Bulletin Inscription V5

BULLETIN D’INSCRIPTION
Club FJR 1300 France
Membre Actif
Etes-vous déjà inscrit sur le site ?
Avez-vous un accès Internet ?
OUI/NON
OUI/NON
Réservé au bureau
Membre actif
Pseudo
Nom
Prénom
Date naissance
Adresse
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Tél
E.mail
Hotmail/MSN
:
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:
Année modèle
Année acquisition
Couleur
N° immatriculation
Kms actuels
Valise (O/N)
ABS (O/N)
Coordonnées GPS
:
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Accord inscription : OUI/NON
Sympathisant rattaché : OUI/NON
N° Membre :
Accès Forum :
Création Compte : OUI/NON
Mot de Passe :
Port :
Carte Grise :
Paiement
BRC :
BRE :
VIR (date) :
FJR
Accord Diffusion aux membres (O/N) :
Statistiques (facultatif)
Année permis moto
Cie assurance
Coefficient
Tarif approximatif
:
:
:
:
Quelles sont vos attentes du club ?
(Mettre un ordre de priorité)
Achat groupé
Rencontres, Concentrations, Balades. Préférence de lieu :
Réduction en magasin
Conseils techniques
Autres :
Vos suggestions :
Date :
Signature avec mention « Lu et Approuvé »:
C l u b
8
F J R 1 3 0 0
F r a n c e
M a i s o n
I V
d e
C h i f f r e
2 6 ,
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T e i n t u r i e r s
4 0 0 0
A V I G N O N F r a n c
Association déclarée en Préfecture du Vaucluse sous le n° 214439 et régie par la loi du 1er Juillet 1901
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BULLETIN D’INSCRIPTION
Club FJR 1300 France
Membre Sympathisant
Sympathisant
Prénom/Pseudo
:
Rattaché(e) au membre actif (pseudo) :
N° Carte de membre (si connu) :
Souhaitez-vous un accès forum Club? :
OUI/NON
(Inscription sur le site préalable)
Règlement annuel (2008) de 15€ par membre actif et 5€ par membre sympathisant à l’inscription,
Par Chèque : A l’ordre de :
Club FJR 1300 France
Adresse d’envoi :
Monsieur CORNET Jean-Claude
33 rue de la Comédie
11400 CASTELNAUDARY
FRANCE
Par Virement ou Espèces.
Joindre une photo (Membre actif et éventuellement sympathisant) pour le possesseur de la carte
Cette carte sera éditée uniquement lors de l’inscription et aucunement lors des renouvellements
Nous accuserons réception de votre cotisation par courrier, et celui-ci sera accompagné de :
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Votre carte de membre,
un jeu de Motocollants du Club,
la confirmation d’accès au Forum « Club » du site www.clubfjr1300france.fr
l’abonnement à une newsletter spécifique pour les membres du Club.
Seule la présence du bulletin d’inscription correctement renseigné et accompagné de votre
règlement validera votre Adhésion.
Pour tous renseignements complémentaires sur le paiement, n’hésitez pas à contacter par mail le trésorier adjoint :
[email protected]
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Association déclarée en Préfecture du Vaucluse sous le n° 214439 et régie par la loi du 1er Juillet 1901
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