d u C N H I M Vaccin combiné contre l`hépatite A et l`hépatite B

Transcription

D o s s i e r
d
u
C
N
H
I
M
Revue d’évaluation sur le médicament
Publication bimestrielle
1999, XX, 2
SOMMAIRE
Le point sur
Nutrition parentérale
1 - Généralités
1999, XX,2
Fiche
Vaccin combiné
contre l’hépatite A
et l’hépatite B
Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament
ISSN 0223.5242
Sommaire
Dossier du CNHIM
1999 Tome XX, 2
Tous les articles publiés dans DOSSIER sont le fruit d'un travail collectif, sur le fond et sur la forme, entre les Rédacteurs-Signataires, le
Comité de Rédaction, et la Rédaction du CNHIM d'une part, le
Comité de lecture et certains experts, spécialistes du sujet traité,
d'autre part. Sur chaque sujet, DOSSIER du CNHIM ne publie donc
pas les opinions de tel ou tel, mais réalise une analyse scientifique critique, la plus objective possible.
Échos du CNHIM
JM Kaiser
3
C Buffet
5
Le point sur :
Vaccin combiné
contre l’hépatite A et l’hépatite B
Directeur de la Publication : J.M. Kaiser
Éditorial
RÉDACTION
Rédacteur en chef : M.C. Husson
Secrétaire de rédaction : C. Fréville
Comité de rédaction : P. Arnaud (Rouen), B. Bastia (Marseille),
I. Debrix (Paris), C. Demange (St Dié), J.E. Fontan (Paris),
C. Guérin (Paris), B. Sarrut (Paris).
Secrétariat : M. Bouchot, F. Prince
Introduction
7
Virologie
7
COMITÉ DE LECTURE : C. Advenier (Versailles), P. Assayag
(Paris), A. Baumelou (Paris), P. Beaufils (Paris), P. Bernades (Clichy),
J.P. Blayac (Montpellier) D. Brossard (Saint-Germain en Laye), D.
Cabrol (Paris), A. Certain (Paris), A. Escousse (Dijon), J.M. Extra
(Paris), P. Faure (Paris), M. Feuilhade de Chauvin (Paris), P. Gayral
(Paris), P.M. Girard (Paris), J.P. Giroud (Paris), J.C. Koffel (Strasbourg),
C. Kreft (Paris), C. Larousse (Nantes), A. Le Hir (Paris), P. Maire
(Lyon), G. Massé (Paris), C. Montagnier (Bayonne), B. Quinet (Paris),
Ch. M. Samama (Paris), X. Sauvageon (Paris), E. Singlas (Paris), M.
Torck (Lille),, G. Vedel (Paris), J.M. Vetel (Le Mans), T. Vial (Lyon)
IMPRESSION : Express Service Est - 19, Bd Georges Bidault,
77183 Croissy-Beaubourg - Rythme de parution: 6 numéros par an
N° ISSN 0223.5242. N° de commission paritaire: 71987
CENTRE NATIONAL HOSPITALIER
D'INFORMATION SUR LE MÉDICAMENT (CNHIM)
7, rue du Fer à Moulin 75005 Paris - Tél. : + 33(0) 1 44 08 77 77 Fax : + 33(0) 1 43 36 76 49 - Email : [email protected]
Le CNHIM est une association indépendante à but non lucratif (loi
1901) dont la vocation est de dispenser une information rigoureuse
et scientifique sur le médicament.
Président : J.M. Kaiser
Président fondateur : A. Mangeot †
Directeur : M.C. Husson
Promotion : C. Grevot
Secrétariat-Abonnement : M. Bouchot, F. Prince
Conseil d'Administration : H. Allemand (Paris), P. Arnaud
(Rouen), A. Baumelou (Paris), A. Becker (Paris) , F. Berthet (St
Maurice), M.C. Bongrand (Marseille), O. Brault (Paris), S. Ferry
(Lyon), J.E. Fontan (Paris), B. Fragonard (Paris), M.C. Gaillot
(Paris), F. Gimenez (Paris), A. Graftieaux (Chalon sur Marne), G.
Hazebroucq (Paris), J.M. Kaiser (Paris), J.F. Latour (Lyon), A.V.
Lebelle (Angers), R. Leverge (Paris), A.M. Liebbe (Compiègne),
Ch. Marty (Paris), C. Penot-Ragon (Marseille), JP Reynier
(Marseille), M. Ricatte (Paris), A. Sarfati (Ivry), B. Sarrut (Paris), B.
Van Bockstael (Lomme), G. Willoquet (Évry).
Épidémiologie
10
Modes de contamination
11
Rappels cliniques
12
Renseignements généraux et galéniques
14
Évaluation clinique
16
Effets indésirables
20
Renseignements thérapeutiques
21
Conclusion
27
Annexe
32
Fiche :
Nutrition parentérale :
1. généralités
Introduction
37
Composition corporelle
37
Adaptation de l’organisme à l’état de jeûne
38
Évaluation de l’état nutritionnel
38
Besoins standards des patients adultes
45
Solutions de nutrition parentérale :
principales caractéristiques
46
Index
52
Bulletin d’abonnement
Membres d'honneur : J.M.Alexandre,G.Bardelay,JGaulin,M.Legrain.
Les articles de Dossier du CNHIM sont indexés dans BIBLIOGRAPHIF ®. Le CNHIM a la propriété des textes publiés dans ce
numéro et se réserve tous les droits de reproduction (même partielle), d’adaptation, de traduction, pour tous les pays et par quelque
procédé que ce soit (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 du Code
Pénal art. 425).
Ventes 1999 (prix TTC)
Abonnement : Institutions Hospitalières et Particuliers : 922,00 F,
Laboratoires : 1844,00 F,
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Laboratoires : 348,00 F (tarif dégressif envisageable).
Échos du CNHIM
LE CNHIM ET LES RÉSEAUX
Il existe d'ores et déjà au minimum, deux réseaux qui intéressent les professionnels de santé : celui de l'internet, d'accès
libre et gratuit et sur lequel n'importe qui peut se connecter ; et celui du Réseau Santé Social (RSS) qui doit fonctionner
comme un intranet, réseau sécurisé pouvant véhiculer des informations nominatives et confidentielles.
Les auteurs d'informations sur le médicament, comme le CNHIM, ont-ils intérêt à se positionner sur l'un ou l'autre de ces
réseaux, ou sur les deux, et pourquoi ?
Concernant le réseau Internet, nous avons souhaité nous y implanter dans le but de démontrer à un plus grand nombre notre
existence et notre savoir-faire.
L'opération est réussie.
Cette existence sur le Net aura-t-elle un effet positif sur l'exercice de la médecine ou de la pharmacie, au delà de l'effet de
marketing ?
Nous pensons que c'est possible, mais que le net n'est qu'un outil et qu'il faudra développer en outre des actions ciblées sur
la prescription et la dispensation pour diminuer la iatrogénie médicamenteuse.
Concernant le RSS, l'intérêt de la présence de bases de données n'est pas clairement établi. Un cahier des charges est élaboré par l'Agence du Médicament, et il existera donc a minima un label sur la forme : les bases admises sur le réseau seront
certifiées ISO. Mais sur le fond, la qualité de l'information et son caractère indépendant ne seront pas évalués. On peut
donc craindre que des auteurs guidés par la promotion de certains choix thérapeutiques n'aient la possibilité de s'y rendre,
sans que l’Etat ni l'Agence n'y trouvent à redire.
Le seul principe de concurrence ne sera pas le gage de qualité du service rendu. Il serait pour le moins nécessaire que
chaque auteur affiche la nature de l'organisme qui le soutient et l’origine des fonds qui l'alimentent.
L'Agence du Médicament, quant à elle, devra mettre en ligne les résumés de caractéristiques des produits qui constituent
le document source pour chaque spécialité avec AMM.
Quelle sera la place, quelle sera l'utilité des autres bases ?
On peut déplorer aujourd'hui un manque de visibilité sur l'avenir de ce vaste réseau, et sur nos places respectives.
Il nous reste l'espoir, en nous plaçant sur le Web santé, de concourir à l'un des grands projets pour l'an 2000 et de contribuer là aussi à améliorer le système de santé.
Jean-Marie Kaiser
Pharmacien des Hôpitaux
Président du CNHIM
Dossier 1999, XX, 2
3
VACCIN COMBINÉ
CONTRE L’HÉPATITE A ET L’HÉPATITE B
INTRODUCTION
VIROLOGIE
Virus de l’hépatite A : Structure du virus - Cycle viral
Virus de l’hépatite B : Structure du virus - Cycle viral
Rôle des protéines de surface
ÉPIDÉMIOLOGIE
Hépatite A : Généralités - Situation actuelle de la France
Hépatite B
MODES DE CONTAMINATION
Hépatite A : Transmission par voie oro-fécale - Transmission par voie parentérale - Transmission par voie salivaire Transmission materno-fœtale - Transmission par voie sexuelle - Transmission sans facteur de risque identifié
Hépatite B : Transmission sexuelle - Transmission parentérale - Transmission horizontale - Transmission verticale (mèreenfant) - Contamination inexpliquée ou sans cause apparente
RAPPELS CLINIQUES
Hépatite A : Période d’incubation et phase pré-ictérique - Phase ictérique - Convalescence - Complications
Hépatite B : Hépatite aiguës B - Les formes chroniques - Survenue d’une cirrhose - Survenue d’un carninome hépatocellulaire
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ET GALÉNIQUES
ORIGINE ET PREPARATION
ÉVALUATION CLINIQUE
Généralités
Immunogénicité : Détermination des titres en anticorps - Taux de séroconversion et moyenne géométrique des titres
TWINRIX® adulte
TWINRIX® enfant
EFFETS INDESIRABLES
Tolérance locale et générale
Atteintes neurologiques :
RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES
Indications
Stratégie vaccinale
Schéma vaccinal
Voies d’administration
Interactions médicamenteuses
Contre-indications
Mises en garde et
Précautions d’emploi
Non contre-indications
Dossier 1999, XX, 2
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Le point sur
Vaccin combiné contre l’hépatite A et l’hépatite B
É d i t o r i a l
Intérêt du vaccin combiné contre l’hépatite A et l’hépatite B
Réunir les vaccins contre l'hépatite A et B dans une même préparation représente un progrès facilitant la procédure vaccinale.
L'hépatite A n'évolue pas vers la chronicité, mais par sa fréquence est responsable d’un important absentéisme
professionnel. Par ailleurs, avec l'amélioration de l'hygiène de vie, on assiste à une régression de l'immunité
naturellement acquise, se traduisant par une augmentation de la réceptivité de la population. Ainsi, au moment
du service militaire, 80 % des appelés n'ont pas d'anticorps contre le virus VHA, alors que la proportion de sujets
immunisés à cet âge était de 50 % il y a une vingtaine d'années. Lorsqu'on rencontre le virus de l'hépatite A à
l'âge adulte et en particulier après 40 ans, on risque de faire une hépatite plus symptomatique, voir fulminante.
Le vaccin est efficace, la couverture vaccinale approchant les 100 %, en particulier chez les jeunes enfants, et il
est dépourvu d'effets indésirables. La vaccination généralisée des enfants associée au programme des autres vaccinations serait la méthode la plus efficace pour protéger la population. Actuellement, elle est recommandée dans
les groupes les plus à risque : les voyageurs en pays d'endémie, les employés des crèches, des centres d'enfants
handicapés, les employés des cantines et restaurants, les militaires, les personnels de santé exerçant dans des
zones endémiques, les homosexuels masculins.
Le risque de l'hépatite B est celui de l'évolution à bas bruit, dans 10 % des cas, vers l’hépatite chronique, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Ce vaccin est le premier à avoir une efficacité prouvée contre le cancer,
puisqu'il diminue significativement l'incidence du carcinome hépatocellulaire. Il est très efficace en particulier
chez le sujet jeune avec apparition d'anticorps protecteurs anti-HBs chez plus de 95 % des vaccinés, anticorps
qui persistent pendant plusieurs dizaines d'années.
Ce vaccin est dépourvu d'effets secondaires majeurs, mais une centaine de cas d'affections démyélinisantes
proches de la sclérose en plaques survenues parmi dix huit millions de vaccinés ont fait douter de son innocuité.
Avant de vacciner, le médecin doit interroger son patient sur l'existence d’antécédents personnel ou familial de
sclérose en plaques ou de maladie autoimmune. Chez le nourrisson, la vaccination est largement recommandée,
d’autant qu'aucun cas d'affection démyélinisante n'a été observée chez l'enfant de moins de cinq ans. Chez l'adolescent, la vaccination systématique à l'entrée au collège a été suspendue par le ministère en attendant les résultats de l'enquête sur le risque lié à la vaccination. Cependant le risque d'affection démyélinisante, à supposer qu'il
existe, est très faible et les risques liés à l'hépatite B (hépatite fulminante, cirrhose, cancer) sont dans tous les cas
supérieurs à l'éventuel risque de la vaccination. En attendant le résultat des enquêtes épidémiologiques, l'effort
afin d'obtenir une couverture vaccinale de la population permettant d'éradiquer la maladie devrait se centrer sur
la vaccination systématique du nourrisson.
Pr C. BUFFET
Service des maladies du foie
et de l’appareil digestif
Centre Hospitalier Universitaire Bicètre
Dossier 1999, XX, 2
5
Le point sur
INTRODUCTION
Un pentamère renferme 5 protomères formés chacun de 4
protéines virales (PV1, PV2, PV3, PV4) de poids moléculaire différent.
Le génome renferme un ARN monocaténaire d’environ
7500 nucléotides de polarité positive (33, 42).
L’hépatite A (HA) et l’hépatite B (HB) sont deux infections très distinctes sur les plans épidémiologique et clinique. Elles peuvent être, l’une et l’autre, prévenues,
notamment, grâce à la vaccination.
Depuis quelques années, des vaccins monovalents dirigés
respectivement contre le virus de l’HA et celui de l’HB ont
démontré leur efficacité. Dernièrement, la commercialisation d’un vaccin combiné (TWINRIX® des Laboratoires
SmithKline Beecham) permet de faciliter la stratégie vaccinale.
TWINRIX® est un vaccin combiné obtenu par mélange de
préparations, d'une part du virus de l'hépatite A purifié et
inactivé (VHA), d'autre part de l'antigène de surface du
virus de l'hépatite B purifié (AgHBs) adsorbés séparément
sur de l'hydroxyde d'aluminium et du phosphate d'aluminium.
Le VHA est très résistant aux agents physicochimiques,
notamment à la chaleur et aux solvants organiques car il
n’est pas liposoluble (42, 50, 84, 85, 86, 136).
Il reste stable, et donc infectieux pendant plusieurs
mois dans les produits de la pêche (coquillages, poissons d’eau douce et d’eau de mer, crustacés, algues),
l’eau de mer et l’eau douce.
2. Cycle viral (29)
Le cycle viral comporte plusieurs phases.
* La première phase est représentée par la pénétration du
virus dans la cellule, l’attachement du virus étant facilité
par la reconnaissance à la surface de la cellule cible du
récepteur hépatocytaire. C’est à cette étape que les anticorps sont efficaces par neutralisation du virus, empêchant
son introduction dans la cellule hépatique.
VIROLOGIE
En bref.
Le virus de l’hépatite A est un virus à ARN, non enveloppé. Il est très résistant aux agents physicochimiques, notamment à la chaleur et aux solvants organiques car il n’est pas liposoluble. Il reste stable, et
donc infectieux pendant plusieurs mois dans les produits de la pêche (coquillages, poissons d’eau douce et
d’eau de mer, crustacés, algues), l’eau de mer et l’eau
douce.
* La deuxième phase consiste en la réplication du virus
dans la cellule. L’ARN génomique du VHA se comporte
comme un ARN messager : il est immédiatement traduit en
protéine et donc aussitôt infectieux.
* La troisième phase consiste en l’assemblage des protéines permettant ainsi la fabrication des nouveaux virus.
Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN, formé
d’une enveloppe lipoprotéique où sont situées 3 glycoprotéines virales de surface (protéine majeure ou
«small protein», Pré-S2 et Pré-S1), et d’une nucléocapside centrale ou core, portant les spécificités antigéniques du virus : Ag HBc et Ag HBe. Il est résistant
à de nombreux agents physicochimiques.
Virus de l’hépatite B
1. Structure du virus (46)
Figure 2
Virus de l’hépatite A
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus à ADN appartenant à la famille des Hepadnaviridae.
Sa forme complète, circulante et infectieuse est une sphère
d’un diamètre de 42 nm. Elle comprend :
1. Structure du virus
(42, 43, 73, 96, 108, 135, 136)
- une enveloppe lipoprotéique faite d’une bicouche lipidique où sont situées trois glycoprotéines virales de surface :
la protéine majeure ou «small protein» qui détermine l’Ag
HBs, la protéine moyenne (Pré-S2) et la grande protéine
(Pré-S1),
Figure 1
Le VHA est un virus à ARN, non enveloppé, variété
d’Enterovirus, désormais classé dans le genre Heparnavirus, de la famille des Picornavirus.
De forme sphérique, il est de petite taille (27 à 32 nm de
diamètre).
Il comprend une coque externe protéique ou capside de
structure icosaédrique, constituée de 12 pentamères.
Dossier 1999, XX, 2
- une nucléocapside centrale ou core qui protège le génome
viral et porte une double spécificité antigénique : l’Ag HBc en
surface qui reste dans l’hépatocyte et l’Ag HBe qui peut circuler dans le sang après clivage du core.
7
Le point sur
Figure 1 : Structure interne du virus de l’hépatite A (d’après 136)
Dossier 1999, XX, 2
8
Le point sur
Figure 2 : Structure du virus de l’hépatite B
2. Cycle viral (25, 29)
La recombinaison génétique qui s’en suit entraîne une
reprogrammation des synthèses hépatocytaires et une production d’Ag HBs. Cette intégration de l’ADN se fait de
manière aléatoire. Les réarrangements chromosomiques qui
s’en suivent entraînent l’apparition de néo-antigènes à la
surface de l’hépatocyte et une activation de proto-oncogènes.
Le cycle viral s’étend sur quelques jours ; il comporte plusieurs phases.
* La première étape est celle de la pénétration du virus
dans la cellule, l’attachement du virus étant facilité par la
reconnaissance à la surface de la cellule cible du récepteur
hépatocytaire. C’est à cette étape que les anticorps anti-HBs
sont efficaces car ils neutralisent le virus, empêchant son
introduction dans la cellule.
3. Rôle des protéines de surface
Le rôle de la protéine Pré-S1 reste à démontrer : elle faciliterait la liaison entre le virus et l’hépatocyte.
* La deuxième étape consiste en la réplication du virus
dans la cellule avec libération dans le sérum de virions
complets et infectieux. Elle se traduit par l’apparition des
Ag HBs et HBe. Le sujet est alors contaminant.
La protéine Pré-S2 accélère la pénétration du virus dans
l’hépatocyte, car elle contient le site de fixation à l’hépatocyte et un site récepteur à l’albumine polymérisée (51).
* La troisième étape consiste en l’intégration de l’ADN
viral dans le génome de l’hépatocyte infecté.
Dossier 1999, XX, 2
9
Le point sur
La présence d’anticorps Pré-S2 bloque le récepteur à l’albumine polymérisée et empêche l’attachement du virus à
l’hépatocyte. Chez des sujets non répondeurs (hémophiles,
immunodéprimés), l’injection simultanée des protéines
HBs et Pré-S2 permet l’induction d’anticorps anti-HBs et
anti-Pré-S2.
Dans les pays industrialisés, l’incidence de l’HA était autrefois telle qu’à l’âge adulte, de nombreux individus étaient
immunisés. Avec l’amélioration des conditions sanitaires,
une régression de l’immunité naturellement acquise est
apparue, se traduisant par une augmentation de la réceptivité de la population (5, 7, 26, 27, 52, 55, 60, 63, 66, 67, 69,
75, 76, 95, 99, 134).
Le VHB est résistant à de nombreux agents physicochimiques (118).
La fréquence de l’HA est très souvent sous-évaluée. En
effet, l’HA est une infection qui passe très souvent inaperçue ; de plus, les systèmes de déclaration de santé publique
ne permettent pas toujours un recueil satisfaisant des cas.
Les chiffres annoncés sont certainement à multiplier par au
moins 4 ou 5 (42, 60). Chaque année, 10 millions de cas
d’HA sont recensés dans le monde (116).
ÉPIDÉMIOLOGIE
En bref.
L’épidémiologie de l’hépatite A (HA) est en pleine
évolution. Trois zones d’endémicité sont à distinguer
en fonction des conditions d’hygiène : de haute endémicité (Afrique, Moyen-Orient, Amérique centrale,
Inde, certaines régions de l’ex-URSS, certaines
régions de Chine et du Sud Est Asiatique), d’endémicité intermédiaire (Europe du Sud, Amérique du Sud,
Mexique, Cuba, certaines régions de Chine et du Sud
Est Asiatique), de faible endémicité (Europe du Nord,
Amérique du Nord, Australie, Japon). La France, qui
connaissait il y a encore peu une endémicité intermédiaire, est devenue un pays de faible endémicité et
c’est seulement à partir de 40 ans que deux Français
sur trois sont protégés contre l’HA. Aussi, les formes
cliniques les plus graves sont observées à l’âge adulte.
Trois zones d’endémicité sont à distinguer en fonction des
conditions d’hygiène (32, 42, 54, 86, 105, 106, 136) :
- une zone de haute endémicité - Afrique, Moyen-Orient,
Amérique centrale, Inde, certaines régions de l’ex-URSS,
Chine et Sud Est Asiatique -, caractérisée par un niveau
d’hygiène bas et en particulier par l’absence de réseaux
d’assainissement des eaux usées ; très tôt, les enfants sont
exposés au VHA et acquièrent presque tous une immunité
précoce et durable contre l’infection ; par contre, le danger d’infection existe pour les touristes et voyageurs (32),
- une zone d’endémicité intermédiaire - Europe du Sud,
Amérique du Sud, Mexique, Cuba, Chine, Sud Est Asiatique -,
correspondant à des pays qui ont vu leurs conditions d’hygiène s’améliorer rapidement, ce qui a déplacé le risque
d’infection vers les adolescents et les adultes jeunes chez
lesquels la maladie peut être plus sévère,
Le virus de l’hépatite B est présent dans le monde
entier. 2,5 milliards d’individus ont été en contact avec
le virus et 300 millions sont des porteurs chroniques.
Trois zones d’endémicité sont décrites :
- une zone de faible endémicité (< 2 % de porteurs
chroniques d’Ag HBs) : Australie, Europe du Nord,
Amérique du Nord,
- une zone de moyenne endémicité (de 2 à 7 % de porteurs chroniques d’Ag HBs) : Europe de l’Est, pays
méditerranéens, Proche-Orient, Amérique du Sud,
Japon,
- une zone de forte endémicité (de 8 à 20 % de porteurs
chroniques d’Ag HBs) : Afrique tropicale, Asie du
sud-est et Extrême-Orient.
- une zone de faible endémicité - Europe du Nord,
Amérique du Nord, Australie, Japon -, caractérisée par une
circulation quasi-inexistante du VHA et où l’immunité
naturelle décroît chaque année et où les populations concernées sont particulièrement vulnérables au VHA.
2. Situation actuelle de la France
La France, qui connaissait il y a encore peu une endémicité
intermédiaire, est devenue un pays de faible endémicité et
c’est seulement à partir de 40 ans que deux Français sur
trois sont protégés contre l’HA. La rencontre avec le VHA
a donc lieu plus tard dans la vie. Ainsi, il est possible d’observer aujourd’hui des formes graves, voire fulminantes
chez des adultes.
Hépatite A
Cette nouvelle situation épidémiologique est à considérer
avec attention non seulement au plan individuel mais aussi
au plan collectif. Une réceptivité accrue au virus peut
engendrer l’émergence d’épidémies au sein non seulement
des groupes à risque mais aussi de la population générale.
1. Généralités
L’épidémiologie de l’HA est en pleine évolution.
Dossier 1999, XX, 2
10
Le point sur
Hépatite A
Hépatite B
La forte résistance du virus de l’hépatite A aux agents environnementaux permet sa diffusion sur divers supports et
rend compte de ses différents modes de contamination.
Le virus de l’hépatite B est présent dans le monde entier. À
l’heure actuelle, l’OMS estime que plus de 2,5 milliards
d’individus ont été en contact avec le virus ; 300 millions sont
des porteurs chroniques constituant un réservoir de virus (4).
1. Transmission par voie oro-fécale
En France métropolitaine, l’incidence de l’affection aiguë est
de 5 à 10 pour 100 000. 2 % de la population a déjà été en
contact avec le virus (présence d’anticorps spécifiques) (10).
La transmission du VHA se fait essentiellement par voie
oro-fécale de façon directe par l’eau et les aliments (78, 94),
ou indirecte, notamment par l’intermédiaire des mains
(péril des mains sales) (93, 94, 127).
Le nombre de porteurs chroniques se répartit de manière
hétérogène à la surface du globe.
Après ingestion de substances contaminées par des fèces
infectés par le VHA, les particules virales résistent à l’acidité gastrique et un petit nombre d’entre elles envahissent le
foie et se répliquent dans les hépatocytes (36, 111, 112).
Trois zones d’endémicité sont décrites (102) :
- une zone de faible endémicité (< 2 % de porteurs chroniques d’Ag HBs) : Australie, Europe du Nord, Amérique
du Nord,
- une zone de moyenne endémicité (de 2 à 7 % de porteurs
chroniques d’Ag HBs) : Europe de l’Est, pays méditerranéens, Proche-Orient, Amérique du Sud, Japon,
Le relargage des eaux usées contaminées dans l’eau de mer
peut être à l’origine d’épidémies massives après ingestion
de fruits de mer contaminés (3, 9, 42). Le risque infectieux
persiste même après cuisson à la vapeur.
Se baigner dans une eau de piscine contaminée peut aussi
être source d’infection (88). Les eaux usées véhiculées par
les égouts représentent un milieu théorique idéal de contamination des égoutiers (34, 87, 103).
- une zone de forte endémie (de 8 à 20 % de porteurs chroniques d’Ag HBs) : Afrique tropicale, Asie du sud-est,
Extrême-Orient et grand nord canadien.
MODES DE CONTAMINATION
Lorsque les conditions élémentaires d’hygiène sont moins
respectées, la promiscuité avec un sujet atteint d’HA est
souvent source d’infection (44, 61, 62, 104, 107, 113, 115,
120, 131).
(21, 50, 53, 63, 64, 66, 116, 134)
En bref.
La forte résistance du virus de l’hépatite A aux agents
environnementaux expliquent ses nombreux modes de
transmission : par voie oro-fécale, la plus habituelle
(de façon directe par l’eau et les aliments, ou indirecte, notamment par l’intermédiaire des mains), par
voies parentérale (ne doit pas être négligée), salivaire
(possible au cours de soins dentaires), materno-fœtale
(dans les 15 derniers jours de la grossesse), ou sans
facteur de risque identifié (plus d’un tiers des cas). Au
sens strict, il n’y a pas de transmission de l’HA par
voie sexuelle, et en particulier hétérosexuelle, mais des
travaux ont montré une augmentation de la prévalence
des Ig anti-VHA chez les hommes homosexuels.
2. Transmission par voie parentérale
Le risque de transmission par du plasma infecté ou par
transfusion, bien que relativement faible, n’est pas à négliger. Des cas d’HA post-transfusionnelle ont été observés de
façon isolée (23, 89, 109).
La transmission du VHA lors de la réutilisation du matériel
d’injection par les usagers de drogue par voie intraveineuse
n’a pas été prouvée (70).
3. Transmission par voie salivaire
Le VHA est présent dans la salive. Le risque de contamination au cours de soins dentaires n’est pas nul (49, 116).
Le VHB est retrouvé dans la plupart des liquides biologiques des sujets infectés. Le mode transmission le
plus important est sexuel. La transmission transfusionnelle a quasiment disparu. Le risque de transmission materno-foetale a également disparu, grâce à la
vaccination. Dans 1/3 des cas environ, aucun des
modes de contamination précédents n’est retrouvé.
Dossier 1999, XX, 2
4. Transmission materno-fœtale
Une contamination péri-natale caractérisée par une atteinte
le plus souvent asymptomatique du nourrisson est possible
(82, 122, 131).
11
Le point sur
5. Transmission par voie sexuelle
L’hépatite B n’est pas en France une maladie à déclaration
obligatoire et aucune éviction n’est préconisée.
Pour les sujets séjournant dans un pays à forte endémie, le
risque de contamination est évalué à 1/2500 ; il augmente
proportionnellement avec la longueur du séjour (119).
Au sens strict, il n’y a pas de transmission de l’HA par voie
sexuelle, et en particulier hétérosexuelle (6, 8, 72), mais des
travaux (37) ont montré une augmentation de la prévalence
des Ig anti-VHA chez les hommes homosexuels. Chez ces
derniers, la survenue de cas groupés semble liée aux pratiques sexuelles oro-anales (10).
4. La transmission verticale (mère-enfant)
La fréquence de la transmission fœtomaternelle est très
faible du fait de la vaccination, avec un risque maximum au
3ème trimestre. Cependant, en l’absence de vaccination ce
risque est important (20 %).
Le risque existe aussi lors de l’accouchement. Le lait maternel
véhicule le virus et constitue un facteur de risque (8).
6. Transmission sans facteur de risque identifié
Dans plus d’un tiers des cas, aucun mode de transmission
ne peut être avancé malgré un interrogatoire minutieux (53,
55, 90, 91, 116, 121).
5. Contamination inexpliquée
ou sans cause apparente
Hépatite B (136)
Dans 1/3 des cas environ, malgré un interrogatoire minutieux, le clinicien ne retrouve aucun des modes de contamination précédemment décrits. Un acte médical de type invasif pourrait souvent en être la cause (10).
Le VHB est retrouvé dans la plupart des liquides biologiques des sujets infectés, notamment le sang, les sécrétions
sexuelles et la salive (68).
1. La transmission sexuelle
La prévalence de la contamination sexuelle est de 34 %. Ce
mode de contamination est prépondérant dans les pays
développés. Dans 2/3 des cas,elle est hétérosexuelle. Chez
les homosexuels masculins, la contamination s’explique par
la fréquence de microlésions anales traumatiques qui sont
en contact avec du sperme contaminant (8, 68).
RAPPELS CLINIQUES
En bref. L’hépatite A (HA) est généralement une
infection aiguë et bénigne. La fréquence et la sévérité
des signes augmente avec l’âge. La forme symptomatique classique de l’HA comporte une période d’incubation (4 semaines, en moyenne) et une phase ictérique
avec augmentation des transaminases. Les Ac IgG antiVHA apparaissent vers la fin de la phase ictérique et
assurent une immunité définitive.
La guérison est complète et sans séquelle dans 95 %
des cas. Mais l’HA peut revêtir des tableaux cliniques
beaucoup plus sévères : rechutes ou évolution prolongée, hépatite fulminante, pouvant être mortelle en l’absence de transplantation hépatique, ictère cholestatique, exceptionnel.
Les formes cliniques de l’infection à VHB sont très
variées. Mise à part l’hépatite fulminante, l’évolution
se fait, soit vers la guérison spontanée (90 % des cas),
soit vers le portage chronique (10 % des cas).La forme
chronique est caractérisée par la persistance de l’Ag
HBs dans le sérum au-delà de 6 mois et l’absence de
séroconversion anti-HBs. Elle peut devenir chronique
et évoluer vers la cirrhose avec un risque majeur d’hépatocarcinome.
2. La transmission parentérale
L’incidence de la transmission parentérale est de 29 %. Les
toxicomanes utilisant des aiguilles et des seringues communes forment le plus grand contingent des contaminés (114).
Grâce à l’amélioration des contrôles biologiques, le risque
résiduel lors de la transfusion de produits sanguins labiles
est pratiquement nul (39, 47, 48).
L’hépatite B est inscrite au tableau des maladies professionnelles des personnels de santé (2).
3. La transmission horizontale
La transmission horizontale résulte d’un contact proche
avec des patients contagieux. Son incidence est d’environ 5 %.
Elle peut se faire aux moyens d’objets usuels contaminés
par la sueur, ou les larmes (101, 113).
Dossier 1999, XX, 2
12
Le point sur
Hépatite A
4.1. Hépatite cholestatique
(27, 30, 35, 38, 42, 50, 77, 80, 86, 97, 105, 106, 117, 136)
L’hépatite cholestatique, exceptionnelle, se caractérise par
un ictère persistant avec prurit, perte de poids et cholestase centrolobulaire (38, 40).
L’HA est généralement une infection bénigne, aiguë ou
subaiguë, parfois cholestatique, asymptomatique dans la
majorité des cas. La guérison est complète et sans séquelle
dans 95 % des cas.
Mais l’HA peut revêtir des tableaux cliniques beaucoup
plus sévères (hépatite fulminante surtout).
4.2. Rechutes ou évolution prolongée (18)
Les rechutes apparaissant après une HA aiguë symptomatique apparemment guérie mais sans normalisation des
transaminases. Elles surviennent vers le 30ème jour et se
caractérisent par une nouvelle augmentation des transaminases et une poussée ictérique. Elles s’observent avec une
fréquence de 10 %.
Le diagnostic est posé sur la positivité des IgM anti-VHA.
La fréquence et la sévérité des signes augmentent avec
l’âge. Elle passe très souvent inaperçue chez le nourrisson
et le jeune enfant (moins de 5 ans) alors qu’elle se manifeste cliniquement chez la plupart des adultes.
4.3. Hépatite fulminante
La forme symptomatique classique de l’HA se caractérise
par plusieurs phases.
L’hépatite fulminante est la seule forme d’HA réellement
grave. Elle est caractérisée par une altération rapide des
fonctions hépatiques, une somnolence, une encéphalopathie, un coma ainsi qu’une baisse du facteur V, au dessous
de 50 % ; puis généralement, en l’absence de transplantation hépatique, le décès survient.
1. Période d’incubation et phase pré-ictérique
La période d’incubation varie entre 15 et 50 jours avec une
durée moyenne de 4 semaines.
Au cours de cette phase, l’élimination du virus dans les
selles est maximale. Le malade présente des prodromes
variés, non spécifiques qui s’apparentent à un épisode pseudo-grippal.
Son risque est de 1 pour 1 000 (56). De mauvais pronostic,
le risque de mortalité est de 50 % et augmente avec l’âge :
- < 10 ans : < 1 p 1000,
- > 40 ans : > 2 p 100.
Néanmoins, le risque n’est pas exclu chez l’enfant et l’adulte jeune (45, 56, 59, 92). Lorsqu’une transplantation hépatique est pratiquée, le taux de survie est de 80 % à un an.
2. Phase ictérique
L’ictère se déclare progressivement ou brutalement au cours
des 2 premières semaines de l’infection. Il dure de quelques
jours à quelques semaines.
Il y a augmentation de la bilirubine et des sels biliaires (se
traduisant par des démangeaisons et un prurit). Les transaminases, qui augmentent dès la phase pré-ictérique, atteignent un taux maximal au cours de la phase ictérique.
Hépatite B
Dans 80 % des cas, l’infection est infraclinique et son diagnostic est posé sur un contrôle sérologique a posteriori
(parfois plusieurs années après). Dans 20 % des cas, l’infection est symptomatique.
3. Convalescence
Aucun cas de porteur chronique n’a été rapporté.
1. L’hépatite aiguë B (27)
La guérison sans séquelle est progressive ; elle peut demander 6 à 12 mois et s’accompagner d’asthénie et de faiblesse
musculaire.
Les transaminases se normalisent en quelques semaines.
Les Ac IgG anti-VHA apparaissent vers la fin de la phase
ictérique et assurent une immunité définitive.
L’évolution peut se subdiviser en une période d’incubation
(moyenne de 60 jours), une phase pré-ictérique, une phase
ictérique et une phase convalescence (126).
1.1. Phase pré-ictérique : elle dure 3 et 7 jours et est caractérisée par des symptômes non spécifiques (fièvre, arthralgie, éruptions cutanées)
4. Complications
1.2. Phase ictérique : elle débute par des manifestations
liées à la circulation d’immuncomplexes ; elle associe un
syndrome pseudogrippal à un ictère d’apparition progressive plus ou moins intense et à un amaigrissement de 2 à 4 kg.
Contrairement aux hépatites B et C, l’hépatite A n’évolue
jamais vers la chronicité mais elle peut entraîner des complications notamment chez les adultes âgés.
Dossier 1999, XX, 2
13
Le point sur
1.3. Convalescence
La plupart des patients ayant une hépatite chronique B non
compliquées sont asymptomatiques. Si les symptômes sont
présents, ils sont habituellement peu spécifiques et peu
intenses (fatigue principalement).
Le phase de convalescence commence par la régression de
l’ictère, le retour de l’appétit et la disparition de la fatigue.
Les examens biochimiques montrent une élévation des
transaminases.
1.4. Complications
* Nécrose hépatique subaiguë : les signes cliniques persistent plus de 6 semaines, avec ictère croissant, altération
marquée de l’hémostase, ascite, saignements et encéphalopathies ; le diagnostic est sombre.
3. Survenue d’une cirrhose
* Hépatite cholestatique : elle peut survenir tardivement
au cours de la phase ictérique ; elle est caractérisée par un
prurit (présent de manière inconstante), un allongement du
TP et une élévation des phosphatases alcalines ; le pronostic est bon.
L’hépatite B chronique risque d’évoluer à bas bruit vers une
insuffisance hépatique et la cirrhose avec risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire. Lors du développement de la cirrhose, le rapport entre l’ASAT et l’ALAT augmente progressivement, parallèlement à une augmentation
des phosphatases alcalines et de la gamma-GT, une diminution de l’albumine sérique et un allongement du TP.
* Rechutes : elle survient dans 1 à 3 % des cas.
4. Survenue d’un carcinome hépatocellulaire
* Syndrome post-hépatique : une partie des patients ayant
présenté une hépatite B souffrent de symptômes chroniques
(fatigue, anorexie, nausées, douleurs de l’hypocondre droit).
Le VHB a une potentialité oncogénique.
Un carcinome hépatocellulaire peut survenir, après une longue
période de latence, chez des porteurs chroniques, surtout chez
ceux présentant une cirrhose.
Il est noté une augmentation de l’alfafœtoprotéine.
Son diagnostic repose sur l’échographie abdominale.
* Hépatite B fulminante : (< 1 % des cas), mortelle dans
90 % des cas, associant encéphalopathie hépatique et insuffisance hépatocellulaire sévère.
1.5. Conclusion
Mise à part l’hépatite fulminante, l’évolution d’une hépatite virale B se fait, soit vers la guérison spontanée (90 % des
cas), soit vers le portage chronique (10 % des cas). Le portage chronique résulte de la persistance de l’Ag HBs dans
le sérum au-delà de 6 mois et de l’absence de séroconversion anti-HBs.
Le suivi sérologique de l’infection à VHB est primordial
pour déceler l’état du patient vis à vis de la maladie.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
ET GALÉNIQUES
Composition
Deux dosages de TWINRIX® (laboratoires SmithKline
Beecham) sont actuellement disponibles.
- TWINRIX® Adulte IM SC suspension injectable seringue
(1 ml)
2. Les formes chroniques
- TWINRIX® Nourrisson Enfant IM SC suspension injectable seringue
La persistance de l’Ag HBs dans le foie peut durer plusieurs
années. Elle entraîne dans un premier temps des lésions
inflammatoires puis des lésions de nécroses et de fibroses.
Une dose de 1 ml contient au minimum 720 Unités ELISA
de virus HA inactivé et 0,02 mg d'antigène protéique
recombinant (AgHBs), antigène de surface du virus de l’hépatite B.
Le foie est un organe capable de se régénérer ; toutefois, au
stade de la fibrose, la régénération est anarchique, entraînant l’apparition d’une cirrhose.
Seule la biopsie hépatique permet le diagnostic des formes
chroniques.
Une dose de 0,5 ml contient au minimum 360 Unités
ELISA de virus HA inactivé et 0,01 mg d'antigène protéique recombinant (AgHBs).
L’hépatite chronique est très variable par ses aspects cliniques, son évolution et son pronostic.
Parmi, les substances auxiliaires du vaccin combiné, seuls
le phosphate d’aluminium et le sulfate de néomycine ne
sont pas des substances auxiliaires retrouvées dans les vaccins monovalents.
L’histologie précise les lésions d’activité et de fibrose.
Différentes classifications histologiques ont été proposées.
Dossier 1999, XX, 2
14
Le point sur
Tableau I : Caractéristiques générales des deux dosages de TWINRIX® (136)
TWINRIX® adulte
TWINRIX® enfant, nourrisson
Indication
>16 ans
1-15 ans
Schéma posologique
0-1-6 mois
0-1-6 mois
Dose d’Ag de l’HA
≥ 720 UE
≥ 360 UE
Dose d’Ag HBs
≥ 20 µg
≥ 10 µg
Classes ATC/EphMRA
J07BC20/J07A3
idem
Forme pharmaceutique
suspension pour injection
intramusculaire ou sous-cutanée
idem
Présentation
seringue verre préremplie 1 ml
boîtes de 1 et 25*
seringue verre préremplie 0,5 ml
boîte de 1
hydroxyde d’aluminium
0,05 mg
0,025 mg
phosphate d’aluminium
0,4 mg
0,2 mg
acides aminés
max. 1 mg
max. 0,5 mg
formaldéhyde
max. 100 µg
max. 100 µg
sulfate de néomycine
max. 20 ng
max. 20 ng
2-phénoxyéthanol
5 mg
5 mg
polysorbate 20
max. 50 µg
max. 25 µg
chlorure de sodium
9 mg
9 mg
tampon phosphate, TRIS
Traces
Traces
eau PPI
qsp 1 ml
qsp 0,5 ml
Entre +2 et +8°C
24 mois
Ne pas congeler
Entre +2 et +8°C
24 mois
Ne pas congeler
Substances auxiliaires :
Conservation
AMM
N° CIP-UCD
AMM européenne
boîte de 1 :
342 065-9
919071-7
boîte de 25* :
342 067-1
919477-3
boîte de 1 :
343 105-4
EU/1/96/020/001
EU/1/96/020/003
EU/1/97/029/001
oui par laboratoire
Non renseigné
Réservé hôpitaux
non
Remboursement S.S.
non
non
Agrément aux collectivités
oui
oui
Liste
II
II
* la boîte de 25 n’a jamais été commercialisée
Dossier 1999, XX, 2
15
Le point sur
ÉVALUATION CLINIQUE
La présence du phosphate d’aluminium permettrait d’accroître l’immunogénicité de l’Ag HBs (136).
En bref. Les critères d’évaluation de l’immunogénicité des vaccins contre l’hépatite A et B (HA) sont :
Renseignements administratifs
- la détermination du titre d’anticorps anti-VHA et anti
HBs par méthodes radio-immunologiques ou immunoenzymatiques quantitatives (ELISA) ;
HAVRIX® 720, qui est l’un des constituants de TWINRIX®
adulte, a été retiré du marché en 1994 après son remplacement par HAVRIX® 1 440 qui permet ainsi une simplification du schéma vaccinal. De même, HAVRIX® 360 (forme
pédiatrique) sera retiré du marché fin 1999, au bénéfice de
HAVRIX® 720 (0,5 ml en une seule injection + rappel)
- le taux de séroconversion (SC) : pourcentage de
sujets séropositifs,
- le taux de séroprotection (SP) : pourcentage de sujets
séroprotégés,
- la moyenne géométrique des titres (MGT) : moyenne des taux de chaque Ac, permettant de juger l’intensité de la réponse immunitaire.
ORIGINE ET PREPARATION (130)
Le schéma vaccinal comprend 3 injections : la primo
vaccination (M0), une dose le mois suivant (M1) et la
dernière au bout de 6 mois (M6).
Origine
TWINRIX® est un vaccin combiné obtenu par mélange de
préparations, d'une part du virus de l'hépatite A purifié et
inactivé (HA), d'autre part de l'antigéne de surface du virus
de l'hépatite B purifié (AgHBs) adsorbé séparément sur de
l'hydroxyde d'aluminium et du phosphate d'aluminium.
Avec TWINRIX® adulte, la SC contre l’HA est optimale à la fin de la primo vaccination (100 %). Contre
l’HB, elle n’est pas systématique (97,3 %), mais elle
est suffisante pour rentrer dans les critères d’efficacité
des vaccins contre l’HB définis par l’OMS.
L’immunogénicité du vaccin combiné semble similaire à celle observée lors de l’administration des vaccins
monovalents.
Les deux antigènes (Ag) de l’HA et l’HB sont obtenus de
manière identique à celle des 2 vaccins monovalents
(HAVRIX® et ENGERIX B®) de ce laboratoire.
L’efficacité de TWINRIX® enfant est bien démontrée.
Généralités
Préparation
1. Ag HA
Comme pour tout vaccin, cette évaluation passe par deux
étapes :
* L’Ag HA est obtenu à partir de la souche virale HM175
qui a été isolée sur cellules de singes africains à partir de
selles d’un patient atteint d’HA à Melbourne.
Cultivées sur cellules diploïdes humaines MRC 5, ces
souches subissent entre 20 et 40 passages en culture cellulaire.
Après purification et inactivation par le formaldéhyde, le
virus est adsorbé sur aluminium et mis en suspension dans
une solution saline stérile contenant un conservateur, le 2phénoxyéthanol et un tampon phosphaté.
- les études d’immunogénicité ayant pour but de démontrer
que le vaccin est capable d’induire une production d’anticorps.
- des études d’efficacité permettant d’apporter des preuves
tangibles du pouvoir protecteur du vaccin ; elles sont plus
difficiles à mener. TWINRIX® n’a pas fait l’objet de ce
type d’études, mais certaines études relatives aux vaccins
monovalents ont déjà été publiées (26, 57, 65, 135).
Immunogénicité
2. Ag HBs
Au cours des essais, les critères d’évaluation retenus sont :
L’antigène HBs est issu du génie génétique par culture sur
levures génétiquement modifiées dans un milieu sélectif.
- le taux de séroconversion (SC) : pourcentage de sujets
séropositifs.
Le plasmide qui permet la fabrication d’ENGERIX B®‚
possède un matériel génétique totalement issu de
Saccaromyces cerevisiae, à l’exception du gène S.
Dossier 1999, XX, 2
- le taux de séroprotection (SP) : pourcentage de sujets séroprotégés.
16
Le point sur
2. Taux de séroconversion
et moyenne géométrique des titres
- la moyenne géométrique des titres (MGT) : moyenne des
taux de chaque Ac, permettant de juger l’intensité de la
réponse immunitaire.
2.1. Taux de séroconversion, taux de séroprotection,
moyenne géométrique des titres en anticorps anti-VHA
La MGT permet de juger de l’intensité moyenne de la
réponse immunitaire (plus le titre initial d’anticorps est
élevé, plus longue est la persistance des anticorps circulants) ; cependant la MGT doit toujours être couplée au
pourcentage de SC ou de SP.
* Séroconversion
La séroconversion (SC) est définie, pour l’HA, lorsque le
taux d’Ac dépasse une valeur seuil, généralement de 20
mUI/ml.
Cependant, certains tests ayant une sensibilité moindre, la
SC est objectivée dans certaines études lorsque le taux d’Ac
anti HA dépasse 33 mUI/ml (31, 74, 81, 110).
Les mesures sont faites au moins un à deux mois après la
dernière injection de la primovaccination
1. Détermination des titres en anticorps
* Séroprotection
1.1. Détermination des titres en anticorps anti-VHA
Le taux minimum d’Ac nécessaire pour protéger de l’infection par le VHA n’est pas clairement défini. Les dosages
réalisés lors d’immunisation passive permettent cependant
de conclure qu’un taux très bas est suffisant, sans préciser
de limite (13, 96).
D’autres auteurs pensent qu’en deçà de 10 mUI/ml, le sujet
n’est plus protégé (112). En tout état de cause, les méthodes
RIA modifiées et ELISA ne garantissant pas forcément une
sensibilité aussi poussée, le seuil de 20 mUI/ml a été admis
pour définir qu’un sujet est séropositif.
L’évaluation de l’immunogénicité contre l’HA repose sur la
détermination du titre d’anticorps anti-VHA (Ac antiVHA). Plusieurs techniques de dosage d’Ac permettent
d’étudier la réponse immunitaire (22, 41).
* Méthodes radio-immunologiques (RIA)
Les méthodes radio-immunologiques standards sont peu
sensibles et permettent une détermination qualitative des
Ac anti-VHA. Elles sont utilisées pour déterminer le statut
virologique pré-vaccinal des personnes enrôlées dans les
études, permettant d’éliminer celles qui présentent une
immunisation déjà acquise. Une méthode RIA modifiée a
été mise au point pour augmenter le seuil de détection des
Ac (98).
RIA modifiée et ELISA ne donnent pas des résultats strictement superposables. Il est donc difficile de comparer
quantitativement les taux d’Ac détectés dans des études réalisées au moyen de l’un ou de l’autre test.
* Moyenne géométrique des titres
* Méthode immuno-enzymatique quantitative
La moyenne géométrique des titres (MGT) correspond à la
moyenne des titres (antilogarithme) d’Ac anti-VHA des
personnes ayant été vaccinées, à un instant donné.
Une méthode immuno-enzymatique quantitative (enzymelinked immunosorbent assay ou ELISA) a été initialement
mise au point par la firme SmithKline Beecham pour déterminer le taux d’Ac anti-VHA en post-vaccination (21). Ce
test est d’une meilleure sensibilité que la méthode RIA
standard.
Par définition, un individu séronégatif se voit attribuer une
valeur de 10 mUI/ml (124).
La MGT permet ainsi d’apprécier l’intensité de la réponse
immunitaire et de préjuger de l’efficacité dans le temps de
la vaccination.
* Taux d’Ac
Les tests déterminant l’ensemble des Ac dirigés contre le
VHA ont été calibrés de manière à ce que les titres d’Ac
soient exprimés en mUI/ml, en utilisant un sérum de référence de l’OMS.
2.2. Taux de séroconversion, taux de séroprotection,
moyenne géométrique des titres en anticorps anti-HBs
Les Ac anti-HBs permettent de définir :
- la séroconversion (SC), lorsque le taux d’Ac anti-HBs est
≥ à 1 UI/l,
1.2. Détermination des titres en anticorps anti-HBs (Ac
anti-HBs)
- la séroprotection (SP), lorsque le taux d’Ac anti-HBs est
supérieur ou égal à 10 UI/l (1,100) ; les sujets sont alors
théoriquement protégés contre l’hépatite B.
L’évaluation de l’immunogénicité repose principalement
sur la détermination des titres en anticorps antiHBs (Ac
antiHBs), mesurés par une méthode radio-immunologique
(RIA), dont le seuil de détection est de 1 UI/l.
Dossier 1999, XX, 2
17
Le point sur
* Réponse immunitaire
- la moyenne géométrique des titres (MGT) : moyenne des
taux d’Ac anti-HBs des patients séropositifs ; dans ce calcul, les individus non répondeurs sont généralement pris en
compte selon un taux d’Ac de 1 UI/l (128).
** Vis à vis de HA
— Séroconversion (SC)
La SC contre l’HA est réalisée chez 100 % des sujets après
les 3 administrations. Parfois, il suffit des 2 premières injections du vaccin combiné pour observer 100 % de SC (31,
81, 129, 130).
Ces résultats sont similaires à ceux observés lors de la commercialisation du vaccin monovalent HAVRIX® 720.
TWINRIX® protège donc contre l’HA dans la mesure où
l’ensemble du schéma vaccinal est respecté. Les personnes
souhaitant une protection rapide, comme certains voyageurs, ne peuvent l’espérer qu’avec le vaccin monovalent
dosé à 1 440. Ce dosage permet d’obtenir une séroprotection précoce après une seule injection (24, 25).
TWINRIX® adulte
1. Administration simultanée des
deux vaccins monovalents en deux sites différents
Avant de tester le vaccin combiné, certaines études (19, 20)
ont étudié la réponse immunitaire lors de l’administration
simultanée des deux vaccins monovalents en deux sites différents.
Aucune différence significative, en terme de taux de séroconversion ou de moyenne géométrique des titres, n’a été
observée, que les vaccins monovalents soient administrés
simultanément ou non (19).
— Moyenne géométrique des titres (MGT)
La MGT à la fin du schéma vaccinal varie selon les études
entre 2 470 et 8 895 mUI/ml. Elle est du même ordre que
celle calculée lors de l’administration de vaccins monovalents et permettrait d’envisager la vaccination de rappel au
bout de 10 ans (19, 71).
2. Administration du vaccin combiné
2.1. Schéma vaccinal
** Vis à vis de HB
En raison de la superposition du schéma vaccinal des deux
vaccins monovalents, aucune étude du schéma vaccinal
optimal n’a été nécessaire pour le vaccin combiné.
— Séroconversion (SC)
Dans la plupart des études, une SC de 100 % contre l’HB à
la fin de la vaccination, est observée.
Lorsqu’au 7ème mois, certains sujets n’ont pas répondu,
deux hypothèses sont émises :
Il comprend 3 injections : après la primo vaccination (M0),
une dose est administrée le mois suivant (M1) et la dernière au bout de 6 mois (M6).
- un âge élevé diminue les taux de SC (71, 74),
- les fumeurs sont de moins bons répondeurs (71).
2.2. Intérêt du vaccin combiné
Ces facteurs de risque de non réponse avaient déjà été déterminés dans les études des vaccins monovalents (24, 25,
133).
* Vaccin combiné versus vaccins monovalents
Une différence significative des MGT a été mise en évidence lors de la vaccination combinée comparée à deux administration simultanée des vaccins monovalents (20).
Une élévation des MGT des deux Ac, expliquée par l’augmentation de la production locale de cytokines et donc par
la stimulation de l’activité macrophagique, est observée.
— Moyenne géométrique des titres (MGT)
La MGT à la fin des études est généralement suffisamment
élevée pour envisager un délai de 7 ans avant le rappel (19,
71). Néanmoins, le laboratoire recommande de réaliser
celui-ci au bout de 5 ans.
* Études cliniques
La faible MGT observée lors d’une étude (74) peut s’expliquer par l’âge élevé de l’échantillon recruté.
La MGT peu importante retrouvée dans une seconde étude
(123, 124) est justifiée par l’auteur par un nombre important
de femmes dans l’échantillon.
Tableau II
De nombreuses études ont évalué la réponse immunitaire
liée à la vaccination par le vaccin combiné.
Certaines ont évalué différents lots, mais n’ont pas trouvé
de différence entre chacun des lots (31, 81, 123, 125).
Dossier 1999, XX, 2
Néanmoins, c’est le sexe masculin qui a toujours été reconnu comme un facteur de non réponse à cette vaccination
(24, 25).
18
Le point sur
Tableau II : Evaluation de l’immunogénicité de TWINRIX® chez l’adulte
M1
M6
M7
Kallinowski (71) — Âge moyen = 30,5 (18-49) / hommes 54 %
n
50
SC
H
90 %
98 %
MGT
A
471
-
-
100 %
5 123
SP
MGT
-
94 %
7 314
Van Damme (129, 130) — Âge moyen = 28,4 (18-40) / hommes 8 %
n
48
SC
H
96 %
100 %
MGT
A
162
538
100 %
463
100 %
5 368
SC
MGT
85 %
16
94 %
58
100 %
1 305
Sawas (110) — Âge moyen = 24 (20-39) / hommes 45 %
n
154
SC
H
92 %
98 %
625
A
292
MGT
94 %
251
100 %
4 438
SC
MGT
98 %
42
99 %
438
100 %
21 360
Keystone (71) — Âge moyen = 50,6 (41-63) / hommes % NR
n
70
H
71 %
90 %
SC
MGT
A
208
379
87 %
198
100%
2 470
SP
MGT
70 %
61
94 %
941
100 %
510
100 %
4 578
95 %
224
100 %
2 678
Bruguera (31) — Âge moyen = 20 (18-31) / hommes 26 %
n
147
SC
H
99 %
100%
MGT
A
394
1 311
100 %
557
100 %
8 895
98 %
104
100 %
297
100 %
7 097
H
B
H
B
H
B
H
B
28 %
58
25,00 %
4
73 %
8
10 %
6
M2
50 %
-
56 %
37
Leroux-Roels (81) — Âge moyen = 21,7 (17-43) / hommes 19 %
n
130
SC
H
95 %
100 %
MGT
A
307
764
SP
MGT
SC
MGT
H
B
H
B
34 %
10
80 %
16
8 4%
73
n : nombre de sujets
SC : séroconversion
MGT : moyenne géométrique des titres
Dossier 1999, XX, 2
19
Le point sur
Tableau III : Immunogénicité de TWINRIX® chez l’enfant
60 enfants
Hepatitis A vaccine
% SP
MGT
Hepatitis B vaccine
% SP
MGT
- lot 1
96
321
98
269
- lot 2
100
414
95
218
- lot 1
97
8 907
100
11 372
- lot 2
100
8 271
100
10 466
Mois 6
98
250
100
573
Mois 7
100
6 518
100
7 255
Mois 6
Mois 7
120 enfants
SP : séroprotection
MGT : moyenne géométrique des titres
EFFETS INDESIRABLES
* Conclusion
Une méta-analyse de 6 essais cliniques (130) confirme les
résultats observés dans les études précédentes.
En bref.
Les études, menées chez l’enfant et l’adulte, mettent
en évidence un bon profil de tolérance du vaccin combiné - excepté l’incertitude relative à la tolérance neurologique du vaccin dirigé contre l’HB -. Il a, toutefois, été rapporté quelques réactions locales (douleur
au point d’injection, induration, rougeur, tuméfaction)
et des effets systémiques, pour la plupart, sans gravité
et transitoires (fièvre, maux de tête, asthénie, vertiges,
troubles digestifs, malaise).
La SC contre l’HA est optimale à la fin de la primo vaccination (100 %).
Contre l’HB, elle n’est pas systématique (97,3 %), mais elle
est suffisante pour rentrer dans les critères d’efficacité des
vaccins contre l’HB définis par l’OMS (129, 130).
L’immunogénicité du vaccin combiné TWINRIX® semble
similaire à celle observée lors de l’administration des vaccins monovalents commercialisés par le même laboratoire.
Le nombre important d’atteintes neurologiques notifiées après vaccination contre l’HB est sans doute à
mettre en parallèle avec la vaccination massive de ces
dernières années. Il faut souligner que l’incidence
annuelle de sclérose en plaques est similaire dans la
population vaccinée et dans la population générale.
TWINRIX® enfant
Tableau III
Deux études, l’une réalisée chez 60 enfants âgés de 1 à 6
ans et l’autre menée chez 120 enfants de 6 à 15 ans montrent un bon pouvoir immunogène de TWINRIX® enfant
après vaccination selon le schéma vaccinal (0-1-6) (78, 79).
Effets observés lors des études cliniques
1. Tolérance locale et générale
(13, 14, 15, 17, 31, 71, 74, 78, 79, 81, 110, 123, 125, 129, 130).
A 6 mois, juste avant la troisième injection, tous les enfants
étaient porteurs de taux d’Ac protecteurs.
La tolérance locale et générale des deux vaccins monovalents - excepté l’incertitude relative aux effets neurologiques du vaccin dirigé contre l’HB - est satisfaisante. En
est-il de même lors d’une injection combinée ?
Une bonne reproductibilité a pu être observée dans l’une
des deux études qui a comparé deux lots de vaccins.
Dossier 1999, XX, 2
20
Le point sur
Les études, menées chez l’enfant et l’adulte, mettent en évidence un bon profil de tolérance du vaccin combiné avec,
toutefois, quelques réactions locales (douleur au point d’injection, induration, rougeur, tuméfaction) et des effets systémiques, pour la plupart, sans gravité (fièvre, maux de tête,
asthénie, vertiges, troubles digestifs, malaise).
Si l’on considère que l’incidence annuelle de la sclérose en
plaques est de l’ordre de 2 000 à 3 000 cas dans la population générale, ces données ne sont pas supérieures à celles
attendues (13). Aucun cas n’a été observé après vaccination
de l’enfant de moins de 5 ans.
Le nombre important d’atteintes neurologiques notifiées
après vaccination contre l’HB est sans doute à mettre en
parallèle avec la vaccination massive de ces dernières
années.
Plus souvent observés après la première injection, tous ces
symptômes se sont révélés transitoires et ont disparu spontanément en quelques heures voire au maximum en
quelques jours (Tableau IV).
Effets indésirables rapportés à dose thérapeutique : Tableau V
Une augmentation de l’activité des transaminases sériques
a été parfois observée. Pour certains, cela serait consécutif
à une hémolyse de l’échantillon sanguin (31, 129), pour
d’autres un désordre hépatique pourrait en être à l’origine
(71).
RENSEIGNEMENTS THERAPEUTIQUES
Dans le rapport d’évaluation de l’Agence européenne (15),
sur les 180 enfants vaccinés, l’un d’entre eux, âgé de 8 ans,
a présenté des céphalées accompagnées de fièvre, d’une
photophobie, d’une conjonctivite et d’une adénopathie
deux jours après avoir reçu la première dose. Les symptômes ont régressé en quatre jours et l’enfant a été soustrait
du programme vaccinal.
En bref.
TWINRIX® est indiqué chez les sujets non immunisés
contre les virus de l’HA et de l’HB et identifiés comme
à risque d’infection contre ces virus.
Il s’agit d’une part des adultes qui, désirant voyager
en zone d’endémie, consultent pour une vaccination
contre l’HA et à qui l’on peut proposer une vaccination
contre l’HB et d’autre part tous les enfants susceptibles
de contracter l’une ou l’autre des hépatites puisque ce
sont des populations superposables.
Ce vaccin n’est pas recommandé pour une prophylaxie
après exposition au virus.
Une étude clinique, menée chez 162 adultes sains, a comparé la tolérance du vaccin combiné versus celle des vaccins monovalents administrés simultanément et celle d’un
mélange des deux vaccins monovalents (20).
La tolérance s’est révélée excellente dans les trois groupes.
Seules des réactions locales ont pu être observées.
Le schéma vaccinal comprend 3 injections : la primo
vaccination (M0), une dose le mois suivant (M1) et la
dernière au bout de 6 mois (M6).
Il est à noter que dans le groupe recevant le mélange de vaccins, il y a eu deux fois plus de réactions que dans les deux
autres groupes. Cela s’expliquerait par le volume administré qui était deux fois plus important dans ce groupe ainsi
que par la quantité doublée d’hydroxyde d’aluminium.
L'administration par voie IM se fait dans la région deltoïdienne chez l’adulte ainsi que chez les enfants et les
adolescents, ou dans la région antérolatérale de la cuisse chez les enfants en bas âge. La voie intraveineuse
est une contre-indication absolue.
2. Atteintes neurologiques
Devant la polémique qui existe en France sur les risques
potentiels d’atteintes neurologiques susceptibles d’être liés
à la vaccination contre l’HB, le Comité technique des vaccinations (CTV) a fait part le 15 avril 1998 des dernières
données collectées par le système national de
Pharmacovigilance (16).
Au 31 mars 1998, ont été rapportées 271 atteintes démyélinisantes centrales, 160 pathologies auto-immunes et 107
atteintes hématologiques pour 20 à 25 millions de personnes vaccinées soit 75 millions de doses administrées.
Dossier 1999, XX, 2
Indications
TWINRIX® est indiqué chez les sujets non immunisés
contre les virus de l’HA et de l’HB et identifiés comme à
risque d’infection contre ces virus.
Il ne protège pas contre l'infection provoquée par les virus
des hépatites C, E ou par d'autres agents pathogènes connus
du foie.
21
Le point sur
Tableau IV : Tolérance locale et générale de TWINRIX®
Réf
Nombre
de sujets
Réactions locales
(%)
Réactions générales
(%)
129
49
44,1 % *
29,7 % *
130
843
douleur : 43,1%
asthénie : 10,0 %
123
150
recevant
3 lots différents
douleur :
- lot 1 : 40,0 %
- lot 2 : 30,3 %
- lot 3 : 39,3 %
asthénie :
- lot 1 : 22,7 %
- lot 2 : 31,0 %
- lot 3 : 21,5 %
74
75
tuméfaction : 0,4 %
asthénie : 0,9 %
céphalées : 0,9 %
71
50
52 % *
dont douleur : 23,8 %
2%*
dont nausées : 1,3 %
125
160 adolescents
recevant
2 lots différents
- douleur : 60, 8 %
- rougeur : 24,7 %
- tuméfaction : 18,4 %
asthénie :
- lot 1 : 32,2 %
- lot 2 : 21,4 %
81
156
recevant
3 lots différents
Entre 38,5 % et 45,6 % *
dont douleur :
35,3 % àt 40,8 %
selon le lot
- asthénie : 6,1 %
- céphalées : 2,4 %
31
150
recevant
3 lots différents
- douleur : 42,0 %
- rougeur : 7,0 %
- asthénie : 10,0 %
78
60 enfants
rougeur : 0,6 %
vomissements : 2,2 %
12
998
- douleur : 43,0 %
- rougeur : 17,0 %
- malaise : 5,0 %
- nausées : 3,0 %
15
180 enfants
30,0% *
21,0% *
dont :
- malaise : 7,0 %
* Fréquence globale, tous symptômes confondus.
Dossier 1999, XX, 2
22
Le point sur
Tableau V : Effets indésirables rapportés à dose thérapeutique (137, 138)
Nature
Commentaire
Fréquence
Terrain
favorisant
Moment
de survenue
Conduite
à tenir
Effets indésirables cliniques
Vaccin contre l'hépatite A
état fébrile,
céphalées
vertige,
asthénie,
anorexie
mineurs
ou modérés
rares
ou
exceptionnels
hypersensibilité
au cours
du traitement
surveillance clinique
traitement symptomatique
Ces symptômes débutent quelques heures après l'injection et persistent un ou deux jours.
Vaccin contre l'hépatite B
état fébrile
modérés
céphalées,
asthénie
nausées,
vomissements
érythème
assez
fréquent
hypersensibilité
en début de
traitement
n'impose pas l'arrêt
du traitement
rares
—
au cours
du traitement
fréquent
—
en début de
traitement
myalgie,
arthralgie,
arthrite,
arthrite
migrante
(syndrome
de Reiter)
modérés
ou
graves
douleur locale effet local
au point
mineurs
d'injection
érythème,
induration
Ces réactions régressent généralement dans les 48 heures suivant la vaccination.
Parfois des nodules, liés à la présence d'adjuvant, peuvent apparaître et persister pendant plusieurs semaines.
érythème
noueux,
lichen,
vascularite,
psoriasis,
syndrome
lupique
modérés
ou
graves
rares
ou
exceptionnels
—
au cours
du traitement
Ces effets indésirables cutanés sont d'origine autoimmune ou immunoallergique.
Ils pourraient être réactivés en cas de nouvelle vaccination.
Dossier 1999, XX, 2
23
arrêter le traitement
Le point sur
Nature
Commentaire
Fréquence
Terrain
favorisant
Moment
de survenue
Conduite
à tenir
neuropathie
périphérique,
névrite
optique,
démyélinisation,
neuromyélite,
polyradiculonévrite,
ataxie,
hypoacousie
modérés
ou
graves
rares
ou
exceptionnels
—
au cours
du traitement
Des effets indésirables neurologiques ont été décrits au cours de vaccination contre l'hépatite B. Ces manifestations peuvent faire évoquer une première poussée de sclérose en plaques (SEP).
Des observations ponctuelles ont été rapportées avec les vaccins recombinants. Il s'agit de démyélinisation aiguë du SNC,
de myélite aiguë, de paralysie faciale périphérique, de syndrome de Guillain Barré, d'ataxie cérébelleuse, de syndrome de
Parsonage Turner, et de perte de l'audition.
Le mécanisme physiopathologique est incertain. Une réaction antigénique croisée entre une protéine vaccinale et un
constituant du SNC entraînant un conflit immunitaire a été suspecté.
En raison des atteintes démyélinisantes post vaccinales évoquant une poussée de SEP, une enquête nationale de pharmacovigilance a été menée. Dans son communiqué du 13/12/1996, l'Agence du médicament a précisé qu'après enquête : " il
n'avait pas été possible de retenir un lien de causalité entre la vaccination et la SEP. Les fréquences observées de SEP chez
les vaccinés, compte tenu du sexe et de l'âge, ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale (incidence générale de 2000 à 3000 cas).
Dans son communiqué du 07/01/1999 le Secrétariat d’État à la Santé et à l’Action Sociale précise : «en ce qui concerne
les nourrissons, aucun d’affection démyélinisante centrale ou de pathologie auto-immune n’a été validé à la date d’aujourd’hui».
Par contre, chez le sujet atteint de SEP, le bénéfice de la vaccination doit être évalué en fonction des risques d'exposition
au virus et des risques encourus. Dans l'état actuel des connaissances, la vaccination contre l'hépatite B garde un intérêt
majeur et justifie le maintien des programmes de vaccination".
Les effets indésirables neurologiques surviennent dans un délai variable après l'injection.
L'évolution des effets indésirables neurologiques est en général favorable en quelques jours, parfois quelques mois. Elle
est souvent spontanée, mais nécessite parfois une corticothérapie initiale. Des séquelles sont toutefois possibles. En cas de
manifestations neurologiques en cours de vaccination, le problème est celui de la poursuite de la vaccination : déconseillée
en principe.
L’Agence du médicament devrait faire le point en avril 1999 sur les données de pharmacovigilance réactualisées au
31/12/1998.
glomérulonéphrite
syndrome
néphrotique
modérés
ou
graves
rares
ou
exceptionnels
en cours
de traitement
—
surveillance biologique
Ces effets indésirables de nature immunoallergique ou autoimmune sont modérés, voire sévères.
Dossier 1999, XX, 2
24
Le point sur
Nature
Commentaire
Fréquence
Terrain
favorisant
Moment
de survenue
Conduite
à tenir
purpura,
anémie,
thrombopénie,
syndrome
d'Evans
modérés
ou
graves
rares
—
au cours
du traitement
surveillance biologique
Ces effets indésirables hématologiques sont probablement d'origine immunoallergique ou autoimmune.
Il n'est pas recommandé pour une prophylaxie après exposition au virus (par exemple piqûre d'aiguille de seringue).
Il sert à la primo vaccination et au rappel.
- les enfants accueillis dans les services et institutions pour
l’enfance et la jeunesse handicapée, les enfants et adultes
des institutions psychiatriques, les enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivités,
TWINRIX® adulte est indiqué chez les adultes et les adolescents âgés de plus de 16 ans.
- les patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives,
TWINRIX® Enfant et Nourrisson est indiqué chez les
nourrissons et les enfants âgés de 1 à 15 ans révolus.
- l’entourage d’un sujet infecté par le virus de l’HB ou porteur chronique de l’antigène HBs,
- les partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de
l’HB ou porteur chronique de l’antigène HBs,
- les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples,
- les voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémicité et les personnes étant amenées à résider dans ces pays.
La vaccination systématique en milieu scolaire est provisoirement suspendue.
Stratégie vaccinale
Pour ce qui est des recommandations relatives à la prévention de l’HA, il n’y a pas eu de modification de la définition
des sujets à risque (sujets exposés professionnellement et
leur entourage, les homosexuels, les toxicomanes, les militaires, les sujets au contact de personnes infectées et les
voyageurs en zone d’endémie).
Le CTV, approuvé par le Conseil Supérieur d’Hygiène
Publique de France (CSHPF), a récemment actualisé la stratégie vaccinale relative à la prévention de l’HB (16).
La vaccination des nourrissons et des adolescents n’est pas
remise en cause et la définition des groupes à risques pour
lesquels une vaccination est recommandée a été revue. Cela
concerne :
Le caractère non obligatoire et le non remboursement du
vaccin contre l’HA (c’est le cas également de TWINRIX®
alors que les vaccins contre l’HB sont remboursés par la
Sécurité Sociale) réduisent le champ d’application de
TWINRIX® aux seules populations concernées par cette
double prévention.
Il s’agit d’une part des adultes qui, désirant voyager en
zone d’endémie, consultent pour une vaccination contre
l’HA et à qui l’on peut proposer une vaccination contre
l’HB et d’autre part tous les enfants susceptibles de contracter l’une ou l’autre des hépatites puisque ce sont des populations superposables.
- les personnels des établissements de soins et de prévention,
- les personnes qui sont susceptibles d’être en contact direct
avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres
produits biologiques, soit directement (contact direct, projection), soit indirectement (manipulation et transport de
dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de
linges, de déchets de soins),
- les nouveaux-nés de mère porteuse de l’antigène HBs, les
toxicomanes utilisant des drogues parentérales,
Dossier 1999, XX, 2
25
Le point sur
Schéma vaccinal
Cependant, l’administration simultanée des vaccins monovalents et d’Ig spécifiques n’a aucune influence sur la séroconversion mais peut engendrer une baisse des titres en Ac.
Le schéma vaccinal préconisé est de trois doses, administrées à 0, 1 et 6 mois (0-1-6), comme pour la vaccination
contre l’HB. Une dose correspond à la seringue préremplie.
Lors de l’administration d’autres vaccins, il est souhaitable
d’utiliser des sites d’injection séparés (136).
TWINRIX® n’est pas adapté à la vaccination des nouveaux-nés de mère porteuse de l’antigène HBs ni à celle des
sujets désirant une immunité rapide vis à vis de l’HB car le
schéma à trois injections ne permet pas d’obtenir une ascension rapide du taux d’anticorps comme l’autorise le schéma
à quatre injections (0-1-2-12) (24, 25).
De plus, TWINRIX® n’est pas indiqué chez l’enfant de
moins de un an.
Contre-indications
1. Maladie infectieuse intercurrente
Fièvre
Différer le traitement.
Comme pour toute vaccination, il est préférable d'éviter son
injection en cas d'infection fébrile sévère ou de fièvre.
Il n’est plus recommandé de réaliser des rappels systématiques de vaccin contre l’HB excepté chez les professionnels à risque ; toutefois, un contrôle de l’immunité est préconisé. Ces recommandations sont applicables à TWINRIX®‚ compte tenu de sa composition (16).
2. Hypersensibilité
Hypersensibilité connue à l’un des constituants (notamment
formaldéhyde et néomycine) du vaccin ou apparue après
une injection du vaccin.
Voies d’administration
3. Traitement antérieur
* Voie IM
L'administration par voie IM se fait dans la région deltoïdienne chez l’adulte ainsi que chez les enfants et les adolescents, ou dans la région antérolatérale de la cuisse chez
les enfants en bas âge.
Ce vaccin est contre-indiqué dans toute hypersensibilité
apparue après une précédente injection de TWINRIX® ou
d'un des vaccins monovalents contre l'hépatite A ou contre
l'hépatite B.
* Voie SC
4. Voie administration particulière
Exceptionnellement, le vaccin peut être administré par voie
sous-cutanée chez les patients ayant une thrombopénie ou
chez les patients sujets à des hémorragies.
Cependant, cette voie d'administration peut entraîner une
moins bonne réponse au vaccin (136).
La voie intraveineuse est une contre-indication absolue.
Précautions d’emploi
Mode d’administration
1. Allaitement
L’effet, sur les enfants nourris au sein, de l'administration
du vaccin chez leurs mères n'a pas été étudié. Il doit donc
être utilisé avec précaution chez les femmes allaitantes.
Le vaccin doit être bien agité pour obtenir une suspension
blanche légèrement opaque.
Un vaccin d'apparence non conforme ne doit pas être utilisé.
2. Déficit immunitaire congénital ou acquis
Interactions médicamenteuses
Chez le sujet immunodéficient, que le déficit soit congénital ou acquis, les titres en anticorps anti-VHA et anti-HBs
protecteurs peuvent ne pas être obtenus après le premier
cycle de vaccination. Donc l'administration répétée de
doses de vaccin peut être nécessaire.
Aucune étude n’a été menée avec TWINRIX® concernant
l’administration simultanée d’immunoglobulines (Ig) spécifiques de l’HA ou de l’HB ou d’autres vaccins.
Dossier 1999, XX, 2
26
Le point sur
CONCLUSION
3. Dialyse
Chez le sujet hémodialysé, les titres en anticorps anti-VHA
et anti-HBs protecteurs peuvent ne pas être obtenus après le
premier cycle de vaccination. Donc l'administration répétée
de doses de vaccin peut être nécessaire.
TWINRIX® adultes et enfants présentent le même profil
d’efficacité et de tolérance que les deux vaccins monovalents.
Ce vaccin combiné permet de réduire le nombre d’injection
et donc de simplifier le schéma vaccinal. TWINRIX® est
indiqué chez les sujets intéressés par la double prévention,
c’est à dire chez les adultes qui désirent voyager en zone
d’endémie et chez les enfants susceptibles de contracter
l’une ou l’autre des hépatites.
4. Grossesse
L'effet de TWINRIX® sur le développement foetal n'a pas
été évalué. Cependant, comme pour tous les vaccins inactivés, aucun effet n'est attendu chez le foetus.
Il ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, que s'il existe un risque évident d'hépatite A et d'hépatite B.
Si l’on tient compte des éventuels effets secondaires neurologiques liés à la vaccination contre l’HB, il faudrait, après
une information précise, évaluer pour chaque patient les
bénéfices attendus et les risques encourus.
5. Syndrome hémorragique
Il convient de rappeler que le vaccin contre l’HB est le seul
vaccin actuellement susceptible de prévenir un cancer, l’hépatocarcinome (58).
TWINRIX® peut être administré exceptionnellement par
voie SC chez le patient sujet à des hémorragies, du fait des
saignements possibles après administration intramusculaire.
La Commission de transparence de l’Agence française du
médicament a publié en 1997 un avis concernant la forme
adulte et la forme enfant nourrisson de TWINRIX® dont
les conclusions sont rappelées en annexe pages 50 et 51.
Mises en garde
En cas d’incubation d’une infection par le virus de l’HA ou
de l’HB au moment de la vaccination, l’effet de TWINRIX®
sur le développement de l’HA ou de l’HB n’est pas déterminé.
Dans un communiqué en date du 7/01/1999, le Secrétariat
d’État à la Santé et à l’Action Sociale précise :
Du fait de la durée d'incubation de la maladie, il est éventuellement possible que l'infection, non reconnue, soit présente au moment de la vaccination. Dans ce cas, il se peut
que la vaccination soit sans effet sur le développement de
l'hépatite A ou l'hépatite B.
Ce vaccin n’est pas recommandé pour une prophylaxie
après exposition au virus.
«Depuis la mise sur le marché des vaccins, plus de 27 millions de personnes ont été vaccinées dans notre pays (plus
de 80 millions de doses vendues), dont 8 millions d’enfants
de moins de 15 ans.
Après les campagnes des années 1994 et 1995, le nombre
de vaccinations a diminué (-33 % en 1996, - 47 % en 1997
et - 45 % en 1998). En 1998, les indications de la vaccination et les groupes à risque ont été précisées, les injections
de rappel supprimées, la campagne systématique de vaccination en milieu scolaire suspendue. En un an, 1 million
500 000 personnes ont été vaccinées en France.
Le vaccin ne protège pas contre l’infection provoquée par
les virus de l’hépatite C ou E ou par d’autres agents pathogènes connus du foie.
Ces recommandations sont issues des études menées avec
les vaccins monovalents, aucune étude n’ayant été réalisée
avec TWINRIX®.
Il convient de rappeler qu’une lettre a été envoyée en
octobre à l’ensemble des médecins pour leur indiquer les
adaptations nécessaires de la politique vaccinale. Un travail est conduit en collaboration avec les pédiatres pour
promouvoir la vaccination des nourrissons, le dialogue
avec la famille, la recherche d’antécédents personnels et
familiaux de maladies auto-immunes et d’éventuelles
contre-indications. A cet âge, la protection engendrée par
le vaccin est durable et d’excellente qualité et les effets
secondaires graves sont exceptionnels.
Comme lors de toute vaccination, il est recommandé de disposer d'une solution d'adrénaline injectable pour traiter la
survenue d'une éventuelle réaction anaphylactique.
Ce vaccin ne doit pas être administré dans le muscle fessier
compte tenu de la variabilité de ce site anatomique (présence plus ou moins importante de tissu adipeux), ni par voie
intradermique, ces deux modes d'administration pouvant
induire une réponse immunitaire plus faible.
Non contre-indications : porphyrie hépatique
Dossier 1999, XX, 2
27
Le point sur
Le Secrétaire d’Etat à la santé et à l’action sociale,
Bernard Kouchner, rappelle que la vaccination est un acte
médical à part entière et que les recommandations émises
qui fondent l’adaptation de la stratégie vaccinale : vaccination des nourrissons, des préadolescents et des adultes à
risques, sont comparables à celles émises dans la plupart
des pays européens. D’après les ventes, on peut d’ailleurs
estimer que le taux de vaccination en 1998 en France se
situe désormais à un niveau proche de celui de plusieurs
pays européens comme l’Allemagne et l’Italie, où le taux de
prévalence de l’hépatite B est comparable».
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Hepatitis A ( HA ) and hepatitis B (HB ) are two very distinct infections.
Hepatitis A virus (HVA) is a RNA non enveloped virus, which presents a great resistance to physicochemical agents and
remains infectious for several monthes.
Hepatitis B virus (HBV) is a DNA virus made of a lipoproteic envelop where are located 3 surface proteins (« small protein »,pre S2 and pre S1 ) and a central nucleocapsid supporting the antigenic specificities : HBcAg, and HBeAg.
HA epidemiology is presently moving : three endemic areas are defined according to hygienic conditions as high endemic, middle endemic and low endemic areas.
HB virus is present all over the world but also presents various endemic areas.
HA is generally an acute and benign infection, the frequence and the severity of which increase with the age. After an
incubation period and a jaundice with elevated transaminases, the classical course of this illness is a recovery without
after-effects in 95 % of cases. The anti-HAV IgG Ac which appear at the end of icteric phase give a definitive immunity.
In 5 % of cases may occur severe illness with relapses, prolonged evolution, fulminant hepatitis or cholestatic icterus.
On the contrary, the clinical forms of the hepatitis B infection are varied : it may be icteric, cholestatic, prolonged or fulminant. Except for this last form, the evolution is a spontaneous recovery in 90 % of the cases. In 10 %, it turns to a chronic carrying.
With TWINRIX Adult the seroconversion is optimal against hepatitis A at the end of the first vaccination. Against hepatitis B it is not systematic but enough to be considered as an effective vaccination according to the WHO standards.
Immunogenicity of the combined vaccin is similar to that observed with two separated administrations of monovalent vaccines.
The TWINRIX Children efficacy is demonstrated.
The good tolerance of the combinated vaccine has been demonstrated by studies as well in adults as in children.
A great number of neurologic diseases has been notified on these last years after HB vaccination, but this number has to
be related with the massive vaccination of the population. The annual incidence of disseminated sclerosis is the same in
a vaccinated population as in the general population.
TWINRIX is indicated in subjects with a high risk of infection by these viruses (HA and HB), and known as non immune.They may be adults who wish to travel in endemic areas and ask for an HA vaccination, to whom an HB vaccination
may be proposed. They may be any children with a risk of either one or the other of hepatitis.
The vaccinal schedule consists of 3 injections at 0, 1 and 6 monthes.
The main advantages of this combined vaccin is to reduce the number of injections.
Key words : Epidémiology, Disseminated sclerosis, Hepatitis A virus, Hepatitis B virus, Immunogenicty, Review,
Vaccine, Virus
Dossier 1999, XX, 2
32
Le point sur
ANNEXE
Avis de la commission de transparence
TWINRIX Adulte
Service médical rendu
L'Hépatite A est une maladie fréquente habituellement bénigne.
L'hépatite B peut évoluer vers une forme chronique et présenter des complications mortelles.
L'efficacité et la tolérance de ce vaccin combiné sont du même ordre que celle des vaccins monovalents correspondants.
Il s'agit du premier vaccin combiné contre les hépatites A et B.
La Commission rappelle,
- d'une part :
que le vaccin contre l'Hépatite A est utile pour les populations à risque définies dans l'AMM et que sa prise en
charge serait nécessaire dans le cadre d'une couverture vaccinale générale suffisamment étendue permettant
d'éradiquer cette maladie, ce qui ne correspond pas à la politique vaccinale actuelle.
- d'autre part :
que le vaccin contre l'Hépatite B est indispensable pour les populations à risque définies par l'AMM et les
nourrissons et adolescents dans le cadre de la politique vaccinale mise en place.
En conséquence, l'association des deux vaccins monovalents pourrait être utile soit dans le cadre de la coexistence d'une
large couverture vaccinale pour les deux vaccins, soit dans le cadre de populations à risque communes pour les deux vaccins.
Cependant, actuellement, le vaccin contre l'Hépatite A est commercialisé en spécialité non remboursable conseillé chez
les sujets à risque, tels que définis dans l'AMM et le vaccin contre l'Hépatite B en spécialité remboursable dans le cadre
d'une politique vaccinale.
En conséquence, compte tenu de la politique vaccinale actuellement mise en place et des stratégies thérapeutiques non
superposables des vaccins monovalents (Hépatite A et Hépatite B) le service médical rendu de TWINRIX ne justifie pas
sa prise en charge en médecine de ville.
Recommandations de la Commission
Avis défavorable à l'inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux.
Avis favorable à l'inscription sur la liste des produits agréés à l'usage des collectivités et divers services publics dans toutes
les indications thérapeutiques et posologies de l'AMM.
Dossier 1999, XX, 2
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Le point sur
Avis de la commission de transparence
TWINRIX Enfant Nourrisson
Service médical rendu
L'Hépatite A est une maladie fréquente habituellement bénigne. L'hépatite B peut évoluer vers une forme chronique et
présenter des complications mortelles.
L'efficacité de ce vaccin est bien démontrée. La tolérance est bonne.
Les alternatives thérapeutiques sont les vaccins monovalents.
La Commission rappelle :
que le vaccin contre l'Hépatite A est utile pour les populations à risque et que sa prise en charge serait
nécessaire dans le cadre d'une couverture vaccinale générale suffisamment étendue permettant d'éradiquer cette
maladie ce qui ne correspond pas à la politique vaccinale actuelle.
que le vaccin contre l'Hépatite B est indispensable pour les populations à risque dans le cadre de la politique
vaccinale mise en place.
En conséquence l'utilité de l'association des 2 vaccins n'étant reconnue que dans le cas d une large couverture vaccinale
par ceux-ci ou dans les cas où les populations à risque sont communes pour les 2 vaccins, I'inscription sur la liste "Sécurité
Sociale" n'est pas justifiée.
Dans la mesure où l'éventualité d'une coexistence des risques peut être rencontrée
dans certaines collectivités, I'agrément aux «Collectivités" est acceptable.
Amélioration du service médical rendu
TWINRIX enfant est un complément de gamme au TWINRIX adulte sans amélioration du service médical rendu.
Stratégie thérapeutique recommandée
Ce vaccin combiné est indiqué chez les nourrissons et enfants âgés de 1 à 15 ans non immunisés et identifiés dans les
populations à risque communes aux 2 vaccins contre l'hépatite A et l'hépatite B.
Recommandations de la Commission
Avis favorable à l’inscription sur la liste des produits agréés à l'usage des collectivités et divers services publics dans toutes
les indications thérapeutiques et posologies de l'AMM.
Dossier 1999, XX, 2
34
Fiche
Nutrition parentérale : 1 - Généralités
Fiche
Avec la participation de Sylvie Jaccard* , Philippe Mauran*, Valérie Papapiétro**, Hugues Piloquet **
et du Comité de Rédaction
* Service Pharmacie - CHU de Nantes, Hôtel Dieu et Hôpital Mère Enfant
** * Service Pédiatrie - CHU de Nantes, Hôtel Dieu et Hôpital Mère Enfant
**** Service Hépato-gastro-entérologie - CHU de Nantes, Hôpital Laënnec
Remerciements : Odile Corriol (Paris), Claude Ricour (Paris)
Résumé
La dénutrition en milieu hospitalier est un facteur de morbidité, responsable d'un allongement des durées d'hospitalisation,
voire de mortalité. Elle est fréquente à l'admission et s'aggrave en cours d'hospitalisation, surtout chez les personnes âgées.
Les raisons de cette aggravation sont multiples (répétition des examens réalisés à jeun, anorexie, syndrome dépressif, incapacité physique pour s'alimenter, ... ). L'intervention nutritionnelle, notamment la nutrition parentérale, a un coût et peut
être source de complications.
Cette fiche de généralités inaugure une série de fiches traitant de l’intérêt de la nutrition parentérale dans diverses pathologies ou lors de certaines situations physiologiques. Elle comprend l’étude succincte de :
— la composition corporelle de l’être humain - en masse maigre (eau totale, protéines, os) qui correspond en faisant
abstraction de l’eau à la masse cellulaire active, et en masse grasse qui constitue la réserve énergétique de l’organisme -.
et à son évolution au cours de la croissance,
— l’adaptation de l’organisme à l’état de jeûne : en cas de jeûne court, l’organisme s’adapte en réduisant sa consommation de glucose (réduction de sa pénétration cellulaire , utilisation d’acides gras libres et des corps cétoniques ), et en
augmentant la production endogène de glucose par la glycogénolyse et la néoglucogenèse ; en cas de jeûne prolongé (de
plus de quelques jours), l’organisme a recours à la la synthèse hépatique de corps cétoniques à partir d’acides gras libérés
depuis le tissus adipeux et à la néoglucogenèse en utilisant les acides aminés stockés dans le muscle,
— l’évaluation de l’état nutritionnel à partir, : d’une part de données cliniques : signes de dénutrition (troubles digestifs, signes cutanéo-phanériens, œdèmes, anasarque, glossite), perte de poids (calcul du poids idéal, pourcentage d’amaigrissement), divers index nutritionnels tel que le Body Mass Index ou le rapports taille / âge, données anthropométriques ..., et,
d’autre part, de marqueurs biologiques sanguins (albumine, préalbumine, transferrine, RBP...), urinaires (créatinine, 3Méthyl Histidine) et le bilan azoté, d’indices clinico-biologiques (Pronostic Nutritional Index ou PNI, Indice de Butzby
ou INR, Pronostic Inflammatory and Nutritional ou PINI), d’appréciation subjective de l’état nutritionnel (indice de
Detsky, Mini Nutritional Assessment ou MNA),
— l’évaluation de la composition corporelle (impédance bioélectrique en pratique, mais aussi des techniques lourdes,
peu applicables en milieu hospitalier : dilution isotopique, activation neutronique,
— l’évaluation des besoins énergétiques : à partir de l’évaluation théorique du métabolisme énergétique (équation de
Harris et Benedict, formules de l’OMS) et de facteurs de correction en fonction de l’agression et de l’état physique, ainsi
que de la mesure des dépenses énergétiques par calorimétrie directe et indirecte,
— des besoins standards des patients adultes : besoins énergétiques chez l’homme et la femme, besoin en eau, en glucides, en lipides, en protéines, en ions, en vitamines, en oligo-éléments.
Enfin sont rapportées sous forme de tableaux les principales caractéristiques des solutions de nutrition parentérale disponibles, en distinguant : 1) les nutriments séparés (apports glucidiques, apports protéiques, apports lipidiques), 2) les
mélanges binaires et ternaires (apports en flacons à reconstituer, apports en poches à compartiments séparés, apports en
poches ternaires), 3) les apports ioniques, 4) les apports d’oligo-éléments, 5) les apports vitaminiques.
Mots clés : Acide aminé, Glucide, Ion, Lipide, Nutrition parentérale, Oligoélément, Protiéine, Revue évaluation thérapeutique, Vitamine
Dossier 1999, XX, 2
36
Fiche
INTRODUCTION
Composition corporelle de l’adulte
La dénutrition en milieu hospitalier est un facteur de morbidité (immunodépression, complications infectieuses,
scorbut, anémie macrocytaire, neuropathies ... ) et de mortalité. Elle est responsable d'un allongement des durées
d'hospitalisation, ce qui représente un surcoût.
Brozek [Brozek, 1963] a proposé une classification des différents compartiments corporels. Appliquée à un adulte sain
de poids moyen de 70 kg, elle conduit aux résultats rapportés dans le tableau I.
La prévalence de la dénutrition à l'hôpital est évaluée à
environ 50 %. La dénutrition est fréquente à l'admission et
s'aggrave en cours d'hospitalisation, surtout chez les personnes âgées. Les raisons de cette aggravation sont multiples (répétition des examens réalisés à jeun, anorexie, syndrome dépressif, incapacité physique pour s'alimenter, ... ).
Évolution de la composition corporelle
au cours de la croissance
Figure 1
Au cours de la croissance, il est observé une diminution
progressive du pourcentage de masse maigre due a une
réduction de l’eau totale, parallèlement à une augmentation
du pourcentage de masse grasse.
L'intervention nutritionnelle (compléments oraux, nutrition
parentérale, nutrition entérale) est un élément important de
la prise en charge des patients - enfants ou adultes - dénutris, mais elle a un coût et peut être source de complications.
Cette fiche de généralités inaugure une série de fiches traitant de l’intérêt de la nutrition parentérale dans diverses
pathologies ou lors de certaines situations physiologiques ,
notamment le cas de l’enfant.
COMPOSITION CORPORELLE
Le corps humain peut être divisé en deux compartiments :
la masse maigre et la masse grasse.
La masse maigre comprend :
- l’eau totale de l’organisme (eau intra et extracellulaire) ;
- la masse protéique, composée de protéines viscérales et
musculaires ;
- la masse osseuse, constituée des minéraux composant le
squelette.
Figure 1 : Évolution de l'eau totale et de la masse grasse exprimée en pourcentage du poids corporel. D'après
[Friis-Hansen, 1971]
En faisant abstraction de l’eau qui la compose, la masse
maigre peut être assimilée à la masse cellulaire active.
La masse grasse constitue la réserve énergétique de l’organisme.
Tableau I : Composition corporelle d'un sujet adulte sain masculin de 70 kg. D'après [Brozek, 1963]
Masse maigre
Masse grasse
Dossier 1999, XX, 2
eau
eau intracellulaire = 25 kg
eau extracellulaire = 20 kg
eau intracellulaire = 35 %
eau extracellulaire = 30 %
protéines
11 kg
16 %
masse osseuse (minéraux)
4 kg
5%
masse grasse
10 kg
14 %
37
Fiche
ADAPTATION DE L’ORGANISME
Ainsi, le système nerveux central, à défaut de glucose, utilise les corps cétoniques pour couvrir une partie de ses
besoins énergétiques.
À L’ÉTAT DE JEUNE
Jeûne court
La néoglucogenèse globale est réduite d’environ 50 % par
rapport à la période de jeûne court. De plus, la néoglucogenèse se déplace vers les reins provoquant une excrétion urinaire d’ions ammonium participant à la lutte contre l’acidose.
Le jeûne court représente le jeûne physiologique nocturne
éventuellement prolongé de quelques heures ou de quelques
jours.
Il s’accompagne d’une légère hypoglycémie due à l’arrêt de
l’apport exogène d’aliments provoquant une réduction de la
sécrétion d’insuline et une sécrétion accrue d’hormones
hyperglycémiantes (glucagon, adrénaline, glucocorticoïdes
et hormone de croissance).
ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL
Données cliniques
1. Signes cliniques de dénutrition
Pour palier le déficit d’apport exogène de glucose, l’organisme s’adapte :
Plusieurs signes cliniques peuvent être présents en cas de
malnutrition :
- en réduisant sa consommation de glucose par réduction de
sa pénétration cellulaire (diminution du nombre de transporteurs de glucose) et par l’utilisation d’autres substrats
comme les acides gras libres et les corps cétoniques par certains tissus (notamment les muscles et le cœur),
- troubles digestifs : diminution des ingestas (anorexie, nausées, vomissements, dysphagie, syndrome dépressif, agueusie...), diarrhée,
- en augmentant la production endogène de glucose par
deux mécanismes : la glycogénolyse et la néoglucogenèse.
- signes cutanéo-phanériens : cheveux secs et cassants, peau
fine et sèche, koïlonychie, purpura de Bateman, troubles
vasomoteurs, ...
La glycogénolyse est déclenchée au niveau hépatique par le
glucagon et renforcée par les catécholamines. Elle permet
de produire du glucose à partir du glycogène stocké dans le
foie.
- œdèmes, anasarque,
- glossite.
2. Poids
La néoglucogenèse hépatique survient si le jeûne se prolonge. Elle permet de produire du glucose à partir de précurseurs non glucidiques extra-hépatiques (acides aminés,
essentiellement l’alanine, acide lactique et glycérol).
Tous les acides aminés, à l’exception de la leucine et de la
lysine, sont capables de participer à la néoglucogenèse
[Beaufrère, 1994]. Elle nécessite de l’énergie (ATP et GTP)
issue de l’oxydation des acides gras libérés par le tissu adipeux, et implique de nombreuses enzymes hépatiques.
L’amaigrissement constitue le plus important et le plus
simple des signes cliniques à considérer pour évaluer l’état
nutritionnel d’un individu.
La rapidité d’installation d’une dénutrition constitue aussi
un paramètre important.
2.1. Calcul du poids idéal
Le calcul du poids idéal selon la formule de Lorentz tient
compte de la taille des patients :
Jeûne prolongé
En cas de jeûne prolongé (de plus de quelques jours), la
libération massive d’acides gras depuis le tissus adipeux
entraîne la synthèse hépatique de corps cétoniques accompagnée d’une acidose.
D’autre part, l’organisme utilise les acides aminés stockés
dans le muscle afin de synthétiser du glucose par le biais de
la néoglucogenèse.
P = T - 100 - (T - 150)/4
Femme :
P = T - 100 - (T - 150)/2,5
P : Poids idéal en kg
T : taille en cm
2.2. Poids et pourcentage d’amaigrissement
La formule permettant le calcul du pourcentage d’amaigrissement est la suivante :
La perte musculaire engendrée par cette protéolyse est
réduite en partie grâce à l’utilisation des corps cétoniques.
Dossier 1999, XX, 2
Homme :
Poids usuel - Poids actuel/Poids actuel x 100
38
Fiche
5. Données anthropométriques
La perte de poids est significative quand elle est supérieure
ou égale à 5 % du poids usuel.
Les mesures anthropométriques utilisent le fait qu’environ
70 % du tissus adipeux est contenu dans l’espace sous cutané. Si elles fournissent des paramètres facilement accessibles, ces mesures doivent toutefois être réalisées avec
rigueur (mesures répétées par une même personne) en utilisant notamment un adipomètre (type compas d’Harpenden)
exerçant une pression normalisée de 10 g / mm2.
3. Taille
La taille est un paramètre intervenant dans le calcul de
divers index nutritionnels tel que l’index de Quetelet (ou
Body Mass Index) ou le rapports taille / âge. Ce dernier rapport est utilisé pour évaluer l’état nutritionnel des enfants
selon la classification de Waterlow.
Par convention, les mesures sont réalisées du côté gauche
de l’individu au niveaux suivants :
Chez l’enfant, une malnutrition chronique se traduit
d’abord par un infléchissement de la courbe pondérale suivie, avec un décalage de 2 mois, d’un infléchissement de la
croissance staturale.
- pli tricipital (milieu du bras), considéré comme le plus
représentatif du dépôt de graisse sous-cutanée,
- pli bicipital (milieu du bras, face arrière),
- pli sous-scapulaire (2 cm sous la pointe de l’omoplate),
- pli supra-iliaque (2 cm au dessus de l’épine iliaque).
4. Index basés sur le poids et la taille
La moyenne de 3 mesures de chaque pli est utilisée. Les
mesures anthropométriques peuvent être utilisées pour
comparer les paramètres d’un sujet à ceux d’une population
de référence.
4.1. Body Mass Index (BMI) ou indice de Quetelet
Index de Quetelet ou BMI = Poids (Kg) / Taille2 (m2)
- normales :
hommes : 20 à 25
femmes : 19 à 24
Les mesures anthropométriques permettent aussi d’évaluer
la «densité d’un individu» en utilisant l’équation de Brooks
pour les enfants de 1 à 11 ans et l’équation de Durnin pour
les sujets plus âgés.
- dénutrition modérée : 60 à 80 % des normes
- dénutrition sévère : < 60 % des normes
Équation de Brooks (1 à 11 ans)
En théorie, les normales sont comprises entre 18 et 25 chez
l’adulte mais l’âge et le sexe des sujets influencent la valeur
du BMI [Boulier, 1994].
- garçons : d = 1,169 - 0,0788 x Log (Σ des 4 plis)
- filles : d = 1,2063 - 0,0999 x Log (Σ des 4 plis)
4.2. Autres index (classification de Waterlow)
Équation de Durnin (> 11 ans)
- garçons : d = 1,1533 - 0,0643 x Log (Σ des 4 plis)
Divers index permettent d’évaluer la dénutrition chez l’enfant [Goulet, 1996], notamment la classification de
Waterlow (cf tableau II).
Elle est basée sur deux rapports : Taille/Âge et Poids/Âge.
Son avantage essentiel est de permettre la différenciation
entre une malnutrition aiguë et une malnutrition ancienne.
- filles : d = 1,1363 - 0,0598 x Log (Σ des 4 plis)
Σ des 4 plis : somme de l’épaisseur des 4 plis en mm.
Tableau II : Classification de Waterlow. D'après [Waterlow, 1973]
Normal
Mineure
Modérée
Sévère
Rapport taille/âge (%)
malnutrition chronique
95
90 - 95
85 - 90
85
Rapport poids/âge (%)
malnutrition aiguë
90
80 - 90
70 - 80
70
Dossier 1999, XX, 2
39
Fiche
La masse grasse de l’individu peut ainsi être évaluée en utilisant la formule de Siri. Elle est basée sur un modèle bicompartimental et sur l’hypothèse que la masse maigre a
une densité constante :
La créatinine plasmatique peut avoir une origine musculaire ou alimentaire (viande essentiellement). Elle est excrétée
par le rein.
En cas d’alimentation exempte de créatinine (nutrition
parentérale exclusive par exemple), l’évaluation de la créatininurie permet d’estimer la masse musculaire sachant
qu’en moyenne :
Formule de Siri :
Masse grasse (%) = (495/densité) - 450
La formule de Siri permet d’évaluer la masse grasse d’un
individu avec une précision d’environ 5 %.
1 gramme de créatinine urinaire correspond à :
17 à 20 Kg de muscle.
Divers paramètres sont susceptibles d’influencer les valeurs
de la créatininurie :
Marqueurs biologiques
- l’exercice physique qui accroit la créatininurie,
1. Marqueurs biologiques sanguins
- l’âge et le sexe qui influencent la créatininurie moyenne
[Beaufrère, 1996] :
. nouveau-né : 10 à 15 mg/kg/j,
. adulte (homme) : 23 mg/kg/j,
. adulte (femme) : 18 mg/kg/j,
Tableaux III et IV
Les marqueurs biologiques sanguins de la dénutrition les
plus couramment utilisés sont l’albumine, la préalbumine,
la transferrine et la rétinol binding protein (RBP). Les
concentrations de ces marqueurs dépendent de la biodisponibilité des acides aminés nécessaires à leur synthèse hépatique.
- l’alimentation à base de viande,
- l’insuffisance rénale, le rein conditionnant l’excrétion urinaire de la créatinine.
En pratique, la mesure de la créatininurie est réalisée sur 3
jours.
Des tables de correction de la céatininurie en fonction de
l’âge, de la taille et du sexe sont disponibles.
Un déficit d’apport exogène en acides aminés se traduit par
une réduction de la synthèse hépatique en protéines.
La demi-vie des différentes protéines permet d’évaluer
l’ancienneté d’une dénutrition ou l’efficacité d’une thérapeutique nutritive.
La dénutrition peut être évaluée à l’aide de l’index de créatininurie :
De nombreux facteurs de variabilité sont présents pour chacune de ces protéines et il n’existe pas actuellement de marqueur biologique sanguin parfaitement sensible et spécifique de la malnutrition. Cependant, la mesure de la préalbumine constituerait une évaluation biologique de choix
(spécifique, sensible, peu coûteuse et très répandue) pour le
dépistage et le suivi d’une malnutrition comme le précise
une récente conférence de consensus américaine
[Bernstein, 1995].
Index de créatininurie =
créatinurie (mg) des 24 h / taille (cm)
Interprétation :
valeurs normales pour l’homme : 9 mg/cm/j
valeurs normales pour la femme : 6 mg/cm/j
2.2. 3-Méthyl Histidine urinaire
La protéine C réactive et l’orosomucoïde, protéines témoins
de l’inflammation, sont intégrées au calcul d’un index nutritionnel : le PINI (Pronostic Inflammatory Nutritionnal
Index).
La 3-Méthyl Histidine est un acide aminé produit lors de la
dégradation des protéines musculaires (actine et myosine).
Elle est éliminée exclusivement par voie rénale sans être
métabolisée.
Les valeurs de 3-Méthyl Histidine urinaire (3MHU) dépendent de l’âge et du sexe.
Néanmoins, le rapport 3MHU / créatinurie est constant chez
l’homme, la femme et le sujet âgé.
2. Marqueurs biologiques urinaires
2.1. Créatininurie et index de créatinine
La créatinine, protéine issue de la cyclisation spontanée et
irréversible de la créatine (fournisseur d’ATP musculaire)
est utilisée pour mesurer la masse musculaire et la masse
non grasse.
Dossier 1999, XX, 2
Dans la pratique et comme pour la créatininurie, un recueil
complet des urines de 24 heures sur 2 à 3 jours consécutifs
est nécessaire.
40
Fiche
Tableau III : Marqueurs biologiques sanguins de la dénutrition. D'après [Ricour, 1996]
T1/2 (j)
Protéine
Normales selon les âges des sujets
Nouveau-né
1 mois - 1 an
1 - 10 ans
10 - 15 ans
Adulte
Albumine (g/l)
21
30 - 45
35 - 50
35 - 50
35 - 50
35 - 50
Préalbumine (mg/l)
2
70 - 130
100 - 200
150 - 300
150 - 400
H : 240 - 400
F : 200 - 350
Retinol Binding Protein
ou RBP (mg/l)
0,5
15 - 30
20 - 40
30 - 70
35 - 80
H : 50 - 80
F : 40 - 70
Transferrine (g/l)
8à9
1-2
1-3
2-4
2-4
2-4
CRP (g/l)
(C reactive protein)
1
< 0,01
Orosomucoïde (mg/l)
2,5
0,55 - 0,9
Protéine
Dénutrition modérée
Albumine (g/l)
21 - 30*
Préalbumine (mg/l)
0,1 - 0,2
Dénutrition sévère
< 21
< 0,1 (< 0,05 pronostic vital en jeu)
* Pour certains auteurs (8), une albuminémie < 30 g/l signe déjà une dénutrition sévère.
Tableau IV : Sensibilité, spécificité et variabilité des différentes protéines sanguines utilisées comme indicateurs biologiques. D'après [Goulet, 1996]
Protéine
Sensibilité
Spécificité
Facteurs de variabilité
Albumine
+
*a
0
· malnutrition protéino-énergétique
· insuffisance hépato-cellulaire
· pertes digestives, urinaires, cutanées ...
· infections prolongées
· index pronostic
Préalbumine
++
*b
++
· malnutrition protéique
· affections hépatiques
· hyperthyroïdie
· syndromes inflammatoires
Retinol
Binding
Protein
ou RBP
+++
*c
++
· malnutrition protéino-énergétique
· syndromes inflammatoires
· hypo vitaminose A
· déficit en zinc
· affections hépatiques
· atteinte glomérulo-tubulaire
(augmente les taux)
Transferrine
+
*d
+
· néphropathie glomérulaire
· entéropathie exsudative
· insuffisance hépatique
· malnutrition
· surcharge tissulaire en Fer
· syndrome inflammatoire
· carence martiale
* Pour certains auteurs (8) :
- a : élément de référencedes évolutions à long terme
- bet c : peu spécifique
- d : très sensible mais non spécifique
Dossier 1999, XX, 2
41
Fiche
Les valeurs de 3MHU varient avec les apports exogènes
dont l’alimentation carnée qui devra être évitée 48 heures
avant le début du test et durant tout son déroulement.
Deux techniques permettent de réaliser le dosage de l’azote
urinaire et fécal : la technique de Kjeldahl , considérée
comme la technique de référence, et la chimioluminescence
plus rapide est moins lourde à mettre en œuvre.
Tableau V : Valeurs normales de la 3 MHU en micromoles/kg. D'après [Maurette, 1987]
Les pertes azotées peuvent, plus simplement, être estimées
à partir du dosage de l’urée urinaire des 24 heures en utilisant les formules de Lee et Hartley ou de Mac Kenzie et
Coll.
Adulte
Sujet âgé
Enfant de
2 à 6 ans
Homme
3 à 3,7
2,2
3
Femme
2à3
1,3
3
Indices clinico-biologiques
1. Pronostic Nutritional Index (PNI)
Cet indice prend en compte à la fois les paramètres biologiques et cliniques de l’individu.
3. Bilan azoté
Tableau VI
PNI (%) =
158 - 16,6 x Alb - 0,78 x ECT - 0,2 x TF - 5,8 x TH
Le bilan azoté est la méthode la plus utilisée pour évaluer
l’état protidique d’un individu.
Alb = taux d’albumine en g/dl
ECT = épaisseur du pli cutané tricipital en mm
TF = transferrine en mg/dl
TH = test cutané d’hypersensibilité
Il est calculé selon la formule suivante :
Bilan azoté =
somme des apports azotés - somme des pertes azotées
3 valeurs possibles :
0 si absence de réaction
1 si induration < 5 mm
2 si induration > 5 mm
La détermination des apports azotés est facile dans le cadre
d’une nutrition parentérale exclusive mais plus délicate en
cas de nutrition mixte (parentérale / entérale) ou d’alimentation spontanée.
Interprétation : un PNI > 40 traduit une dénutrition sévère.
Les pertes sont représentées pour 90 % par l’azote urinaire.
2. Indice de Butzby (INR)
Tableau VI : Pertes azotées physiologiques pour un
adulte sain. D'après [Aussel, 1992]
Nature de la perte azotée
L’Indice de Risque Nutritionnel (INR) intègre les valeurs de
poids habituel et actuel du patient ainsi que la valeur de son
albuminémie :
Quantité perdue
(g d’azote/j)
INR =
1,519 x Alb + {0.417 x (poids actuel / poids habituel) x 100}
Urines
· urée
· ammoniaque
· acide urique
· créatinine
· acides aminés
· protéines
2 à 16
0,2 à 0,6
0,1 à 0,2
0,3 à 0,8
0,35
0,02
Tube digestif ou pertes fécales
0,5 à 2
Peau
0,3
Pertes insensibles (sueur)
0,02
Dossier 1999, XX, 2
Alb = taux d’albumine en g/l
Interprétation :
- INR > 97,5 : état nutritionnel normal,
- 83,5 < INR < 97,5 : patient moyennement dénutri,
- INR < 83,5 : dénutrition sévère avec fort risque de
complications.
42
Fiche
3. Pronostic Inflammatory and Nutritiona (PINI)l
Pour évaluer la composition corporelle, on perfuse ou fait
ingérer une quantité précise d’isotope stable de l’eau et on
mesure l’enrichissement isotopique du milieu biologique, le
plasma généralement.
La masse maigre peut être déduite de la mesure de l’eau
totale en se basant sur le fait qu’elle contient en moyenne
73 % d’eau.
Proposé par Ingenbleek et Carpentier, cet index doit son originalité à la prise en compte de 2 protéines de l’inflammation : l’orosomucoïde et la protéine C réactive [Ingenbleek,
1985].
Orosomucoïde (mg/l) x CRP (mg/l)
PINI =
Masse maigre = Volume d’eau totale / 0,732
Albumine (g/l) x Préalbumine (mg/l)
La dilution isotopique permet aussi d’évaluer l’eau extra
cellulaire en utilisant un sel, le bromure de sodium (BrNa).
L’espace de diffusion du brome étant superposable à celui
du chlore, il permet d’évaluer l’espace extracellulaire.
Interprétation :
- 1 à 10 : risque faible,
- 11 à 20 : risque moyen,
- 21 à 30 : risque majeur,
2. Activation neutronique
- > 30 : risque vital.
Le principe repose sur l’irradiation de l’organisme entier
avec des neutrons rapides.
Cette manipulation rend instables les atomes qui constituent
normalement l’organisme étudié.
Le retour spontané des différents atomes à leur état stable se
fait via l’émission d’un rayonnement gamma dont l’énergie
caractéristique peut être mesurée. L’avantage principal de
cette technique est de pouvoir séparer précisément les
divers éléments constitutifs d’un individu.
Appréciation subjective de l’état nutritionnel
Divers questionnaires permettent d’évaluer précisément
l’état nutritionnel d’un individu.
L’indice de Detsky et le Mini Nutritional Assessment
(MNA) sont parmi les plus utilisés.
L’activation neutronique étudie :
Leur avantage principal est de n’avoir recours à aucun geste
invasif.
- l’azote total qui estime la masse musculaire,
- le calcium total qui estime la masse osseuse et,
- le carbone total qui estime les graisses.
Évaluation de la composition corporelle
L’activation neutronique est très peu répandue du fait de sa
lourdeur et de la nécessité d’irradier le patient.
Une bonne appréciation de l’état nutritionnel peut être obtenue en évaluant précisément la composition corporelle d’un
individu.
Cette évaluation met cependant en jeu des techniques
lourdes, peu applicables en milieu hospitalier à l’exception
de l’impédance bioélectrique qui sera détaillée plus précisément.
3. Mesure du potassium 40
Cette technique est basée sur la mesure de l’isotope naturel
du potassium, le 40K qui représente 0,012 % du potassium
de l’environnement. Le potassium est un cation presque
exclusivement intracellulaire. Il est présent essentiellement
dans le muscle (98 %) et absent des graisses.
1. Dilution isotopique
Les techniques de dilution isotopique permettent d’évaluer
la composition corporelle en mesurant l’eau totale de l’organisme.
Elles utilisent l’eau marquée avec du deutérium, du tritium
ou de l’oxygène 18. L’utilisation de la Leucine marquée au
carbone 13 permet de mesurer le turn over protéique.
Dossier 1999, XX, 2
Son appréciation évalue précisément la masse maigre d’un
individu sachant que celle-ci contient :
- 68,1 mmol/kg de potassium chez l’homme,
- 64,2 mmol/kg de potassium chez la femme,
- une quantité variable de potassium chez l’enfant : 50 à 67
mmol/kg chez le garçon, 50 à 64 mmol/kg chez la fille.
43
Fiche
La mesure du 40K constitue une technique fiable et précise
chez le sujet sain mais discutable en pathologie en raison
des variations des secteurs hydriques en cas de dénutrition.
En pratique, la réalisation de cette technique est longue (40
minutes par analyse) et nécessite un appareillage très lourd
qui limite son utilisation.
Homme :
DER (kcal) =
66,5 + 13,75 x poids (kg) + 5 x taille (cm) - 6,77 x années
en simplifiant :
DER = 30 kcal/kg/j
4. Impédance bioélectrique
Femme :
DER (kcal) =
655,1 + 9,56 x poids (kg) + 1,85 x taille (cm) - 4,67 x années
en simplifiant :
DER = 25 kcal/kg/j
L’impédance bioélectrique repose sur le fait que la composition d’un tissu détermine la résistance qu’il va opposer au
passage d’un courant électrique. Dans l’organisme, la peau,
la graisse et les os sont peu conducteurs à l’opposé des
liquides et des électrolytes surtout présents dans la masse
maigre. Les membranes cellulaires se comportent comme
des condensateurs dont la résistance décroît avec l’augmentation de fréquence du courant alternatif qui les traverse. A
partir de 10 kHz, le courant électrique commence à passer à
travers les membranes cellulaires mais il faut une fréquence minimale de 50 kHz pour évaluer correctement les compartiments hydriques du corps (eau intra et extracellulaire).
Fricke a proposé un modèle assimilant le corps humain à
une somme de cellules en suspension dans une solution
hydroélectrolytique.
1.2. Formules de l’OMS
Homme :
DER (KJ/24 h)
18 à 30 ans : 64,4 x P - 113 x T + 3000
30 à 60 ans : 19,2xP - 66,9x T + 3769
Femme :
Dans la pratique, un courant électrique alternatif de très
faible intensité (50 à 800 microA) est appliqué à l’aide
d’électrodes (2 sous-cutanées ou 4 collées) appliquées à la
main et au pied controlatéral. On déduit des mesures d’impédance les proportions d’eau intra et extracellulaire et
donc d’eau totale. La masse maigre est calculée comme précédemment en se basant sur la proportion théoriquement
fixe de 73 % d’eau contenue dans ce tissu.
L’impédancemétrie fournit rapidement des résultats fiables
et reproductibles. Sa mise en œuvre est facile puisque le
matériel nécessaire à sa réalisation tient dans une mallette.
DER (KJ/24 h)
18 à 30 ans : 55,6 x P - 1397,4 x T + 146
30 à 60 ans : 36,4 x P - 104,6 x T + 3619
P = Poids en kg et T = Taille en m
2. Facteurs de correction en fonction
de l’agression et de l’état physique
Tableau VII : Facteurs cliniques de correction de la
DER calculée selon l'équation de Harris et Benedict.
D'après [Lerebours, 1987]
Chez l’adulte et le grand enfant (> 7 ans), l’impédance bioélectrique fournit des résultats de bonne qualité.
Cette méthode n’est pas encore validée chez le nouveau-né
et le jeune enfant.
Évaluation des besoins énergétiques
1. Évaluation théorique du métabolisme énergétique
1.1. Équation de Harris et Benedict
Le métabolisme énergétique de repos correspond au métabolisme basal et à l’effet thermique des nutriments chez un
homme sans activité physique et non exposé au froid.
DER = Dépense Energétique de Repos.
Dossier 1999, XX, 2
44
Activité ou pathologie
Facteur de correction
patient alité
1
patient non alité
1,2
température corporelle
1,1 par degré > 37 C°
chirurgie mineure
1,2
traumatisme majeur
1,35
sepsis
1,6
sida
1,6
brûlure
2,1
Fiche
3. Mesure des dépenses énergétiques
Besoins en protéines
La dépense énergétique peut être mesurée directement par
des méthodes de calorimétrie directe et indirecte.
La source d’énergie commune à l’homme et aux animaux
provient de l’oxydation des nutriments entraînant une
consommation d’oxygène et une production d’ATP, de chaleur, de CO2 et d’eau.
1 g d’azote
= 6,25 g de protéines
= 30 g de muscle
La calorimétrie directe est la méthode de référence. Elle
consiste à mesurer la chaleur émise par un sujet.
Cette libération de chaleur peut s’effectuer selon 3 modalités : l’évaporation, la radiation et la convection.
Les mesures en calorimétrie directe nécessitent de placer le
sujet dans une enceinte isolée thermiquement de l’extérieur.
C’est une méthode précise mais dont la mise en oeuvre
complexe la réserve au domaine de la recherche.
Situation
apport en azote
(g d’azote /kg/ J)
adulte
au repos
0,16
1
adulte actif
0,2
1,25
Apports minimums :
160 à 320 mg d’azote /kg/j soit 1 à 2 g/kg de protéines par jour
La calorimétrie indirecte consiste à déduire la dépense énergétique des échanges gazeux mesurés.
Cette méthode permet, en connaissant la consommation
d’O2, la production de CO2 et l’élimination d’azote urinaire des 24 heures, d’évaluer les dépenses énergétiques des 24
heures et de déterminer la part de glucides, lipides et protides qui la compose.
Apports en ions
BESOINS STANDARD DES PATIENTS ADULTES
Besoins énergétiques
Femme :
DER = 25 kcal/kg/j
25 à 40 ml/kg/j
Besoins en glucides
au minimum 150 g/j
Besoins en lipides
Besoins standards : 1 à 2 g/kg/j (max : 3 g/kg/j)
Dossier 1999, XX, 2
Apport journalier
Sodium
1 à 3 mmol/kg/j
Potassium
1 à 1,5 mmol/kg/j
Calcium
0,5 à 1 mmol/kg/j
Magnésium
0,05 à 0,1 mmol/kg/j
Chlore
1 à 3 mmol/kg/j
Phosphore
0,2 à 0,5 mmol/kg/j
Besoins en vitamines
Besoins en eau
Besoins standards : 5 g/kg/j
Ions
Il est à souligner que les valeurs rapportées varient beaucoup d’une publication à l’autre.
Homme :
DER = 30 kcal/kg/j
Besoins standards :
apport en protéines
(g protéines/kg/j)
45
Vitamine
Apport journalier
Rétinol
3 330 UI
Calciférol
200 UI
Tocophérol
10 UI
Acide ascorbique
100 mg
Acide folique
400 µg
Acide nicotinique
40 mg
Riboflavine
3,6 mg
Thiamine
3 mg
Pyridoxine
4 mg
Cyanocobalamine
5 µg
Acide pantothénique
15 mg
Biotine
60 µg
Fiche
Besoins en oligo-éléments
Oligo-éléments
Pour la plupart, elles sont composées d’extraits d’huiles de
soja composés de triglycérides à chaîne longue.
Apport journalier (en mg/j)
Deux produits se distinguent de part leur origine :
Fer
0,5 à 5
Zinc
2,5 à 4
Cuivre
0,5 à 1,5
Chrome
0,01 à 0,02
Manganèse
0,15 à 0,8
Molybdène
0,01 à 0,03
Sélénium
0,02 à 0,05
Iode
0,07 à 0,3
Fluor
0,5 à 1
- Le MÉDIALIPIDE® contenant un mélange de triglycérides à chaîne moyenne et longue.
- Le CLINOLÉIC® contenant un mélange de triglycérides
à chaîne longue extrait d’huiles de soja et d’olive.
Mélanges binaires et ternaires
1. Apports en flacons à reconstituer
Tableau IX
2. Apports en poches à compartiments séparés
SOLUTIONS DE NUTRITION PARENTÉRALE
DISPONIBLES :
PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES
Tableaux X et XI
Nutriments séparés
Apports ioniques
1. Apports glucidiques
Les apports ioniques peuvent être effectués avec :
L’industrie pharmaceutique propose une large gamme de
solutions glucosées présentées en flacons verre ou en
poches à base de glucose essentiellement et à des concentrations de 5, 10, 15, 20 et 30 %.
- IONITAN® 40 ou 500 ml
- SANDARD® III 70 ml (formule plus concentrée).
2. Apports protéiques
Ion
Nombre de mmol
IONITAN
STANDARD III
pour 70 ml
pour 1 l
Sodium
1 250
122
Potassium
1 200
80
Calcium
100
8
Magnésium
50
14
Acétates
250
42
Chlorures
1 975
117
Sulfates
50
2,5
Lactates
100
40
Phosphates
66,5
13,3
Tableau VII
Les solutions injectables d’acides aminés présentes sur le
marché sont nombreuses. Les profils d’acides aminés de ces
présentations sont très variables. Toutes ces solutions
revendiquent des formulations adaptées aux patients adultes
hormis le PRIMÈNE® et le VAMINOLACT® dont le profil
d’acides aminés le destine à un usage pédiatrique exclusif.
Le tableau ci après présente, à titre d’exemple, les apports
de différentes solutions commercialisées d’acides aminés.
3. Apports lipidiques
Tableau VIII
Osmolarité
(mOsm/l
Les émulsions lipidiques actuellement disponibles se différencient essentiellement par l’origine de la matière première utilisée.
Dossier 1999, XX, 2
46
6268
Fiche
NUTRILAMINE 9®
NUTRILAMINE 12®
NUTRILAMINE 16®
AMINOSTAB®
VAMINE® G et N
VAMINE® 12
7,5
7
2,4
3,2
4
5,6
3,9
5
Leucine
9,1
11,2
13,1
14
4,2
5,6
7
7,9
5,3
6,7
4
Lysine
7,15
8,8
10,3
10
3,3
4,4
5,5
9
3,9
5
Méthionine
3,25
4
4,7
7
1,5
2
2,5
5,6
1,9
2,4
Phénylalanine
7,35
9,05 10,6
9
3,4
4,5
5,65
7,9
5,5
7
Thréonine
5,2
6,4
7,5
5,5
2,4
3,2
4
5,6
3
Tryptophane
1,3
1,6
1,9
2,5
0,6
0,8
1
1,9
Valine
6,5
8
9,4
7
4
5
Arginine
22,5 27,65 32,4
15
Histidine
5,85
7,2
8,5
4
Alanine
7,8
9,6
11,3
Ac. aspartatique 12,2 15,05 17,6
3,35
6,7
8
7
5
1
2,4
4,8
5,6
0,55
1,1
1,5
3
1,3
1,2
2,4
3,333 6,666
2,7
2,1
4,2
3,8
1,466 2,932
3,6
1,85
3,7
1
1,3
0,733 1,466
1,4
1
2
7,3
4,3
5,5
3,025 6,05
3,6
3,8
7,6
10,4 13,85 17,3
11,3
3,3
4,2
4
8
4,1
4,2
8,4
2,7
3,6
4,5
6,8
2,4
3,1
1,25
2,5
2,1
1,9
3,8
13
3,6
4,8
6
1,6
3
3,8
2,666 5,332
6,3
4
8
3
5,6
7,5
9,4
3,4
4,1
5,2
1,333 2,666
4,1
3
6
1,9
2
0,6
0,8
1
0,56
1,4
1,7
0,666 1,332
1
0,95
1,89
Ac. glutamique 12,2 15,05 17,6
5
5,6
7,5
9,4
5,6
9
11,5 1,335 2,67
7,1
5
10
9,2
4,8
6,4
8
7,9
2,1
4,666 9,332
2,1
2
4
1,44
3,18
Cystéine
Glycine
1,3
10,4
1,6
12,8
14,9
Ornithine
3
2,7
TOTAMINE® TG
3,1
en g / l
PRIMÈNE® 10 %
VINTÈNE®
6,4
PRIMÈNE® 5 %
HYPERAMINEÊ® 30
5,2
VAMINOLACT®
HYPERAMINE® 25
Isoleucine
TOTAMINE® TC et TCG
HYPERAMINE® 20
Tableau VII : Apports protéiques
2,783 5,566
1,19
1,275
2,38
Proline
4,3
5,3
6,2
11
2
2,65
3,3
6,8
8,1
10,3 2,666 5,332
5,6
1,5
3
Sérine
2,1
2,55
3
3
1
1,3
1,6
4,5
7,5
9,6
1,333 2,666
3,8
2
4
0,3
0,3
0,6
0,5
0,45
0,45
Taurine
Tyrosine
Dossier 1999, XX, 2
0,45
0,55
0,6
0,4
0,2
0,3
0,35
47
0,23
0,5
0,6
0,2
0,4
Fiche
Tableau VIII : Apports lipidiques
Pour 1000 ml
CLINOLÉIC®
INTRALIPIDE®
IVÉLIP®
ENDOLIPIDE®
LIPOVEN®
MÉDIALIPIDE®
Huile de soja (TCL)
40 g
200 g
200 g
200 g
200 g
100 g
Extrait huile de
coprah (TCM)
100 g
Huile d’olive (TCL)
160 g
Phosphatides d’oeuf
12 g
12 g
12 g
12 g
12 g
12 g
Glycérol
22,5 g
22,5 g
25 g
22,5 g
25 g
25 g
Oléate de sodium
0,3 g
AGL (mmoles)
≤3
1,25
≤5
<2
<3
pH
7,8
8,25
8
8
8
Osmolarité
270
330
360
373
360
379
Diamètre moyen
300-400 nm
330 nm
300-400 nm
308 nm
300 nm
290 nm
0,3 g
0,3 g
AGL : acide gras libre
Tableau IX : Apports en flacons à reconstituer
Type
Kcal
totales/non
protéiques
Vol
final
(ml)
Osmolarité
(mosm/l)
Protéines
(N/AA g/l)
Lipides
(g/l)
Glucides
(g/l)
G/L
(%)
MÉDIANUT®
+ G 10 % (1 l)
1140 / 900
2000
520
9,6 / 60
50
100
45 / 55
MÉDIANUT®
+ G 15 % (1 l)
1340 / 1100
2000
660
9,6 / 60
50
150
55 / 45
MÉDIANUT®
+ G 20 % (1 l)
1540 / 1300
2000
800
9,6 / 60
50
200
60 / 40
MÉDIANUT®
+ G 30 % (1 l)
1940 / 1700
2000
1070
9,6 / 60
50
300
70 / 30
2 MÉDIANUT®
+ G 20 % (1 l)
2280 / 1800
3000
700
19,2 / 120
100
200
45 / 55
2 MÉDIANUT®
+ G 30 % (1 l)
2680 / 2200
3000
890
19,2 / 120
100
300
55 / 45
1 VITRIMIX®
1000 / 800
1000
960
7 / 52,5
50
82,5
50 / 50
TRIVÉ® 1000
(pas à,reconstituer)
1000 / 800
1000
1090
8,4 /60
44
100
(sorbitol)
50 / 50
Dossier 1999, XX, 2
48
Fiche
Tableau X : Apports en poches bicompartimentées
Poche
+ Lipides
20 %
(ml)
Kcal
Vol
non
(ml)
protéiques
Osmolarité
(mosm/l)
Protéines
(N/AA g)
Lipides
(g)
Glucides
(g)
AMINOMIX® 1 (1 l)
100
1000
1100
1635
8,2 / 50
20
200
AMINOMIX® 1 (1 l)
250
1300
1250
1470
8,2 / 50
50
200
AMINOMIX® 1 (1,5 l)
250
1700
1750
1555
12,3 / 75
50
300
500
2200
2000
1395
12,3 / 75
100
300
AMINOMIX® 1 (2 l)
250
2100
2250
1603
16,4 / 100
50
400
AMINOMIX® 1 (2 l)
500
2600
2500
1470
16,4 / 100
100
400
AMINOMIX® 2 (1 l)
100
680
1100
1224
8,2 / 50
20
120
AMINOMIX® 2 (1 l)
250
980
1250
1107
8,2 / 50
50
120
250
1220
1750
1167
12,3 / 75
50
180
500
1720
2000
1055
12,3 / 75
100
180
AMINOMIX® 2 (2 l)
250
1460
2250
1200
16,4 / 100
50
240
AMINOMIX® 2 (2 l)
500
1960
2500
1107
16,4 / 100
100
240
AMINOMIX® 3 = même formulation qu’AMINOMIX 2 mais sans électrolytes
CLINIMIX® N9G15E
100
800
2100
820
9,1 / 55
20
150
CLINIMIX® N9G15E
250
1100
2250
785
9,1 / 55
50
150
CLINIMIX® N9G15E
500
1600
2500
740
9,1 / 55
100
150
CLINIMIX® N12G20E
100
1000
2100
1025
11,6 / 70
20
200
CLINIMIX® N12G20E
250
1300
2250
980
11,6 / 70
50
200
CLINIMIX® N12G20E
500
1800
2500
910
11,6 / 70
100
200
20
300
CLINIMIX® N12G20 = CLINIMIX N12G20E sans électrolytes
CLINIMIX® N14G30
100
1400
2100
1300 /ionitan 14 / 85
1390 /stdIII
CLINIMIX® N14G30
250
1700
2250
1230 /ionitan
1320 /stdIII 14 / 85
50
300
1140 /ionitan
1220 /stdIII 14 / 85
100
300
1505 /ionitan
1590 /stdIII 16,5 / 100
20
350
1425 /ionitan
1510 /stdIII 16,5 / 100
50
350
100
350
CLINIMIX® N14G30
CLINIMIX® N17G35
CLINIMIX® N17G35
CLINIMIX® N17G35
Dossier 1999, XX, 2
500
100
250
500
2200
1600
1900
2400
2500
2100
2250
2500
1315 /ionitan 16,5 / 100
1390 /stdIII
49
Fiche
Tableau XI : Apports en poches tricompartimentées réfrigérées
Poche
Kcal totales/
non protéiques
Vol
(ml)
Osmolarité
(mosm/l)
Protéines
(N/AA g)
Lipides
(g)
Glucides
(g)
G/L
(%)
KABIMIX 1200
1356/1200
1940
570
6,1 / 38,7
70
139
41 / 59
KABIMIX 1800
2064/1800
1781
1104
10,5 / 66,2
90
248
52 / 48
KABIMIX 2400
2753/2400
2375
1104
14 / 88,2
120
330
52 / 48
KABIMIX 3000
3441/3000
2969
1104
17,5 / 110,3
150
427
52 / 48
CLINOMEL N4-550
1080
2000
CLINOMEL N5-800
0
1600
CLINOMEL N6-900
0
CLINOMEL N7-1000 0
840
7,3 / 44
40
160
2000
1020
9,6 / 56
80
200
1760
2000
1190
11,2 / 68
80
240
2080
2000
1470
13,2 / 80
80
320
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Apports d’oligo-éléments
Oligoélément
NONAN
apport /
flc de 40 ml
HEPTAN
apport /
flc de 40 ml
Fer
0,018 mmol
0,018 mmol
Cuivre
0,007 mmol
0,007 mmol
Manganèse
0,036 mmol
0,018 mmol
Zinc
0,061 mmol
0,044 mmol
Fluor
0,076 mmol
0,076 mmol
Cobalt
0,025 µmol
0,025 µmol
Iode
0,012 µmol
0,012 µmol
Sélénium
0,507 µmol
Molybdène
0,260 µmol
5 - Lerebours E, Fouin-Fortunet H, Colin R. Besoins nutritionnels. In Besoins nutritionnels, ed. by Masson, pp. 2340, Paris, 1987.
Apports vitaminiques
6 - Pennington CR. Disease and malnutrition in british hospitals. Proceedings of the nutrition society 1997 ; 56 : 393-407.
1 - Aussel C, Coudray-Lucas, Giboudeau J. Place du bilan
d'azote en nutrition artificielle. Nutr Clin Métabol 1992 ; 6 :
77-81.
2 - Bernstein L. Measurement of visceral protein status in
assessing protein and energy malnutrition : standard of care.
Nutrition 1995 ; 11 : 169-71.
3 - Boulier A. Fricker J, Ferry M et al. Mesure de la composition corporelle par impédance bioélectrique. Nutr Clin
Métabol 1991 ; 5 : 165-74.
4 - Ginies JL, Goulet O. Composition corporelle : étude des
compartiments. In «Traité de nutrition artificielle», ed. by
C. Ricour, J. Ghisolfi, G. Putet and O. Goulet, pp. 403-420,
Maloine, Paris, 1996.
Tableau XII
7 - Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome : a
review. J Parent Enter Nutr 1990 ; 14 : 90-7.
8 - The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative
Study Group : Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991; 325 (8) : 525-32.
Autres
Sodium
0,077 mmol
Ammonium
0,223 µmol
Gluconate
0,208 mmol
Dossier 1999, XX, 2
9 - Melchior JC. Traité de nutrition parentérale ; 1998 ; pp
415-432.
50
Fiche
Tableau XII : Apports polyvitaminiques injectables
Rétinol = vit A (UI)
CERNÉVIT® VITALIPIDE® VITALIPIDE® SOLUVIT®
enfant
adulte
HYDROSOL®
polyvitaminé
BON
3500
Ergocalciférol = vit D2 (UI)
Cholécalciférol = vit D3 (UI)
220
Alphatocophérol = vit E (UI)
11,2
Phytoménadione = vit K1 (mg)
2300
3300
5000
400
200
1000
7
10
2 mg
0,2
0,15
Ac ascorbique = vit C (mg)
125
100
Thiamine (mg)
3,51
2,5
Riboflavine = vit B2 (mg)
4,14
3,6
1,5
Pyridoxine = vit B6 (mg)
4,53
4
2
Cyanocobalamine (mg)
0,006
0,005
Ac folique (mg)
0,414
Ac pantothénique (mg)
17,25
15
Biotine (mg)
0,069
0,06
Nicotinamide (mg)
46
40
Indication
adulte
et enfant
> 11 ans
Posologie
1 fl / J
Présentation
flacon de
lyophilisat
2,5 ml
Stabilité
3 ans
Dossier 1999, XX, 2
enfant
adulte
et enfant
> 11 ans
adulte
et enfant
amp 10 ml
amp 10 ml
flacon de
lyophilisat
10 ml
51
50
4
10
amp 2 ml
Fiche
INDEX
page
- Harpenden (compas d')
39
- Impédance bioélectrique
44
- Activation neutronique
43
- INR
42
- Adipomètre
39
- Indice de Butzby
42
- Albumine
40
- Jeûne court
38
- Bilan azoté
42
- Jeûne prolongé
38
- BMI
39
- Kjeldahl
42
- Calorimétrie directe
45
- Mesure du potassium 40
43
- Calorimétrie indirecte
45
- Méthyl Histidine (3-)
40
- Chimioluminescence
42
- PINI
43
- Classification de Waterlow
39
- PNI
42
- Composition corporelle
37
- Poids idéal
38
- Créatininurie
40
- Préalbumine
40
- Dilution isotopique
43
- Retinol binding protein
40
- Équation de Brooks
39
- Taille
39
- Équation de Durnin
39
- Transferrine
40
- Équation de Harris et Benedict
44
- Formule de Siri
40
- Fricke (modèle de)
44
Abstract
Denutrition in hospital inpatients is a morbidity factor which causes an increase of the hospitalisation length, and may be
of the mortality. It is frequent at the beginning of hospitalisation and worsens for the stay, especially in the elderly people.
Many reasons explain this aggravation.
Parenteral nutrition may be a source of side effects and is cost expensive.
This card opens a series of cards treating of interest of parenteral nutrition in various diseases or in some physiological
situations.
It includes short studies of :
• corporal composition of human being, in lean body mass and in fatty tissue mass, and its evolution during the growing
period,
• organism adaptation to the fast : different metabolic ways are activated according to the fast duration, first with a glucose saving and later with a glucose production from fatty tissues and amino acids stocked in the muscle.
• evaluation of the nutritional state :
- from clinical data as denutrition signs (digestive disorders, skin and integument signs, oedema, anasarca, glossitis);
weight loss ; nutritional indexes as Body Mass Index; blood biological markers ;
- from biological urinary data as creatinin, nitrogen balance,
- from clinical biological indexes as Nutritional Index (PNI), Butzby indice (INR), Pronostic Inflammatory and Nutritional
Index (PIN).
- from subjective evaluation of nutritional state as Detsky Index and Mini Nutritional Assessment (MNA).
• evaluation of the corporal composition
• evaluation of the energetic needs
• standard needs of adult patients: energetic needs in male and female subjects, water needs, glucids, lipids, proteins, ions,
vitamins and oligo elements needs.
Lastly are presented boards of the main characteristics of the availabte solutions for parenteral nutrition.
Key words : Amino acid, Glucid, Ion, Lipid, Parenteral Nutrition, Oligo element, Protein, Review, Vitamins
Dossier 1999, XX, 2
52

d u C N H I M Vaccin combiné contre l`hépatite A et l`hépatite B

Transcription

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