demande d`adhésion sympathisant - 405 T16

DEMANDE D’ADHESION AU CLUB 405 T16
MEMBRE SYMPATHISANT
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
NOM :……………………..… PRENOM : ………………..………. DATE DE NAISSANCE : …./…./….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………….....
CODE POSTAL : …………… VILLE : ……………………………………….. PAYS : …………………
 : ……………………. (PORT) :…………………….. MAIL : ………………………@....................
Le statut de « Sympathisant » donne droit à :
-
Une carte de « Membre Sympathisant du Club 405 T16 »
-
Un accès aux sorties organisées par le Club ou à celles où le Club est invité
-
Au prix préférentiel concernant les objets vendus par le Club à l’effigie de ce dernier
Remarque importante : Le statut de sympathisant ne pourra en aucun cas donner accès aux documents
du club (archives, publications techniques des membres), ni à l’achat à prix club des pièces refabriquées
et/ou vendues par celui-ci. (Le sympathisant n’en ayant d’ailleurs pas l’utilité puisqu’il ne possède pas
de 405 T16). De plus, le sympathisant n’est pas habilité à voter lors des assemblées générales.
 J’adhère à l’association – cotisation annuelle « membre sympathisant » : 20 €
 Je soutiens l’association par un don libre de : ……….…. €
(Vous pouvez soit adhérer, soit cumuler l’adhésion et le don)
PIECE A JOINDRE
 Règlement du total par chèque, à l’ordre de : « Club 405 T16 »
Fait à
Signature
Le
CLUB 405 T16 - 9bis Coteau des Lauzes, Rte de St Pierre - 84600 VALREAS
http://405t16.free.fr
[email protected]