Situations à Risques : 2 scenarii IDE

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DEVELOPPER LA CULTURE DE SECURITE A l’HOPITAL
SENSIBILISATION A LA DECLARATION DES ERREURS MEDICAMENTEUSES, EVENEMENTS
INDESIRABLE, AUX DYSFONCTIONNEMENTS ET A L’ANALYSE DES CAUSES
Questionnaire IDE
Scénario n° 1 :
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
Vous avez mal lu la prescription médicale, rédigée
pour un homme de 87 ans hospitalisé pour douleurs
épigastriques. Vous avez préparé par erreur pour
l’administration 2 comprimés de Previscan® (anticoagulant) au lieu de 2 comprimés de Primpéran® (anti-émétique).
Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des
questions suivantes.
A. Un autre infirmier détecte l’erreur avant que vous n’ayez
administré le mauvais médicament au patient.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
B. L’erreur est détectée par un infirmier de votre équipe après que le
patient ait reçu le mauvais traitement, au moment de l’administration
suivante. Le patient ne présente aucun effet indésirable imputable à
cette erreur.
(Pas du tout)
(Tout à fait)
1
2
3
4
5
C. Un médecin détecte l’erreur après que le patient ait présenté une
importante hématémèse (vomissement de sang). Le patient est
transféré en service de soins intensifs. Il ne souffrira pas de séquelle
imputable à cette erreur.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
D. Un médecin détecte l’erreur après que le patient ait présenté une
importante hématémèse (vomissement de sang). Le patient est
transféré en service de soins intensifs. Il décède quelques jours plus
tard, des suites de cette erreur.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
OMEDIT Aquitaine – Semaine nationale de la sécurité des patients
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Scénario 2 :
Vous vous trompez en programmant la seringue
électrique de morphine d’un enfant de 11 ans
hospitalisé pour la prise en charge de douleurs liées
une crise drépanocytaire (anémie hémolytique
chronique d’origine génétique, caractérisée par des
hématies en forme de faucille et s’accompagnant, entre autres, de
crises douloureuses). Le débit de perfusion est 10 fois supérieur à la
posologie prescrite.
Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune
des questions suivantes.
A. Vous détectez l’erreur avant de brancher la seringue.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
B. Un membre de l’équipe détecte l’erreur après quelques
minutes d’administration à la mauvaise dose. L’enfant est sédaté
mais ne gardera aucune séquelle imputable à cette erreur.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
C. Un médecin détecte l’erreur après que l’enfant ait présenté un arrêt
respiratoire. L’enfant est transféré en service de soins intensifs. Il ne
souffrira pas de séquelle imputable à cette erreur.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
D. Un médecin détecte l’erreur après que l’enfant ait présenté un arrêt
respiratoire. L’enfant est transféré en service de soins intensifs. Il
décède quelques jours plus tard, des suites de cette erreur.
Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l’équipe déclare cette
erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu’elle ne se
reproduise ?
(Pas du tout)
1
(Tout à fait)
2
3
4
5
OMEDIT Aquitaine – Semaine nationale de la sécurité des patients