ECOLE HOCKEY SAINT

FICHE SANITAIRE
NOM : ………………………………………………………………………
PRENOM : ………………………………………………………………..
SESSION : 1
2
DATE DE NAISSANCE : …….. / ……../ …………… à …………………………………………………………………
ADRESSE :…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..………..
TEL DOMICILE :………………………..
TEL PORTABLE :………………………………..
E-MAIL :……………………………………………………………………………………….
POIDS :…………………………………TAILLE :…………………………………………..
ANTECEDENTS :..........................................................................................................................
.....................................................................................................................
ALLERGIES : …………………………………………………………………………………………………
MEDICAMENTS: ……………………………………………………………………………..............................
TRAITEMENT EN COURS : ………………………………………………………………......................................
VACCINATIONS
Vaccins
Obligatoires
Oui
Non Date des derniers rappels
Diphtérie
Vaccins recommandés
Poliomyélite
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
(ROR)
Coqueluches
Ou DT Polio
Autres (Préciser)
Tétanos
Date des derniers
rappels
Ou Tétracoq
BCG
Je soussigné(e), Mr, Mme……………….............................………………, responsable légal de l’enfant
………………………………………… déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les
responsables du stage à faire transporter mon enfant, dans l’établissement hospitalier le plus proche et à lui
faire donner tous les soins médicaux et intervention chirurgicale si nécessaire en cas d’urgence.
D’autre part, je déclare avoir pris connaissance du règlement du stage et en accepte toutes les conditions sans
exception.
Date :
Signature (Lu et approuvé) :