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CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAL UFOLEP DE MOTO CROSS
CHAMPIONNATDEPARTEMENTALUFOLEPDEMOTOCROSS FICHED’ENGAGEMENTPILOTEHORS-CHAMPIONNAT Aremplircomplètementparle(la)pilote,joindreunchèqued’engagementde40,00€àl’ordre de:MOTOCLUBDESVOLCANSetàadresserobligatoirement8joursouvrablesavantlacourseà: MrMESTRIESFRANCK26RUEDECAREIZAC15130YTRAC0638399817 [email protected] (IMPORTANT:toutedemandeincomplèteneserapaspriseenconsidération) Course de:……………………………………………………………………………………………….Date:………………………………………………………………………………………………… N°decourse:Seraattribuéaprèsréceptiondecettefeuilled’engagementetcommuniquéparmailoutéléphone Nomdupilote:…………………………………………….Prénom:…………………………………………….Datenaissance:……………………… Adresse:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… CP:…………………………………………………………………………………..Commune:…………………………………………………………………………………………………………………. Téléphone:…..…….....…......…......….....Mobile:…......…...….....…..…..….....Email………………………………………………………..………....@…….......................................... CLUB:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… N°delicenceUFOLEP:……………………………………………………………..……………………………Homologuéele:…………………………………..……… Permisou CASM:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….. Moto:……………………………………………………………...N°identificationmachine:……………………..…………………….Cylindrée:………………… Jedéclareêtreenrègleaveclalégislationenvigueur. ! Jedéclarem’engagerdanslacatégorie(cochezvotrecatégorie): ! Quad 80cm3 125cm3 OPEN(autrescylindréesque125cm3) Faità:…………….……………………………Le:…………………..………… Signaturedupilote:
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