le bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
Club FJR 1300 France
Membre actif
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Pseudo
Nom
Prénom
Date naissance
Adresse
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E.mail
Hotmail/MSN
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Réservé au bureau
Accord inscription OUI / NON
N° de Membre :
Accès Forum :
Création compte OUI / NON
Mot de passe :
Carte Grise :
Port :
Paiement
BRC :
BRE :
VIR (Date) :
Copilote
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Prénom/Pseudo
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Année modèle
Année acquisition
Couleur
N° immatriculation
Kms actuels
Valise (O/N)
ABS (O/N)
Coordonnées GPS
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Année permis moto
Cie assurance
Coefficient
Tarif approximatif
FJR
(accord pour diffusion aux membres (O/N) :
Statistiques (facultatif)
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Quelles sont vos attentes du club ?
(Mettre un ordre de priorité)
Achat groupé
Rencontres, Concentrations, Balades. Préférence de lieu :
Réduction en magasin
Conseils techniques
Autres :
Vos suggestions :
Date :
Signature avec mention « Lu et Approuvé »:
C l u b
F J R 1 3 0 0
F r a n c e
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 et déclarée en préfecture des Hauts De Seine sous le n°W842000517
BULLETIN D’INSCRIPTION
Club FJR 1300 France
Montant de la cotisation:
Du 1er janvier au 31 aout de l'année en cours: 25 € pour l'année civile entière en cours et pour la
moto, son pilote et son copilote éventuel.
A partir du 1er septembre de l'année en cours: 35€ pour la fin de l'année en cours et l'année civile
suivante et entière.
Nota : Le paiement de la cotisation annuelle offre la possibilité d’ouvrir deux comptes sous deux
pseudos différents, l'un pour le pilote, l'autre pour le copilote.
Paiement par Chèque à l’ordre de : Club FJR 1300 France - Par virement ou espèces
Adresse d’envoi :
Philippe CAVALLI
5 rue de la Garenne
67590 SCHWEIGHOUSE SUR MODER
FRANCE
Joindre une photo du pilote et du copilote avec la FJR à cette adresse mail: [email protected]
Nous accuserons réception de votre cotisation par courrier, et celui-ci sera accompagné de :
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Votre carte de membre
Un jeu de Motocollants du Club
La confirmation d’accès au Forum « Club » du site www.clubfjr1300france.fr
Seul la présence du bon d’inscription correctement renseigné et accompagné de votre
règlement validera votre Adhésion.
Pour tous renseignements complémentaires sur le paiement, n’hésitez pas à contacter par mail le trésorier adjoint :
[email protected]
C l u b
F J R 1 3 0 0
F r a n c e
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 et déclarée en préfecture des Hauts De Seine sous le n°W842000517