Demande d`autorisation de chasse à accès

YG 4119 - Part 1
APPLICATION FOR A PERMIT HUNT AUTHORIZATION
Subject to the provisions of the Wildlife Act and its regulations
B
Receipt number
Reçu n o
FORM 5 • FORMULAIRE 5
DEMANDE D’AUTORISATION DE CHASSE À ACCÈS RESTREINT
SAMPLE
Sous réserve des dispositions de la Loi sur la faune et de ses règlements d’application
Vendor number
Numéro de distributeur
Mise en garde : des renseignements inexacts peuvent entraîner le rejet de la demande. Vérifier les renseignements fournis.
A. INDIVIDUAL APPICATION
DEMANDE SIMPLE
D. Please check one only
Ne cocher qu’une seule case
Name and address of applicant (please print)
Nom et adresse du demandeur (en lettres détachées)
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
Last name • Nom de famille
First name • Prénom
Middle Initials • Initiale
SH
Sheep
Mouflon
GO
Goat
Chèvre
MO
Moose
Orignal
CA
Caribou
Caribou
Deer
Cerf
EL
Elk
Wapiti
DE
SAMPLE
KS
Kluane Sheep
Mouflon (Kluane)
Mailing address • Adresse postale
E.
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Town, city • Ville
Birthdate
Date de
naissance
YUKON
Daytime phone number •
Year • Année
Month • Mois
Postal code • Code postal
Téléphone/boîte vocale
Day • Jour
B. JOINT APPLICATION – ONLY FOR SHEEP, GOAT, CARIBOU, DEER AND ELK
DEMANDE CONJOINTE – POUR MOUFLON, CHÈVRE DE MONTAGNE, CARIBOU, CERF ET WAPITI SEULEMENT
Name and address of second applicant where a joint application is
(please print)
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
d
Nom et adresse de l’autre demandeur (en lettres détachées)
Last name • Nom de famille
First name • Prénom
F. Refer to the separate information sheet for hunt code numbers.
Do not use GMZ or GMS numbers.
Les codes de chasse figurent sur le feuillet d’information.
Middle Initials • Initiale
Ne pas utiliser le numéro de la zone ou de la sous-zone.
SAMPLE
FIRST CHOICE
PREMIER CHOIX
Mailing address • Adresse postale
Town, city • Ville
YUKON
Month • Mois
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Day • Jour
THIRD CHOICE
TROISIÈME CHOIX
C. Your personal information is being collected under Section 29(c) of the Access to Information and Protection of
Privacy Act and will be used for the purpose of administering and enforcing the Wildlife Act and Regulations.
For further information on the collection and use of your information, contact Environment Yukon at
(867) 667-5652 or 1-800-661-0408 within Yukon.
Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu du paragraphe 29(c) de la Loi sur l’accès à l’information
et la protection de la vie privée
Loi sur la
faune et de ses règlements d’application. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la collecte et
l’utilisation de vos renseignements, communiquez avec Environnement Yukon, au 867-667-5652 ou au
1-800-661-0408 (au Yukon).
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
G.
Application fee
Droits pour la demande
I/We authorize the disclosure of my/our name(s) pursuant to section 25(3) of the Access to
Information and Protection of Privacy Act , if successful in the year this application is submitted.
J’accepte (nous acceptons) la divulgation de mon (notre) nom en vertu du paragraphe 25(3)
de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée si mon (notre) nom est tiré.
______________________________________________________
Signature of individual applicant • Signature du demandeur
___________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
______________________________________________________
Signature of joint applicant • Signature du codemandeur
___________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
Nota : Les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
YG(4119)NC3 Rev.03/2015
HUNT CODE
CODE DE CHASSE
SECOND CHOICE
DEUXIÈME CHOIX
Postal code • Code postal
Phone/message number • Téléphone/boîte vocale
Year • Année
SPECIES CODE
CODE DE L’ESPÈCE
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Birthdate
Date de
naissance
Place “X” in box to show: Application for
future “weighting of name” ONLY.
En inscrivant un « X » dans la case, vous
CONSIDÉRER LE CHASSEUR
COMME N’AYANT PAS
indiquez que la demande vise UNIQUEMENT
OBTENU D’ACAR POUR
L’ESPÈCE CHOISIE.
à ce que votre nom soit pondéré en vue
d’augmenter vos chances lors d’un prochain tirage.
This species permit will not be issued this year.
Cette année, aucune ACAR n’est délivrée pour la chasse de
l’espèce choisie.
If section E has been marked, SKIP section F.
Go directly to section G.
Si la case de la partie E est marquée d’un X, sauter la partie
F et passer directement à la partie G.
RETAIN HUNTER NAME AS
UNSUCCESSFUL FOR
THIS SPECIES.
Distribution
Bureau de Whitehorse
(Green • Vert)
• 0
GST •TPS
•
Total •Total
•
0
Received by:
Reçu par :
________________________________________________________
Authorized Signature • Signature de la personne autorisée
______________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
2–Applicant • Demandeur
(Yellow • Jaune)
District • District
3–Cash Return • Joindre à la remise de recettes
(White • Blanc)
YG 4119 - Parts 2&3
APPLICATION FOR A PERMIT HUNT AUTHORIZATION
Subject to the provisions of the Wildlife Act and its regulations
B
Receipt number
Reçu n o
FORM 5 • FORMULAIRE 5
DEMANDE D’AUTORISATION DE CHASSE À ACCÈS RESTREINT
SAMPLE
Sous réserve des dispositions de la Loi sur la faune et de ses règlements d’application
Vendor number
Numéro de distributeur
Mise en garde : des renseignements inexacts peuvent entraîner le rejet de la demande. Vérifier les renseignements fournis.
A. INDIVIDUAL APPICATION
DEMANDE SIMPLE
D. Please check one only
Ne cocher qu’une seule case
Name and address of applicant (please print)
Nom et adresse du demandeur (en lettres détachées)
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
Last name • Nom de famille
First name • Prénom
Middle Initials • Initiale
SH
Sheep
Mouflon
GO
Goat
Chèvre
MO
Moose
Orignal
CA
Caribou
Caribou
Deer
Cerf
EL
Elk
Wapiti
DE
SAMPLE
KS
Kluane Sheep
Mouflon (Kluane)
Mailing address • Adresse postale
E.
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Town, city • Ville
Birthdate
Date de
naissance
YUKON
Daytime phone number •
Year • Année
Month • Mois
Postal code • Code postal
Téléphone/boîte vocale
Day • Jour
B. JOINT APPLICATION – ONLY FOR SHEEP, GOAT, CARIBOU, DEER AND ELK
DEMANDE CONJOINTE – POUR MOUFLON, CHÈVRE DE MONTAGNE, CARIBOU, CERF ET WAPITI SEULEMENT
Name and address of second applicant where a joint application is
(please print)
Yukon hunting licence number
Numéro de permis de chasse du Yukon
d
Nom et adresse de l’autre demandeur (en lettres détachées)
Last name • Nom de famille
First name • Prénom
F. Refer to the separate information sheet for hunt code numbers.
Do not use GMZ or GMS numbers.
Les codes de chasse figurent sur le feuillet d’information.
Middle Initials • Initiale
Ne pas utiliser le numéro de la zone ou de la sous-zone.
SAMPLE
FIRST CHOICE
PREMIER CHOIX
Mailing address • Adresse postale
Town, city • Ville
YUKON
Month • Mois
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Day • Jour
THIRD CHOICE
TROISIÈME CHOIX
C. Your personal information is being collected under Section 29(c) of the Access to Information and Protection of
Privacy Act and will be used for the purpose of administering and enforcing the Wildlife Act and Regulations.
For further information on the collection and use of your information, contact Environment Yukon at
(867) 667-5652 or 1-800-661-0408 within Yukon.
Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu du paragraphe 29(c) de la Loi sur l’accès à l’information
et la protection de la vie privée
Loi sur la
faune et de ses règlements d’application. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la collecte et
l’utilisation de vos renseignements, communiquez avec Environnement Yukon, au 867-667-5652 ou au
1-800-661-0408 (au Yukon).
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
G.
Application fee
Droits pour la demande
I/We authorize the disclosure of my/our name(s) pursuant to section 25(3) of the Access to
Information and Protection of Privacy Act , if successful in the year this application is submitted.
J’accepte (nous acceptons) la divulgation de mon (notre) nom en vertu du paragraphe 25(3)
de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée si mon (notre) nom est tiré.
______________________________________________________
Signature of individual applicant • Signature du demandeur
___________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
______________________________________________________
Signature of joint applicant • Signature du codemandeur
___________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
Nota : Les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
YG(4119)NC3 Rev.03/2015
HUNT CODE
CODE DE CHASSE
SECOND CHOICE
DEUXIÈME CHOIX
Postal code • Code postal
Phone/message number • Téléphone/boîte vocale
Year • Année
SPECIES CODE
CODE DE L’ESPÈCE
Enter hunt code here
Inscrire le code de
chasse ici
Residence address (location) • Adresse domiciliaire
Birthdate
Date de
naissance
Place “X” in box to show: Application for
future “weighting of name” ONLY.
En inscrivant un « X » dans la case, vous
CONSIDÉRER LE CHASSEUR
COMME N’AYANT PAS
indiquez que la demande vise UNIQUEMENT
OBTENU D’ACAR POUR
L’ESPÈCE CHOISIE.
à ce que votre nom soit pondéré en vue
d’augmenter vos chances lors d’un prochain tirage.
This species permit will not be issued this year.
Cette année, aucune ACAR n’est délivrée pour la chasse de
l’espèce choisie.
If section E has been marked, SKIP section F.
Go directly to section G.
Si la case de la partie E est marquée d’un X, sauter la partie
F et passer directement à la partie G.
RETAIN HUNTER NAME AS
UNSUCCESSFUL FOR
THIS SPECIES.
Distribution
Bureau de Whitehorse
(Green • Vert)
• 0
GST •TPS
•
Total •Total
•
0
Received by:
Reçu par :
________________________________________________________
Authorized Signature • Signature de la personne autorisée
______________________
Date (y/m/d)
Date (a/m/j)
2–Applicant • Demandeur
(Yellow • Jaune)
District • District
3–Cash Return • Joindre à la remise de recettes
(White • Blanc)