CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAL UFOLEP DE MOTO CROSS

CHAMPIONNATDEPARTEMENTALUFOLEPDEMOTOCROSS
FICHED’ENGAGEMENTPILOTEHORS-CHAMPIONNAT
Aremplircomplètementparle(la)pilote,joindreunchèqued’engagementde40,00€àl’ordre
de:MOTOCLUBDESVOLCANSetàadresserobligatoirement8joursouvrablesavantlacourseà:
MrMESTRIESFRANCK26RUEDECAREIZAC15130YTRAC0638399817
[email protected]
(IMPORTANT:toutedemandeincomplèteneserapaspriseenconsidération)
Course
de:……………………………………………………………………………………………….Date:…………………………………………………………………………………………………
N°decourse:Seraattribuéaprèsréceptiondecettefeuilled’engagementetcommuniquéparmailoutéléphone
Nomdupilote:…………………………………………….Prénom:…………………………………………….Datenaissance:………………………
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP:…………………………………………………………………………………..Commune:………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone:…..…….....…......…......….....Mobile:…......…...….....…..…..….....Email………………………………………………………..………....@……..........................................
CLUB:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
N°delicenceUFOLEP:……………………………………………………………..……………………………Homologuéele:…………………………………..………
Permisou
CASM:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..
Moto:……………………………………………………………...N°identificationmachine:……………………..…………………….Cylindrée:…………………
Jedéclareêtreenrègleaveclalégislationenvigueur.
! Jedéclarem’engagerdanslacatégorie(cochezvotrecatégorie):
!
Quad
80cm3
125cm3
OPEN(autrescylindréesque125cm3)
Faità:…………….……………………………Le:…………………..…………
Signaturedupilote: