Frais de santé d`information - Mutuelle d`Entreprises Schneider Electric

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Adhére
Notice
d’
information
Frais de santé
Le présent document constitue la notice
d’information détaillée prévue par l’article L.221-6
du code la mutualité.
Cette notice résume les garanties du contrat
Frais de Santé assuré par la Mutuelle d’Entreprises
Schneider Electric, inscrite au registre national
des mutuelles sous le N° 390 820 058, et agréée pour
pratiquer les opérations relevant du Code
de la mutualité article L.111-1/1a (livre II) et dont
le siège social est situé 4 rue de l’Octant 38130
Echirolles.
Le contrat Frais de Santé a pour objectif
de rembourser tout ou partie des dépenses
effectuées pour les frais médicaux, en complément
des remboursements du régime général
de la Sécurité Sociale. Il peut intervenir également
sur certains actes non remboursés par la sécurité
sociale.
L’objet de cette notice est de décrire les prestations
santé auxquelles vous avez droit ainsi que leurs
conditions d’application et de vous donner
des informations pratiques sur votre mutuelle.
SOMMAIRE
• Bénéficiaires et ayants droit du régime de base collectif obligatoire
4
• Bénéficiaires et ayants droit du régime de base à adhésion volontaire
4
• Régime supplémentaire facultatif
5
• Contrat Responsable
- Parcours de soins coordonnés
- Contribution forfaitaire
- Franchises
- Actes de Prévention
6
• Déchéance de garantie
7
• Télétransmission (ou procédure Noémie)
7
• Tiers Payant
7
• Envoi des justificatifs
8
• Devis optique
9
• Devis dentaire
9
• Prise en charge hospitalière
10
• Site internet
11
• Commission sociale
12
• Contacts
12
• Cessation des garanties
13
• Maintien des garanties
- Portabilité des droits
- Anciens salariés Loi Evin (licenciés, retraités...)
13 - 14
• Exclusions
- Limites de remboursement
- Actes non pris en charge par la Sécurité Sociale
- Fausses déclarations
15
• Prescription
16
• Cotisations
- Révision
- Paiement
- Non-paiement
16
• Subrogation
17
• Contrôle
17
• Protection des données personnelles (CNIL)
18
• Organisme de contrôle
18
• Législation
18
• Monnaie
18
• Réclamations
18
• Tableau des garanties
Annexe 1
• Exemples de remboursements
Annexe 2
Notice d’information MESE
3
Bénéficiaires
Bénéficiaires et ayants droit du régime de base collectif obligatoire
Le régime de base est obligatoire pour l’ensemble des salariés des entreprises adhérentes.
Les cotisations sont prises en charge par le salarié et l’employeur.
Ce régime couvre le salarié lui-même (appelé " le participant ") ainsi que les ayants droit
du participant et qui sont :
• le conjoint (*) non salarié, ou ayant des ressources inférieures au RSA socle (**) ;
• les enfants (***) jusqu’à la fin du mois de la date anniversaire de leurs 23 ans ;
• les enfants (***) poursuivant leurs études et inscrits au régime de la Sécurité Sociale des étudiants
ou étudiant en profession de santé et justifiant travailler dans le cadre de leurs études, jusqu’à la fin
du mois de leur 28ème anniversaire.
• les ascendants à la charge du salarié au sens de la Sécurité Sociale ou de son conjoint (*)
adhérent à la MESE.
* Sont assimilés au statut de “conjoint”, les personnes liées par un PACS ou vivant maritalement.
** A titre indicatif, la valeur du RSA mensuel au 01/01/2014 est de 499,31€.
*** Enfants légitimes, reconnus, adoptés du participant ou de son conjoint adhérent à la MESE.
Le participant ainsi que ses ayants droit sont appelés " adhérent ".
Attention : il appartient au participant de fournir la justification des ayants droit (cf. chapitre
Justificatifs).
Bénéficiaires et ayants droit du régime de base à adhésion volontaire
Peuvent adhérer contre le paiement d’une cotisation et bénéficier des mêmes prestations que celles
proposées dans le régime de base, les personnes se trouvant dans l’une des situations suivantes :
• Salarié en congé sans solde (congé parental, congé création d’entreprise, congé sabbatique,
congé individuel de formation…) ;
• salarié en situation d‘invalidité 2ème et 3ème catégorie ;
• retraité (e) d’une entreprise adhérente et son conjoint (ou assimilé) ;
• veuf (ve) d’un participant (*) ;
• ex-salarié indemnisé par Pôle Emploi (**) et son conjoint (ou assimilé) ;
•e
x-salarié de plus de 55 ans non indemnisé par Pôle Emploi et ayant une durée minimale
de 2 années de cotisations consécutives à la MESE et son conjoint (ou assimilé) ;
• conjoint (ou assimilé) du salarié ayant des ressources supérieures au RSA socle (***) ;
• conjoint (ou assimilé) séparé du salarié (****) ;
• enfant de plus de 23 ans (hors étudiant) et ce jusqu’à la fin du mois de son 28ème anniversaire ;
• enfant handicapé de plus de 23 ans et percevant l’allocation handicapé adulte sans limite d’âge ;
• enfant orphelin d’un participant jusqu’à 28 ans ;
• enfant handicapé, orphelin du membre participant sans limite d’âge.
* Pour une durée maximum de 1 an pour les moins de 55 ans et sans limite de durée pour les plus de 55 ans.
** Voir chapitre maintien des garanties, Loi Evin.
*** A titre indicatif, la valeur du RSA mensuel au 01/01/2014 est de 499,31€.
**** Pour une durée maximum de 1 an.
Les cotisations sont entièrement à la charge de l’adhérent sans participation de l’employeur.
4 Notice d’information MESE
Régime supplémentaire
Régime supplémentaire facultatif
Le régime de base MESE peut être complété par le régime supplémentaire facultatif proposé par
Malakoff Médéric (MUT2M). Les cotisations sont entièrement à la charge du salarié.
Cette couverture est proposée sans aucune obligation et vient en supplément des remboursements
de la Sécurité Sociale et de la MESE.
La gestion de ce régime est assurée par la MESE, les remboursements sont effectués en même
temps que ceux de la MESE et apparaissent sur les mêmes décomptes mais de façon distincte.
Pour plus d’informations, se reporter à la documentation spécifique MUT2M.
Notice d’information MESE
5
Contrat Responsable
Contrat Responsable
La MESE s’inscrit dans un contrat responsable de mutuelle qui a pour vocation d’assurer une bonne
couverture des dépenses de santé de ses adhérents, sans pour autant encourager aux dépenses
inutiles de leur part.
Cela se traduit par une modulation du montant des remboursements en fonction du respect
du parcours de soins coordonnés et la prise en charge d’au moins 2 actes de prévention.
Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés consiste pour l’adhérent (âgé de plus de 16 ans) à choisir
et désigner à sa CPAM un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème
de santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera l’adhérent vers
un autre praticien spécialiste (médecin correspondant). Si l’adhérent respecte cette procédure
de consultations, il est considéré " dans le parcours de soins ", sinon, notamment s’il consulte
un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré " hors parcours de soins ".
Situations particulières
L’adhérent n’est pas considéré " hors parcours de soins " s’il consulte un médecin autre que
son médecin traitant dans les cas suivants :
• lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
• en cas d’urgence ;
• lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin remplaçant le médecin traitant ;
• lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
• pour les actes et consultations effectués par un médecin en consultation hospitalière
de tabacologie, alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies.
Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le patient ne soit considéré
" hors parcours de soins ":
• les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les adhérents âgés de moins de 26 ans) ;
• les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux ;
• les gynécologues médicaux et obstétriciens ;
• les ophtalmologues.
Conséquences sur les remboursements du non respect du parcours de soins
Si l’adhérent est considéré " hors parcours de soins ", la mutuelle respecte l’obligation légale qui lui
est faite de ne pas rembourser :
• la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécurité sociale sur le remboursement
des actes et consultations pratiqués " hors parcours de soins " ;
• les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins.
Pour les soins hors parcours, la MESE prévoit un remboursement inférieur au barème en parcours
de soins sur les dépassements d’honoraires de certains actes techniques.
Contribution forfaitaire
La contribution forfaitaire, à la charge du participant instaurée par la réforme de l’Assurance maladie pour
tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, dont le montant
est fixé par décret à 1 € et limité à 4 € par jour lorsque les actes ou consultations sont réalisés par un même
professionnel de santé, n’est pas prise en charge par la MESE.
Franchises
Les franchises médicales instaurées par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008
sur le remboursement des boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires
ne sont pas prises en charge par la MESE.
Actes de prévention
La mutuelle prend en charge les 3 actes de prévention suivants dans la cadre du contrat responsable :
• scellement des sillons ;
• ostéodensitométrie ;
• bilan du langage oral et/ou écrit.
Au-delà de ces actes, la MESE rembourse dans le cadre de la Prévention, des actes non pris
en charge par la Sécurité Sociale :
• densitométrie osseuse ;
• vaccin anti grippe pour les adhérents de 55 à 65 ans ;
• amniocentèse ;
• rebasage dentaire.
6 Notice d’information MESE
Déchéance - Télétransmission - Tiers payant
Déchéance de garantie
Les demandes de remboursement de frais de santé doivent être présentées complètes dans un délai
maximum de deux ans à compter de la date des soins, la date de l’acte ou la date d’achat.
Au-delà de ce délai, l’adhérent perd le droit au remboursement de ces prestations.
Ces demandes devront être accompagnées des pièces justificatives mentionnées à la présente notice.
Télétransmission (ou procédure Noémie)
La télétransmission permet un échange des décomptes par liaison informatique entre le centre
de Sécurité Sociale de l’adhérent et la mutuelle.
Opter pour la télétransmission Noémie permet une rapidité dans le traitement des décomptes
et dans le virement des prestations. Les décomptes comportent alors la mention " transmis à votre
organisme complémentaire ". Dans ce cas il est inutile d’envoyer à la MESE les décomptes pour
obtenir le remboursement de la mutuelle.
Si la télétransmission n’a pas fonctionné, l’adhérent doit contacter la MESE pour signaler cette
anomalie, qui effectuera alors le nécessaire auprès de la Sécurité Sociale. Dans ce dernier cas,
l’adhérent doit également adresser à la MESE les décomptes originaux de Sécurité Sociale afin
de pouvoir procéder aux remboursements.
Cette procédure entraînant la transmission d’informations concernant l’adhérent, et conformément
à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, celui-ci peut choisir de ne pas bénéficier
de ce service. Pour cela il doit signifier son refus par écrit à la mutuelle.
A SAVOIR
- La télétransmission ne fonctionnant qu’avec un seul organisme complémentaire santé,
si le conjoint bénéficie d’une première mutuelle obligatoire par son employeur, il devra privilégier
cet organisme en mettant en place la télétransmission avec celui-ci et nous faire parvenir l’original
du décompte de sa première mutuelle pour obtenir les remboursements MESE.
- L’adhérent qui passe d’un statut étudiant à salarié doit effectuer son changement de régime
auprès de la Sécurité Sociale (du régime étudiant au régime général) pour bénéficier
des remboursements de la Sécurité Sociale et de la mise en place de la télétransmission (transmettre
à la MESE une copie de la nouvelle attestation Sécurité Sociale).
Tiers payant
Le Tiers Payant est un système qui permet aux assurés de ne pas faire l’avance des frais
en ce qui concerne les dépenses suivantes, remboursées par la Sécurité Sociale :
• pharmacie ;
• radiologie ;
• optique ;
• biologie (laboratoires) ;
• auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes… ;
• soins externes : consultations et examens en centre médical, hôpital ou clinique ;
• frais de séjour dans les établissements hospitaliers, cliniques, établissements de rééducation.
L’adhérent peut bénéficier du Tiers Payant dès lors que le professionnel de santé a signé
une convention avec la MESE et sur simple présentation de la carte mutuelle MESE en cours de validité.
Après l’enregistrement de l’affiliation de l’adhérent auprès de la MESE, il lui est remis une carte santé
mutualiste permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l’obtention,
le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires.
L’adhérent s’engage, si sa carte santé mutualiste est en cours de validité, à en assurer la restitution
à son entreprise dans le délai de quinze jours suivant son départ ou la cessation de son contrat
de travail (démission, licenciement, retraite…).
Notice d’information MESE
7
Envoi des justificatifs
Envoi des justificatifs
Justificatifs à fournir pour les remboursements
Avec ou sans mise en place de la télétransmission, certains types de dépenses et de prestations
particulières nécessitent l’envoi de justificatifs.
Ces justificatifs doivent être des documents originaux. Cette disposition légale permet d’éviter
un double remboursement.
Nature des actes
Justificatif(s) à fournir
Actes dentaires non pris en charge par la Sécurité
Sociale mais pris en charge dans le barème MESE
(parodontologie, implantologie…).
Facture originale.
Hébergement cure thermale.
Facture originale d’hébergement + facture originale
de l’établissement thermal.
Dépassement d’honoraires en clinique.
Facture originale de la clinique + facture acquittée
du dépassement.
Avis des sommes à payer (hopitaux).
Avis des sommes à payer + attestation de paiement.
Dépenses sans télétransmission par la Sécurité Sociale.
Décompte original Sécurité Sociale.
Lentilles refusées par la Sécurité Sociale.
Facture originale + copie de l’ordonnance
(y compris si renouvellement).
Kératatomie.
Facture originale.
Contraception non remboursée SS (patch, diaphragme,
capes cervicales, anneaux contraceptifs).
Facture originale.
Aide psychologique et bilan psychologique
pour les enfants.
Facture originale d’un professionnel de santé détenteur
d’un diplôme d’état de psychologue (psychologue
ou docteur en psychologie) ou de psychiatre.
Justificatifs à fournir pour le maintien des ayants droit
Situation
Justificatif(s) à fournir
Enfant de moins de 28 ans bénéficiant du régime
de Sécurité Sociale des étudiants.
• Copie de la carte d’étudiant ou certificat de scolarité.
• Copie de l’attestation Sécurité Sociale des étudiants.
Ces documents sont à fournir chaque année scolaire
avant le 31 décembre.
8 Notice d’information MESE
Enfant de moins de 28 ans étudiant en profession
de santé (médecine, pharmacie, infirmier, kiné).
• Copie de la carte d’étudiant ou certificat de scolarité
• Copie de l’attestation de sécurité sociale
du régime salarié.
• Justificatif de l’établissement universitaire
précisant qu’il a l’obligation de travailler dans le cadre
de ses études (ou fiche de paye sur laquelle figure
le statut d’étudiant en médecine).
Enfant de moins de 23 ans.
Si étudiant : copie de l’attestation Sécurité Sociale
des étudiants.
Conjoint non salarié et non assuré social.
Attestation Sécurité Sociale sur laquelle apparait
le conjoint.
Conjoint assuré social ayant des ressources inférieures
au RSA socle.
Attestation Sécurité Sociale + dernier avis d’imposition.
(Ces documents sont à fournir chaque année).
Devis Optique - Devis Dentaire
Devis optique
Pour obtenir une évaluation des vos remboursements de frais d’optique, vous pouvez nous faire
parvenir vos devis :
Par mail : [email protected]
Par fax : 01 47 51 09 67
Par courrier : Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric - 38050 - Grenoble Cedex 9
Devis dentaire
Pour obtenir une évaluation de vos remboursements de frais dentaires (prothèses , implants,
orthodontie) nous vous conseillons de nous faire parvenir vos devis :
Par mail : [email protected]
Par fax : 04 76 60 62 92
Par courrier : Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric - 38050 - Grenoble Cedex 9
A SAVOIR
Dans l’intérêt de l’adhérent, la MESE peut faire appel à son dentiste conseil pour la validation des devis.
Notice d’information MESE
9
Prise en charge hospitalière
10 Notice d’information MESE
Prise en charge hospitalière
La prise en charge vous permet de ne pas faire l’avance des frais hospitaliers, à l’exception
des dépassements d’honoraires.
La prise en charge ne concerne pas les frais de télévision ou de téléphone, non pris en charge par
la MESE. Dans certains cas la prise en charge n’est pas nécessaire, la présentation
de votre carte Mutuelle est suffisante.
Dans les autres cas, vous pouvez demander une prise en charge hospitalière :
• Sur le site internet www.mese.fr (Rubrique Adhérents / Prise en charge hospitalière)
en complétant le formulaire de demande de prise en charge.
• Par mail à [email protected] en indiquant :
- les coordonnées de l’établissement concerné (adresse, numéro FINESS et numéro de fax) ;
- les coordonnées de l’adhérent ( nom et numéro d’adhérent) ;
- le nom de la personne hospitalisée ;
- la date d’hospitalisation.
La prise en charge sera envoyée par nos soins par fax, à l’hôpital ou à la clinique,
la veille de votre admission.
A SAVOIR
Si vous nous avez communiqué votre numéro de téléphone portable, vous recevrez une information
par SMS dès l’envoi de la prise en charge.
www.mese.fr
Site internet
Sur le site internet www.mese.fr, vous trouverez diverses informations et notamment :
• des réponses aux questions les plus couramment posées dans la rubrique Questions / Réponses ;
• des textes réglementaires et une présentation de la mutuelle dans la rubrique Votre Mutuelle ;
• tous les contacts utiles dans la rubrique Contacts ;
• la possibilité de vous abonner à la newsletter pour recevoir en direct les dernières informations de
votre mutuelle.
Vous pouvez également vous connecter à votre Espace Adhérents, privé et sécurisé pour :
• vérifier et modifier vos données personnelles (adresse, numéros de téléphone, adresse mail) ;
• vous abonner aux décomptes de remboursement électroniques ;
• suivre en temps réel vos remboursements ;
• consulter les barèmes de garantie.
Pour vous connecter à votre Espace Adhérent, utilisez votre numero d’adhérent (noté sur votre carte
mutuelle) et votre code confidentiel.
Vous ne vous êtes jamais connecté ? Cliquez sur " Vous vous connectez pour la première fois ? ".
Vous ne vous souvenez pas de votre code confidentiel ? Cliquez sur " Si vous avez oublié votre code
confidentiel ".
ASTUCE
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A SAVOIR
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recevez vos décomptes de prestations par mail (en passant au format électronique, vous recevrez
un décompte à chaque paiement au lieu d’un décompte mensuel par le courrier postal).
Alors n’attendez-plus, rendez-vous dans votre Espace Adhérent, Rubrique " Vos données
personnelles ".
Notice d’information MESE
11
Commission Sociale - Contacts
12 Notice d’information MESE
Commission Sociale
Chaque année, la MESE dédie un budget à la Commission Sociale en charge d’examiner
les dossiers pour venir en aide financièrement aux adhérents, sous conditions, dans les cas suivants :
• le montant des soins pourrait les amener au renoncement ;
• le " reste à charge " pourrait les mettre en difficultés financières ;
• certains soins, non pris en charge par le régime obligatoire, nécessiteraient un accompagnement.
Les décisions d’aide sont prises sur les dossiers présentés, de façon anonyme, à la commission
qui se réunit 2 fois par mois.
Pour tout renseignement, appelez le 04 76 60 65 21
Contacts
Mail : [email protected]
Téléphone
Depuis un site Schneider : 2626.
Depuis l’extérieur : 04 76 60 56 36.
Serveur Vocal avec messages d’information disponible 24h /24, 7j /7.
Fax : 04 76 60 62 92
Conseillers disponibles
• Du lundi au vendredi matin de 8h30 à 12h.
• Les lundi, mardi et jeudi après-midi de 13h30 à 17H.
Pour nous rencontrer
• Sur la région grenobloise : Parc Sud Galaxie, 4, rue de l’Octant, Bâtiment Alpha 2ème étage - 38130
Echirolles.
- Du lundi au vendredi matin de 8h30 à 11h30.
- Les lundis, mardis et jeudis après-midi de 13h30 à 16h30.
- Bureaux fermés : mercredi et vendredi après-midi.
• S ur la région parisienne : Site Schneider Electric " Le Hive " 35, rue Joseph Monier 92500 Rueil-Malmaison.
- Tous les mardis de 12h30 à 14h00 dans le hall d’accueil.
- Tous les jeudis de 10h00 à 12h00 dans le bureau 4E25.
Cessation et maintien des garanties
Cessation des garanties
Les garanties des adhérents cessent :
• à la date d’effet de la résiliation du contrat par l’entreprise ou par la MESE.
Toutefois, la MESE peut accepter, à la demande d’un salarié, de lui maintenir une couverture
au titre de la Loi Evin (*) ;
•à
la date de fin de maintien des garanties en application de la portabilité (*) des couvertures
complémentaires en cas de rupture du contrat de travail ;
•à
la date de passage dans une catégorie ne rentrant pas dans la liste des bénéficiaires et ayants
droit (voir paragraphes bénéficiaires et ayants droit de la présente notice).
(*) Voir paragraphe suivant.
Maintien des garanties
Portabilité des droits au titre de la loi du 14 juin 2O13
Le salarié dont le contrat de travail cesse (à l’exclusion d’une rupture pour faute lourde) et qui
ouvre droit à indemnisation par Pôle Emploi au titre du régime obligatoire d’Assurance chômage,
bénéficiera du maintien des garanties à titre gratuit (*) pendant toute la durée d’indemnisation
par Pôle Emploi sans pouvoir excéder 12 mois (*).
L’adhérent ancien salarié doit justifier auprès de la MESE, à l’ouverture et au cours de la période
de maintien des garanties, de son indemnisation auprès de Pôle Emploi.
Dès qu’il en a connaissance, l’ancien salarié s’engage à informer la MESE de toute cause entrainant
la cessation anticipée du maintien des garanties et notamment s’il ne peut plus justifier de son statut
de demandeur d’emploi dans le cas où il aurait retrouvé un nouvel emploi.
En cas de résiliation du contrat Frais de Santé assuré par la MESE, et dans les mêmes conditions que
pour les adhérents actifs, la portabilité des garanties cesse à la date d’effet de ladite résiliation.
(*) Pour les départs de l’entreprise à compter du 1er juin 2014.
Maintien des garanties aux anciens salariés (loi Evin)
Les adhérents anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité
ou d’une indemnisation par Pôle Emploi au titre du régime obligatoire d’Assurance chômage
peuvent continuer à adhérer à la MESE, sous réserve qu’ils en fassent la demande dans
les 6 mois qui suivent la cessation de leur contrat de travail (*) et dans la mesure où ils répondent
positivement à la proposition tarifaire présentée par la MESE.
(*) Ou dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre
temporaire du maintien de ces garanties au titre de la portabilité(cf chapitre précédent).
Maintien des garanties en cas de décès du salarié (loi Evin)
Les personnes garanties par le contrat Frais de Santé de la MESE au titre d’un salarié qui est décédé
peuvent souscrire une garantie individuelle pour une durée limitée à12 mois, sous réserve
qu’ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent le décès du salarié et dans la mesure
où ils répondent positivement à la proposition tarifaire présentée par la MESE.
Notice d’information MESE
13
Cessation et maintien des garanties
14 Notice d’information MESE
Départ en retraite (loi Evin)
Lors du départ en retraite, il est possible de continuer à adhérer à la MESE de manière facultative
et à titre individuel. La cotisation est à la charge exclusive de l’adhérent retraité.
Le salarié dans cette situation doit informer la MESE de sa date de départ à la retraite.
Une proposition tarifaire lui sera faite avec une cotisation basée provisoirement sur 70 %
de ses derniers revenus bruts d’activité connus en appliquant les taux du contrat individuel.
Pour permettre de calculer le montant définitif de la cotisation, le retraité devra dans un second
temps faire parvenir à la mutuelle une copie des documents suivants :
- la notification de pension de retraite qui précise la date de prise d’effet de la retraite ainsi
que le montant de la retraite du régime général ;
- les décomptes de paiement des organismes de retraite complémentaire (Arrco et Agirc).
Le barème des garanties est le même que celui des salariés en activité.
A SAVOIR
Si les enfants ou le conjoint sont adhérents à la MESE à titre payant, les montants de cotisation
changent également lors du passage à la retraite.
Exclusions - Limites
Exclusions - Limites
Limites de remboursement
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité
ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré après
les remboursements de toutes natures auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée
par l’article L861-3 du Code de la Sécurité Sociale.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent
leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette
limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant
à l’organisme de son choix.
Dans le cas où le cumul des prestations servies au titre des garanties MESE et celles servies par
un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant
de l’ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la MESE seraient réduites
à due concurrence.
Actes non pris en charge par le régime obligatoire et actes antérieurs à l’adhésion
Ne donnent droit à aucun remboursement les actes non pris en charge par le régime obligatoire,
à l’exception toutefois de certains actes, dans la limite des prestations expressément définies pour
chaque garantie (voir annexe 1 tableau des garanties).
Les soins de toutes natures (notamment les séjours en établissements hospitaliers ou cliniques,
les traitements d’orthodontie et les prothèses dentaires) dont les dates de première proposition,
de prescription ou d’exécution se situent avant la date d’effet du contrat ne peuvent donner lieu
à intervention.
Fausses déclarations
Peuvent être exclus les adhérents qui auront porté volontairement atteinte aux intérêts de la MESE
ou qui auront, de mauvaise foi, fait des déclarations inexactes ou auront omis de communiquer
des informations entraînant la nullité des garanties accordées tel que prévu aux articles L.221-14
et L.221-15 du Code de la mutualité.
En cas de déclaration frauduleuse de sinistre, la MESE n’est redevable d’aucune prestation même
pour la part correspondant, le cas échéant, à un sinistre réel. Les cotisations acquittées demeurent
alors acquises à la MESE qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre
de dommages et intérêts.
L’adhérent, dont l’exclusion est proposée pour ces motifs, est convoqué devant le Conseil
d’Administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés.
S’il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre
recommandée.
S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d’Administration.
Notice d’information MESE
15
Prescription - Cotisations
Prescription
Toutes les actions dérivant du contrat Frais de Santé assuré par la MESE sont prescrites par deux ans
à compter de l’événement qui y donne naissance, sous réserve des précisions légales
et règlementaires concernant le point de départ de la prescription.
Toutefois, ce délai ne court :
• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque encouru, du fait
de l’adhérent, que du jour où la MESE en a eu connaissance ;
•en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent
qu’ils l’ont ignoré jusque là.
Quand l’action de l’adhérent contre la MESE a pour cause le recours d’un tiers, le délai
de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent
ou a été indemnisé par celui-ci.
Cotisations
Révision des cotisations
Le niveau des cotisations appelées pour l’ensemble des catégories de bénéficiaires est révisable
annuellement.
Les cotisations convenues s’entendent à périmètre égal et à législation constante.
Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité déterminés par le régime obligatoire venaient
à être modifiés en cours d’année, la MESE se réserve le droit de conserver le niveau
de remboursement prévu à la grille de garantie annexée à la présente notice.
Paiement des cotisations
Dans le cadre d’une adhésion au régime de base collectif obligatoire, l’employeur est responsable
du paiement des cotisations de ses salariés adhérents.
Les modalités de paiement des cotisations sont les suivantes :
• La part dont est redevable l’adhérent est prélevée par précompte mensuel sur salaire effectué
par l’employeur ;
•Les cotisations globales sont versées mensuellement par l’employeur à la MESE.
Dans le cadre d’une adhésion au régime de base à adhésion volontaire, l’adhérent assure
lui même le paiement de l’intégralité de la cotisation. Les cotisations sont payables mensuellement
ou trimestriellement d’avance.
En cas de résiliation, quelle qu’en soit la cause, l’adhérent est débiteur de l’ensemble des cotisations
dues avant la date d’effet de la résiliation.
Non-paiement des cotisations
Dans le cadre d’une adhésion au régime de base collectif obligatoire, si l’employeur qui assure
le précompte des cotisations des adhérents actifs n’a pas versé à la MESE l’intégralité
de la cotisation (part employeur et part salarié), une mise en demeure de paiement est adressée
à l’employeur par lettre recommandée au plus tôt 10 jours après l’échéance de paiement.
En cas de non-paiement, la garantie est suspendue 30 jours après l’envoi de la lettre de mise
en demeure. Le certificat d’adhésion est résilié 10 jours après la date d’expiration de la suspension
si le paiement n’est toujours pas intervenu, l’employeur a alors obligation d’en informer
les adhérents.
Ces dispositions s’appliquent également dans le cadre d’une adhésion au régime de base
à adhésion volontaire où l’adhérent assure le paiement de l’intégralité des cotisations.
16 Notice d’information MESE
Subrogation -Contrôle
Subrogation
Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire (article L224-8 du Code de la Mutualité),
la MESE est subrogée jusqu’à concurrence des dites prestations dans les droits et actions
des adhérents contre les tiers responsables.
Afin de permettre à la MESE de pouvoir exercer son droit de subrogation, l’adhérent s’engage
à lui déclarer tout accident dont il est victime (article L224-9 du Code de la Mutualité).
Contrôle
La MESE se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par son médecin conseil,
un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande
ou bénéficie de prestations au titre du présent contrat.
En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise
en charge.
Notice d’information MESE
17
CNIL - Contrôle - Réclamations
18 Notice d’information MESE
Protection des données personnelles (CNIL)
Les données personnelles des adhérents et de leurs ayants droit sont utilisées par la MESE pour
des fins de gestion administrative et commerciale du contrat d’adhérent et ne sont en aucun cas
transférées à des Tiers.
Les personnes concernées sont informées qu’elles disposent d’un droit d’accès, de modification,
de suppression et d’opposition sur les données qui les concernent, conformément à la loi
Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifée.
Ces droit peuvent être exercés sur simple courrier adressé à :
Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric 38050 Grenoble Cedex 9
ou par e-mail à : [email protected]
Organisme de contrôle
La MESE est soumise au contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel
et de Résolution), 61, rue Taitbout - 75009 Paris cedex
Législation
Les garanties assurées par la MESE sont régies par le code de la mutualité.
Monnaie
Le paiement des cotisations ainsi que le règlement des prestations sont effectués en euro.
Réclamations
La satisfaction de nos adhérents est notre priorité.
Si toutefois vous aviez une réclamation ou un désaccord à exprimer, vous pouvez nous en faire part.
Par mail : [email protected]
Par courrier : Mutuelles d’entreprises Schneider Electric - 38050 Grenoble Cedex 9
Votre demande sera traitée par le responsable de service dans un délai de :
• dix jours ouvrables à compter de la réception de la réclamation, pour en accuser réception,
sauf si la réponse elle-même est apportée dans ce délai ;
• deux mois entre la date de réception de la réclamation et la date d’envoi de la réponse.
Si la réponse ne vous satisfait pas, le responsable de service saisit les représentants du Conseil
d’Administration pour décision puis dans un dernier recours le médiateur de la FNMF (Fédération
Nationale des Mutuelles de France).
Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric
Adresse postale : Mutuelle d’Entreprises Schneider Electric - F 38050 Grenoble cedex 9
SYNTHESE ECA - 04 76 90 02 73 - www.synthese-eca.com
RNM n°390 820 058 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité