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GANGLION SENTINELLE
QUALITÉ DE L’EXÉRÈSE
CHIRURGICALE
H Charitansky ICR
pour le comité régional du cancer du sein et Oncomip
COMPTE RENDU DU
RÉFÉRENTIEL ÉLABORÉ PAR
LE GROUPE DE TRAVAIL
RÉGIONAL ONCOMIP
INDICATIONS DU GS DANS LE
CANCER DU SEIN IN SITU
INDICATIONS DU GS DANS LE
CANCER DU SEIN IN SITU
o
Si Traitement chirurgical par mastectomie
(essai clinique Cinnamone)
o
Si Traitement chirurgical conservateur, si :
o
o
o
o
Lésions étendues sur plus de 4cm et de grade 3
Syndrome de masse radiologique ou clinique
Discordance radio clinique
Micro invasion sur la biopsie préopératoire
INDICATIONS DU GS DANS LE
CANCER DU SEIN INFILTRANT
INDICATIONS «CLASSIQUES»
T0, T1
o Unique
o Preuve ana path obtenue par biopsie
(micro ou macro biopsie)
o Forme non inflammatoire
o N0
o Prélèvement de tout gg non GS suspect
o Optimisation du tx de faux négatifs par
prél. multiples
o Curage si échec de GS
EXTENSION DES INDICATIONS :
1. LA TAILLE TUMORALE T2, T3
o
Problématiques:
o Taux de faux négatifs (TFN) compris entre 4 et 10%
o Méta analyses révèlent que TFN pour T1 en général est plus
proche de 10% que les 5% classiques
o TFN moyen de 5 séries pour T2,T3: 8,9%
o NASBP32: 7,4%
o Taux de reprise: + d’extempo
o
Pratique du GS réalisable pour T2<3cm (St Gallen, ASCO)
o Equipe expérimentée
o Technique combinée
o Prélèvement de 2 GS recommandé
o
Discussion en RCP pour T2 >3cm en fonction des facteurs de
risque
o
Curage axillaire pour T3
EXTENSION DES INDICATIONS :
2. LÉSIONS MULTIPLES
o
o
o
Données générales (9 séries avec taux moyen de N+ compris entre 40 et
60%)
o TI : 96 à 100% (sauf série Ozmen : 86% mais avec bleu seul
péritumoral)
o TFN: 0 à 10% (sauf Ozmen:33%)
Données récentes
o Knauer: TI: 91% et TFN:4%
o Igassu: TI: 93,4% et TFN: 13,6%
GS réalisable en cas de T multiples (Saint Paul de Vence 2009 et 2011)
GS réalisable si toutes les tumeurs sont dans le même quadrant,
avec possibilité de chirurgie conservatrice
Double technique de détection et injection péri-aréolaire
EXTENSION DES INDICATIONS :
3. CHIRURGIE ANTÉRIEURE
o
o
o
Essai clinique en fin d’inclusions (GATA)
Procédure GS/mélanomes validée selon un schéma identique d’exérèse
première
Absence d’étude sur les cicatrices interposées entre site tumoral et creux
axillaire
o
Etudes comparatives (7 séries) entre chir. préalable, tumorectomie
diagnostique, prélèvement percutané et biopsie incisionnelle :
NS pour TI et TFN
o
Données bibliographiques sur 5 séries:
TI: 83 à 96 %
TFN: 0 à 11,4%
o
Indication de principe pour la réalisation du GS après tumorectomie
précessive
o
en cas de prothèse, décision de RCP
o
Si inject°sur le site de tumorectomie, privilégier une inject° superficielle
EXTENSION DES INDICATIONS :
4. CHIMIOTHÉRAPIE NÉO ADJUVANTE
o
o
o
o
o
o
Statut ganglionnaire initial
Sélection des N0 initiaux
o Définition clinique exclusive ?
o Diagnostic échographique et cytologique +++
Prise en charge des N1 initiaux lors du temps chirurgical?
o Essai GANEA II en cours d’inclusions
Meta-analyse avant 2004: 1273 patientes/21 études (Xing*)
TI: 91% TFN: 12%
Séries de plus de 100 patientes depuis 2004 (Giard , St Paul
de Vence 2009) TI: 85 à 94%
TFN: 6 à 14%
Etude Ganea 195 patientes: TI: 90% TFN:11,5%
EXTENSION DES INDICATIONS :
4. CHIMIOTHÉRAPIE NÉO ADJUVANTE
o
o
o
GS après chimiothérapie néo-adjuvante réalisable en
limitant la pratique aux N0 initiaux -diagnostic
échographique +ou- cytologique- (Saint Paul de Vence
2009, GANEA I)
Pour les N1, curage axillaire (dans l’attente des résultats
GANEA II)
La pratique systématique du GS après chimiothérapie
néo-adjuvante n’est pas retenue , sauf pour les cas:
o de régression tumorale complète à l’imagerie
(mammographie et IRM) et
o de définition N0 initiale (échographie axillaire
systématique + ou- cytologie)
INDICATIONS DU GS DANS LE
CANCER DU SEIN INFILTRANT (1)
o
o
o
o
o
Absence d’adénopathie homolatérale cliniquement
suspecte
Lésion < à 3 cm (mesure échographique)
Tumeurs multiples: si toutes sont dans le même
quadrant, avec possibilité de chirurgie
conservatrice
Chirurgie antérieure: si pas d’irradiation préalable
(1injection superficielle au niveau du site tumorale
recommandée)
Non recommandé en cas de prothèses mammaires
antérieures
INDICATIONS DU GS DANS LE
CANCER DU SEIN INFILTRANT (2)
o
Après chimiothérapie néo adjuvante:
o
o
o
pour les patientes en réponse clinique et
radiologique (exceptées les micro calcifications)
COMPLETE
Avec évaluation initiale (clinique , écho +/- cyto)
négative
Chez l’homme répondant aux mêmes conditions
Autres situations: indications à discuter en RCP.
Rapport bénéfice/ risque pour la patiente
ABSTENTION DU CURAGE
AXILLAIRE
Jusqu’à ce jour:
• CA systématique pour atteinte du GS par
micro (0.2 à 2mm) et macro métastases
(>2mm), quelques soit le nbre de GS
prélevés.
•
Pas de CA pour les CTI
VALEUR PRONOSTIQUE DES MICRO
ET MACRO MÉTASTASES
PAS DE CA APRÈS GS+
ASCO 2010, SA 2011
IBCSG-12: CURAGE VS PAS DE CURAGE CHEZ LES
PATIENTES N- CLINIQUE ET AVEC UNE ATTEINTE
MICRO-MÉTASTATIQUE DU GS:
o
856 patientes avec un recul de 6,3 ans
o
Pas de différence en DFS confirmant l’hypothèse de non infériorité
o
La DFS (88%) est meilleure que celle initialement prévue (70%)
o
Le taux de récidive axillaire dans le groupe sans curage est de 1%
vs 0,2% avec curage (NS)
o
Pas de différence en OS : 98% à 5 ans
ACOSOG Z0011 :`
o
856 patientes avec un recul de 6,3 ans
o
Résultats identiques (0,5 vs 0,9% de récidive axillaire)
N
Recul
médian (an)
Critères
inclusions
ACOSOG-Z0011
IBCSG 23-01
891 (446 GS+/ 445 GS+ avec CA)
934 (464 GS+/ 467 GS+ avec CA)
6,3
4,8
< 2 GS + (HES), BCT, Tt systémiques,
T < 3cm et 1 GSmic (2006)
N0
T < 5cm ou multic. et > 1 GSmic, N0
RTX
100%
91%
Tt adj.
97%
95% (dont 30% CT)
RA
0,5% vs 0,9%
0,9% vs 0,2%
SSR
83,9% vs 82,2%
88,4 vs 87,3% (p = 0,48)
SG
92,5% vs 91,8%
98% vs 97,6% (p = 0,35)
PAS DE CA APRÈS GS+ :
ONCOMIP 2012
o
o
o
o
o
o
Traitement conservateur
Tumeur < 3 cm
Traitement systémique adjuvant
(hormonothérapie et/ou chimiothérapie)
irradiation complète du sein
On recommande le prélèvement d’au moins 2
GS.
Lorsque le ganglion sentinelle est positif
(macrométastase > 2mm), un évidement
complémentaire doit être réalisé.
INDICATION DE CHIRURGIE
CONSERVATRICE
o
o
Que le cancer soit in situ ou infiltrant
Si Tumeur unique:
o
o
o
o
Si tumeurs multiples:
o
o
o
o
Volume tumoral/ volume du sein
limité à un quadrant
sous réserve d’un résultat cosmétique satisfaisant
localisées dans le même quadrant
Exérèse monobloc possible
Si oncoplastie: formation et/ou expérience du
chirurgien nécessaire
Repérage du lit tumoral +++ (surimpression): 4 à 5
clips
CHIRURGIE CONSERVATRICE
ET MARGES
o
o
o
Pas de recoupes systématiques si exérèse
macro ou radio satisfaisante
Marges latérales > à 2mm
Exérèse du plan sous cutané en superficie
jusqu'au muscle en profondeur
INDICATION DE MASTECTOMIE
o
o
o
o
o
Si lésions multiples ne permettant pas une
exérèse monobloc avec résultat cosmétique
satisfaisant.
En cas de cancer initialement inflammatoire,
après traitement néo adjuvant, quelle que soit la
réponse.
Récidive ipsilatérale
Après chirurgie conservatrice en un ou deux
temps à berges envahies.
Si la patiente ne souhaite pas conserver son sein
T2 ET T3
RÉFÉRENCES
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