livre de code moto et à en apprendre les fiches relatives aux questions orales de l’examen plateau.
Le CFM dispensera la formation pratique, dite plateau, de l’élève sur la piste privée du circuit de Lédenon 30210 LEDENON.
Le CFM possédant un parc moto, il formera l’élève sur l’un de ses véhicules. L’élève devra être muni de son propre casque intégral, de gants
homologués (NF, CE ou EPI),d'un blouson de préférence moto (pas de coupe vent), de chaussures montantes ou de bottes, d'un pantalon, quelle
que soit la saison. Le CFM ne fournissant pas l'équipement pour des raisons de sécurité et d’hygiène.
Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N° m01476957 contracté auprès de la compagnie LE GAN
ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre 1918 69100 VILLEURBANNE.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
1
Le CFM n’a pas contracté de garantie financière.
4.
REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION :
Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l’élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l’élève à
effectuer des sorties en circulation et c’est également avec son accord que l’élève pourra s’inscrire aux examens.
Dans le cas exceptionnel où les épreuves du permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute sécurité et dans le respect des
instructions, le moniteur pourra prendre la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement.
5.
PRIX DE LA FORMATION
Le montant total TTC de cette formation pratique s’élève à 590€
- les frais d’inscription
- 21 heures de formation pratique (2)
- 1 présentation à l’épreuve plateau (1)
- 1 présentation à l’épreuve circulation (1)
(1)En
cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec à la conduite, vous devrez vous acquitter
de la somme de 80 € (frais d'accompagnement + gestion de dossier).
(1)Si l'élève ne respecte pas les horaires de formation stipulés dans le contrat. En cas d'échec, une présentation d'un montant de 80 € sera due.
(2) Toute heure supplémentaire de conduite, 40 € / heure.
Toute formation débutée est entièrement due, en cas d’abandon de la part de l’élève il ne sera procédé à aucun remboursement.
Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au – delà le CFM se réserve le droit d’en
modifier les conditions et termes voire d’annuler l’inscription de l’élève.
6.
7.
MODALITES DE REGLEMENT :
- 290€ à l’inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.)
- 300€ au premier jour de formation
OBLIGATIONS DES PARTIES :
Les parties s’engagent à se comporter de façon loyale l’une envers l’autre.
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e) :
Née le
Code postal
Prénom
demeurant :
à
ville
Agissant en qualité de Mère, Père, Tuteur, Représentant légal, Autorité qui garde le candidat* – déclare sur l’honneur que les
renseignements ci – dessus et ci – contre sont exact et autorise mon fils, ma fille
à effectuer une formation
au permis moto A1 au CFM et déclare par le présent faire de l’assurance corporelle de mon fils* ma fille* mon affaire personnelle.
Le CFM déclare que la moto fournie est couverte par une assurance responsabilité civile, défense recours. Aucun effet personnel n’est
assuré.
Le CFM déclare être assuré à la compagnie LE GAN dans les conditions énumérées ci – dessus pour la moto fournie.
Fait en deux exemplaires dont un est remis au candidat. A
L’Elève
, le
Le Parent
Pour le Gérant
* Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente.
Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : [email protected]
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
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