Fiche de connaissance du client (KYC) maj. 04/2012

HSBC REIM (France)
FICHE DE CONNAISSANCE DU CLIENT (KYC) Maj. 04/2012
Date : …………………………………
Nom du Distributeur : ViaGeo
Nom du Commercial : CZR.
Création
Mise à jour
1 – DETAILS CLIENT
Personne Physique
Personne Morale
Association
Indivision
Succession
Donation
Autre, préciser : ..........................................
Personne Physique :
Nom-Prénom : ………………………………….
……………………………………..……………
Date de Naissance : …………………….............
Adresse : ………………………………………..
…………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………..
E-mail : …………………………………………
Fax : …………………………………………….
Résident
Non Résident
Pays de Résidence : …………………………….
Nationalité : …………………………………….
Profession : ……………………………………..
…………………………………………………..
Employeur : …………………………………….
…………………………………………………..
Personne Morale :
- Dénomination Sociale :
……………………………………………….
……………………………………………….
- Forme Juridique (SA, SARL, SAS, EURL, etc…) :
...………………………..……………………
- Nom du représentant légal :
………………………………………………
……………………………………………….
- Numéro de SIRET :
………………………………………………
- Code APE :
………………………………………………
- Libellé de l’activité :
………………………………………………
……………………………………………....
- Adresse :
……………………………………................
………………………………………………
………………………………………………
- Téléphone :
………………………………………………
- E-mail :
………………………………………………
Secteur d’activité : …..…………………………. - Fax :
………………………………………………….. ………………………………………….........
Lien Contractuel avec le client :
Entrée en relation directe
Par l’intermédiaire d’un tiers - Identité et qualité du tiers :..…………………………………................
2
2 – PRESENCE DES PIECES OBLIGATOIRES
o
Personne Physique
Client rencontré en personne
Client contacté à distance
Justificatif d’identité au choix (copie recto-verso) :
Carte Nationale d’identité en cours de validité
Passeport en cours de validité
Carte de séjour en cours de validité
Pour les clients contactés à distance et ayant un
compte hors Espace Economique Européen
uniquement, un 2ème justificatif d’identité (valide ou
périmé) est requis, au choix (copie recto verso) :
Carte Nationale d’identité
Passeport en cours de validité
Carte de séjour en cours de validité
Permis de conduire
Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (au choix) :
Facture Electricité / Gaz / Eau
Facture Téléphone (téléphonie fixe uniquement)
Quittance de loyer établie par un gérant d’immeuble
Attestation d’assurance (en cours de validité)
Titre de propriété
o
Personne Morale
Liste des éléments requis :
Extrait K-bis datant de moins de 3 mois
Copie des statuts à jour
Copie recto-verso de la pièce d’identité du signataire du bulletin de souscription (Carte Nationale
d’Identité, Passeport ou Carte de Séjour en cours de validité)
Si le signataire du bulletin de souscription n’est pas le représentant légal de la société,
joindre également au dossier :
La copie du justificatif de pouvoir conféré au signataire par le représentant légal
La copie recto verso de la pièce d’identité du représentant légal ayant donné
pouvoir au signataire
Identification des Bénéficiaires Effectifs détenant plus de 25% du capital de la société :
Attention : Si parmi ces actionnaires figurent d’autres personnes morales, il conviendra, pour ces
dernières, d’identifier l’actionnariat afin de remonter jusqu’à la ou les personnes physiques
(bénéficiaires finaux) qui, en dernier lieu, possède(nt) ou contrôle(nt) plus de 25% de leur capital.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Documentation obtenue afin d’identifier ces bénéficiaires effectif (exemple : feuille de présence de
la dernière AG, copie de la "liasse fiscale" – formulaire 2059F « Composition du Capital Social –
liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait détenant directement au moins
10% du capital de la société », ou attestation de composition du capital de la Société)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
NB : Pour les entités de type Fondations, Associations, Congrégations religieuses... contacter la société
de gestion pour obtenir de la liste des documents obligatoires
3
3 – ORIGINE DES CAPITAUX CONFIES
Banque Française ou Union Européenne, nom de l’établissement :………………………………..
Banque autre pays, nom de l’établissement :……………………………………………..…………
4 – CONFLITS D’INTERET
Au regard de la connaissance du client au moment de l’entrée en relation, pensez-vous que celui-ci serait
susceptible de susciter des conflits d’intérêts avec la société ou un collaborateur de HSBC REIM (exemples :
famille d’un membre de la Direction de HSBC REIM, expert d’immeuble de la SCPI, Conseil de
Surveillance de la SCPI, etc.) ?
Non
Oui
Si oui, préciser l’éventuel type de conflit d’intérêts concerné afin de pouvoir le gérer :
………………………………………………..………………….…….…….…….…….…….………
……………………………………………………………………………………………………
5 - CATEGORISATION MIFID
Client non-professionnel
Client professionnel de droit
Client professionnel sur option (demandé)
Contrepartie éligible
Date de l’envoi du courrier avec AR ou remis en mains propres (modèle de courrier en annexe III, à
communiquer après validation du KYC par la Société de Gestion) :
…………………………………………………………………………………
Test d’adéquation en annexe 5 à compléter et à joindre au KYC.
6–
Partie réservée à HSBC REIM
Clients Sensibles (SCC/HRC) au regard de la lutte contre le blanchiment et le financement du
terrorisme
S’agit-il d’un client SCC ou d’un client (Personne Morale) dont le siège social figure sur la liste des
pays HRC du Groupe HSBC (cf. définitions des 2 cas : client SCC en annexe VIII et liste des pays
HRC en annexe VIII bis).
Oui
Non
Si oui :
Etablissement du « SCC KYC Form » si client SCC (annexe IX).
Etablissement du « HRC KYC Form » si client de la liste HRC (annexe IX bis).
Conformément aux dispositions de la loi CNIL n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, il est précisé que les informations recueillies sont obligatoires
pour la conclusion et l’exécution du présent acte. Ces données à caractère personnel pourront faire l’objet de communication extérieure pour répondre
aux exigences légales ou réglementaires, ainsi que pour l’exécution d’opérations de prospection commerciale. Les personnes sur lesquelles portent ces
informations nominatives ont le droit d’en obtenir communication auprès de HSBC REIM et d’en exiger, le cas échéant, la rectification et de
s’opposer à leur utilisation à des fins de prospection, notamment commerciale.