APPLICATION FOR A PERMIT HUNT AUTHORIZATION OR A

application for a PERMIT HUNT AUTHORIZATION OR A wood bison permit
Subject to the provisions of the Wildlife Act and Regulations
Environment
Environnement
Receipt number
No de reçu
Warning: An incorrect entry may mean disqualification. Please recheck.
A
form 5 • FORMULAIRE 5
Demande d’autorisation de chasse à accès restreint ou de chasse au bison des bois
Sous réserve de la Loi sur la faune et de ses règlements
Mise en garde : les entrées inexactes peuvent entraîner la disqualification. Vérifier les renseignements fournis.
INDIVIDUAL APPLICATION
DEMANDE SIMPLE
Please check one only
Ne cocher qu’une seule case
Name and address of applicant (please print)
Nom et adresse du demandeur1 (en lettres détachées)
Sheep
Mouflon
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
Kluane Sheep
Mouflon (Kluane)
SAMPLE
Last name • Nom de famille
First name and initials • Prénom usuel et autres prénoms
Mailing address • Adresse postale
Moose
Orignal
Caribou
Caribou
Goat
Chèvre de montagne
Wood Bison
Bison des bois
Deer
Cerf
Elk
Wapiti
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Town, city • Ville
Birthdate
Date de
naissance
YUKON
Postal code • Code postal
Month • Mois
Ne pas utiliser le numéro de la zone ou de la sous-zone.
Day • Jour
First choice
Premier choix
JOINT APPLICATION – ONLY FOR SHEEP, GOAT, CARIBOU, DEER AND ELK
DEMANDE CONJOINTE – POUR MOUFLON, CHÈVRE DE MONTAGNE, CARIBOU, CERF ET WAPITI SEULEMENT
Name and address of second applicant where a joint application is filed
(please print)
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
Do not use GMZ or GMS numbers.
Les codes de chasse figurent sur le feuillet d’information.
Phone/message number • Téléphone
Year • Année
Refer to the separate information sheet for hunt code numbers.
Nom et adresse de l’autre demandeur (en lettres détachées)
Last name • Nom de famille
First name and initials • Prénom usuel et autres prénoms
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Second choice
DEUXIÈME choix
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Mailing address • Adresse postale
Third choice
Troisième choix
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Town, city • Ville
Birthdate
Date de
naissance
YUKON
Postal code • Code postal
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Phone/message number • Téléphone
Year • Année
Month • Mois
Day • Jour
Application fee
Droits pour la demande
I/We authorize the disclosure of my/our name(s) pursuant to section 25(3) of the
Access to Information and Protection of Privacy Act, if successful in the draw.
J’accepte (nous
acceptons) la divulgation de mon (notre) nom en vertu de
l’article 25(3) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée
si mon (notre) nom est tiré.
• 0
GST • TPS
•
Total • Total
•
0
Received by:
Reçu par : ________________________________________________
Signature of individual applicant • Signature du demandeur
_________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
__________________________________________________
Authorized Signature • Signature de la personne autorisée
________________________________________________
Signature of joint applicant • Signature du codemandeur
_________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
_________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
Les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
1
YG(4119)NC3 Rev. 02/2011
Distribution
1–Whitehorse Office • Bureau de Whitehorse
(Green • Vert)
2–Applicant • Demandeur
(Yellow • Jaune)
3–Cash Return • Joindre au retour de caisse
(White • Blanc)