Infections nosocomiales

Les infections
nosocomiales
Définition • Terminologie • Historique en bref • L’importance
des infections nosocomiales • Les types d’infections
nosocomiale • L’épidémiologie des infections nosocomiale •
Prévention • Contrôle
Maître de conférence Dr. Irina Brumboiu
Définition
• La pathologie infectieuse contractée par un
sujets après l’assistance médicale accordé ou
supporté en milieu hospitalier ou ambulatoire,
pathologie n’étant pas en incubation ou
manifeste clinique à ces moment là et aussi les
infections du nouveau-né contractée pendant
l’accouchement (par voie naturelle).
• Infections associées aux soins
2
Infections nosocomiales (IN) Surveillance
• manifestation locale ou systémique des
conséquences de l'interaction entre un agent
infectieux ou de ses toxines, manifestation qui q
survenu au cours de l'hôpital, mais n'était pas
présente ou en incubation au moment de
l'admission à l'hôpital
– les infections d’étiologie bactérienne se manifestent
après 48 (72) heures - l'évaluation individuelle est
– après 7 jours de l'installation d'un cathéter
– dans les 30 jours après l’intervention chirurgicale
– après 1 an d’une prothèse (articulation)
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Ne sont pas infections nosocomiales
• les infections avec transmission transplacentaire
(intra-utérin):
– rubéole (cataracta), toxoplasmose, syphilis, l’infection à
cytomégalovirus, à VIH, infection herpétique.
• les complications intra infectieuses:
– la pneumonie
rujeolique.
varicelleuse
primaire
(v),
l’encéphalite
• la pathologie en incubation dans le moments
d’admission à l’hôpital.
– hépatite A, B, rougeole etc.
• l’ extension pendants l’hospitalisation d’une infection
présente au moments d’admission à l’hôpital.
• la manifestation d’une infection latente
– infections herpétiques, zona zostère, tuberculose
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Autres appellations utilisée
• infection hospitalier
• infection intérieure
• infection iatrogène;
– la nosocomialité inclue la iatrogénie
• infection nosocomiale
– nosokomeion (grec):
• nosos (maladie), komeo (guérir)
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la iatrogénie: iatros(gr.)
• les effets négative de
l’activité de guérison
• la clause étique:
“primum non nocere”
• est associe avec les
erreurs évitable ou la
négligence
– sont sanctionnée par la
majorité des civilisations
***Medic din Grecia antică aplicând o sângerare la un pacient.
Wikipedia, the free encyclopedia, 2007, 1-4.
6
Historique
• Siècle XIX: Simpson (chirurgien)
– la mortalité après l’amputation est proportionnelle avec la
taille de l’hôpital et l’agglomération.
• Florence Nightingale
– rapport sur la fréquence élevé des décès par l’infections
acquise dans les hôpitaux militaire en Crimée.
– à l’aide de Farr elle a démontrée la relation entre les
conditions d’hygiène dans l’hôpital et les complications postopératoires;
– elle propose l’enregistrement des patients qui ont
développées d’infections et
– elle a introduit l’hygiène dans les hôpitaux.
7
• Semmelweis - Vienne #
– le taux d’incidence du fièvre puerpérale a été plus
élevée chez les femme assisté par les médecins.
– il a introduit le lavage des mains.
• Lister
– a identifié les bactéries dans les suppurations des
plaies.
– il a introduit les antiseptiques en chirurgie.
• Brewer - SUA
– la gravité des infections après les interventions
chirurgicales
– un faible taux d’infections post-opératoires après
l’interventions “hygiéniques”.
8
• 1937: l’introduction à l’usage de la Pénicilline
– le concept que les antibiotiques peut contrôler et éliminer
toutes les infections.
• les année 1940: le concept de la prophylaxie
post-chirurgicale avec des antibiotiques
– l’usage fréquents de la Pénicilline a favorisée la
résistance des staphylocoques.
• la fin des année 1950:
– les premiers épidémies des infections nosocomiales à
l’étiologie staphylococciques avec résistance à la Pénicilline
– en Europe et Amérique de Nord.
9
• 1959: Angleterre – a été nommée un employé pour
s’occupé avec le contrôle des infections
staphylococciques acquise à l’hôpital.
• 1963: en États-unis a été engagée une personne à
temps pleine pour s’occupé avec le contrôle des
infections hospitalière.
• 1969: Joint Commissin for Accreditation of
Healthcare Organizations – toutes les hôpitaux ont
été obligé d’avoir une infirmière qui s’occupe avec le
contrôle des infections hospitalière.
• 1970: les germes gram-négatifs domine l’étiologie des
IN.
• 1980: germes gram-positifs, Staphylocoques dorés
résistants à la méthicilline (MRSA) et des levures
(Candida spp.).
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L’importance des IN
• Epidémiologique
– des épidémies dans des unité médicales (Brăila)
• Clinique
–
–
–
–
complique la maladie principale
détermine l’évolutivité de la maladie
des séquelles
décès
• Économique
– coûts pour investigations, traitements supplémentaire,
durée de hospitalisation etc.
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L’épidémiologie des IN
• Le conditionnement du foyer épidémiologique:
– le facteurs déterminant: l’agent pathogène spécifique.
– les facteurs épidémiologiques principaux – les
conditions (les facteurs) obligatoires:
• la source de contamination
• la transmission de l’agent infectieuse
• la réceptivité collective
– les facteurs épidémiologiques secondaires:
• facteurs naturels, biologiques et socio–économiques.
• Les manifestations populationnelle des IN
• La prévention et le control des IN
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Étiologie
• Bactériennes :
– Escherichia coli
– Stafilococcus aureus,
coagulaso-negatifs
– Pseudomonas
– Klebsiella
– Enterobacter
– Serratia
–
–
–
–
–
–
–
Moraxella
Enterococ
Legionella
Acinetobacter
Proteus
Listeria
Mycobacterium
tuberculosis et
nontuberculouses
13
Étiologie
• Viral:
– virus respiratoire
syncitial
– grippal
– paragrippal
– adénovirus
– rotavirus
– entérovirus
– cytomégalovirus, varicellozonateux, herpes simplex,
virus d’Epstein-Barr
– virus de la rougeole
– virus de la rubéole
– virus ourlien
– parvovirus humaine B 19
– virus d’immunodéficience
humaine
– virus d’hépatite B, C
14
Étiologie
• Fungiques:
–
–
–
–
–
–
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Aspergillus
Candida spp.
Fusarium
Pneumocystis carinii
• Parasitaires:
– Cryptosporidium spp.
– Giardia intestinalis
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La résistance à les antibiotiques
• I. Genetique:
– cromosomialle (mutation, translocations)
– extracromosomialle (plasmidique, transposomique)
• II. Des mécanismes biochimiques: inactivation
enzymatique
– béta-lactamase, ensimes inactivatrices des aminosides
• Exemple:
– S. aureus résistant à la méticilline
– Entérocoques résistants à la Vancomycine
– P. aeruginosa, Klebsiella et Enterobacter, résistants à la
quinolones et céphalosporines de troisième génération.
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La thérapie anti-infectieuse et l’étiologie des IN pendants le XXeme siècle
•
•
•
•
avant de 1935 : streptocoques A
après l’introduction des sulfamides (1935) et la pénicilline (1941); la streptomycine 1947, chloramphénicol, tétracycline -1951 et Érythromycine -1955. : staphylocoques
et les Gram-positifs – milieu des années 1960.
après 1963 - les pénicillines semisintetiques et céphalosporines: les Gram-négatifs
augmonte.
au début des années 1980 – l’apparition des quinolone: les Gram-positifs plus
fréquents après 1985.
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Les facteurs épidémiologiques
principaux
La source de
contamination
L’organism
receptive
Mod de transmission
voie
d’elimination
la porte
d’entre
l’agent
infectieus
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La source de contamination
• la source des IN peu être:
– endogène – la flore du patient (des germes
commensaux), origine:
• cutané, respiratoire, intestinale etc.
– exogène - germes de milieu de l’hôpital:
• personnelle soignante, étudiants, un autre patient.
• la source de contamination – malades, porteurs des
germes.
• La classification des IN: endogène et
exogène.
19
Autres réservoirs possibles de
contamination
– l’eau:
• P.aeruginosa, Serratia marcescens, Clostridium
difficile, Acinetobacter baumani, Legionella spp.
– l’air:
• conséquence de la présence humaine
• provenance cutanés ou rhino-pharyngées
–
–
–
–
médicaments contaminée
matériaux médicaux
linge souillé
déchets
20
Transmission
•
•
•
•
•
•
•
les mains du personnelle, des patients
des actes invasives - 45% du IN
l’air
les aliments
médicaments
les produits biologiques
les objets
– mobilier, vaisselle
• vecteurs mécanique
– cafards
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Les mécanismes de transmission des
IN
• regroupée par les mesures efficaces dans
l’interruption de la transmission:
– transmission par contact
– par gouttelettes
– aérienne
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Transmission par contacts
• la plus fréquente transmission nosocomiale
• les types:
– contact direct
• avec la surface corporelle du patient
– se passe le transfère des germes
• les manœuvres de percutions ou de palpation etc.
– contact indirect
• l'interposition des différent objets entre la source et le
réceptive
• la touche des objets contamine – aigues, seringues, gants etc.
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Transmission par gouttelettes
• des gouttelettes de sécrétion des voies respiratoires
supérieures
• sont projette au niveaux des muqueuses conjonctivale, nasale or
buccale du personne réceptive en conséquence
– de la tousse, quand en parlant, etc.
– l'aspiration des secrétions, la bronchoscopie
• les particules
– contienne des microorganisme
– le diamètre dépasse 5μm
– ne reste pas en suspension
• la distance nécessaire entre la source et le réceptive
pour que la transmission ce réalise: 80 – 100 cm.
24
La transmission aérogène
• se réalise par
• nucléossoles – le diamètre sous 5 μm - reste en
suspension en air pour des long période de temps
• les particules contenant des agents infectieuses
• les particules sont
– dispersée par courent d'air très facile
– inhale par sujets de la même chambre ou a
distance de patient qui est source de
contamination
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Réceptivité
• l’altération des microbiocenoses naturelle:
– traitements antibiotique, interventions locales
• un déséquilibre de la flore microbienne saprophyte
– la colonisation bactériologique.
• des conditions pathologique (terrain débilité):
– dystrophie, malformations congénitales, l’anergie post-infectieuse,
hipo-gamaglobulinemie, splénectomie, traitement à corticoïdes,
thérapie antinéoplasique, le diabète sucré, cirrhose hépatique, les
maladie de colagen etc.
• l’ âge:
– nouveaux-nés, les vieux (vieillissement).
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Les facteurs épidémiologiques
secondaires: socio-économiques
• les procédures invasives diagnostiques ou thérapeutiques:
– les transplants d’organe, les implants.
•
•
•
•
•
l’usage fréquentes de la chimiothérapie anti-infectieux
la long durée d’hospitalisation
des hôpitaux monobloc, les circuits non fonctionnels
personnel nombreux et le niveau de la formation du personnel
les manques de matérielles:
– désinfectants, matérielles à usage unique;
• Le risque d’apparition des IN:
– Réanimation • Pédiatrie • Maternité • Chirurgie •
27
Le mode de manifestation du
processus épidémiologique des IN
• sporadiques
• endémiques
• épidémiques
28
Les particularité actuelle des IN
• des patients immunodéprimé:
– les traitements, les transplants, les greffes
– la pandémie du SIDA
• des interventions chirurgicales
• pour les agents anti-infectieuses – la sélection des
souches résistante
– S. aureus résistant à la méticilline
– Entérocoques résistants à la Vancomycine
– P. aeruginosa, Klebsiella et Enterobacter, résistants à la
quinolones et céphalosporines.
29
Les types clinique et
épidémiologique
•
•
•
•
•
•
les infections urinaires
pneumonies
infections sur cathéter
infections post-opératoires
septicémies
infections post-transfusionnelle
30
Les infections urinaires
nosocomiales
• plus fréquentes dans les services de :
– réanimation, urologie, pour l’assistance des
brûlures, neurologie.
• étiologie:
– Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Stafilococcus aureus, S. epidermidis,
entérocoques, Candida spp.
31
Les facteurs de risque pour l’infections
urinaires
• extérieurs: toutes les manœuvres sur les voies urinaires
(sondage, examens endoscopiques)
– les mécanismes de contamination:
•
•
•
•
inoculation pendants le sondage - endoluminalle
ascension transurètralle entre la muqueuse et la sonde
la manipulation de jonction sonde sac collecteur
hematogen
• liés au patient:
–
–
–
–
–
le sexe féminin
l’âge >50 ans
le diabète sucré
les antécédents d’intervention urologique
maladies de la moelle épinière
32
• Les formes cliniques de manifestation:
– urétrite aiguë
– cystite aiguë
– pyélonéphrite aiguë
• Les complications:
– bactériémie avec choc infectieux
– septicémies
33
La prévention des infections urinaires
nosocomiales
•
•
•
•
•
éviter les sondage inutiles
l’asepsie
une courte durée du sondage
un système fermé de drenne de l’urine
les règle d’entretienne de la sonde,
l’hygiène locale
• la hydratation du patient
34
Les pneumonies nosocomiales
• 15-20% des IN:
– taux de mortalité élevé (20% -60%)
– la fréquence est maximale dans les
services de réanimation (5-20% des
patients).
• Étiologie:
– Psedomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp., Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Escherichia
coli, Haemophilus influenzae,
Staphilococcus aureus, epidermidis,
Streptococcus pneumoniae,
Legionella, Candida, Aspergillus,
VRS, grippal, paragrippale etc.
35
Facteurs favorisants des pneumonies
nosocomiales
• facteurs liés au patient:
– l’âge (>70 ans), obésité, le tabac, l’alcoolisme,
malnutrition, les immunodéficiences, pathologie
pulmonaire chronique
•
•
•
•
•
ventilation assistée
altération de la conscience
trachéotomie
chirurgie récente abdominale ou thoracique
antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine 36
La prévention des pneumonies
nosocomiales
• La réduction du risque infectieuse endogène
– hygiène orale, nasale
– l’acidité gastrique
– l’aspiration des secrétions bronchiques
– la mobilisation post-opératoire précoce
• Le risque infectieuse exogène – mesures simple d’hygiène
hospitalière
– isolement, désinfection, matérielle et solutions stérile
– lavage des mains, des gants stérile
• Mesures generalle:
– antibiothérapie rationnelle, alimentation enteralle.
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Les infections sur le cathéter
• Les facteurs de risque pour les
infections sur cathéters:
–
–
–
–
types de cathéters: central
le site d’implantation
le types de matériel
l’implantation en urgence
• Étiologie:
– Staphylocoques (aureus,
coagulasse négative);
– Entérobactéries
– Pseudomonas aeruginosa
– Candida
– Bacillus spp.
– Acinetobacter etc.
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La colonisation du cathéter biofilm
•
•
•
•
exoluminalle (externe)
endoluminalle (interior)
hématogène
par la solution perfusée
39
Les manifestation clinique
• infections locale:
– cellulites,
– thrombophlébites
• infections generalle:
– septicémie,
– bactériémie,
– endocardite
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La prévention des infections sur cathéter
• limitation des indications du cathétérisme
• l’asepsie
• mesures d’hygiène du ligne veineuse:
• pansements occlusive
• changement du ligne veineuse à intervalle de 48-72 heures
• fixation correcte du cathéter
• solutions perfusion stérile
• identification précoce des signes inflammatoires
• hygiène locale
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IN post-opératoires
• les types d’infections:
– les infections de la plaie
chirurgicale
– les infections profondes
• médiastinite, endocardite, abcès
intra-abdominal, ostéite
– les infections à distance du
site opératoire:
• infections urinaire
• infections broncho-pulmonaires
• infections de cathéter etc.
Sursa: CDC, MMWR - Recomendation and report, 2006.
42
Les facteurs de risque pour IN
post-opératoires
• Les facteurs liés au patient (endogène):
– l’âge extrêmes, l’obésité, malnutrition, la pathologie sou-jacente,
immunosuppresion etc.
– Classification ASA (American Society of Anesthesiologistes)
• Classes de contamination – types de chirurgie - classification
Altemeier:
–
–
–
–
chirurgie propre
propre - contaminée ultérieur
contaminée
sale et infectée
• Les facteurs liés à l’intervention et à sa préparation
• Les facteurs liés à l’hospitalisation
– la durée de l’hospitalisation avant l’intervention
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Classification ASA
American Society of Anesthesiologistes
– ASA 1: patient en bonne santé (sauf la maladie chirurgicalle)
– ASA 2: patient présentant une atteinte modérée d’une grande
fonction
• anémie, bronchite chronique
– ASA 3: patient présentant une atteinte sévère d’une grande
fonction qui n’entraîne pas d’incapacité
• angine de poitrine, hypertension grave
– ASA 4: patient présentant une atteinte sévère d’une grande
fonction, invalidante et qui met en jeu le pronostic vital
• insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale, cardiaque,
hépatique)
– ASA 5: patient moribond.
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Critères de classification des incision
chirurgicales selon le risque de
contamination
• Classe I - chirurgie propre
– risque infectieuses <5% - incisions primitivement fermées, sans
inflammation.
• Classe II- chirurgie propre contaminée:
– risque infectieuses 10-20% - ouverture des organes de l’appareil
génito[urinaire, voie respiratoire, tube digestive, l’oropharynx, voie
biliaires, rupture minimes d’asepsie.
• Classe III – chirurgie contaminée:
– risque infectieuses 20-35% - ouverture du tractus biliaire ou génitourinaire etc.; rupture majeure d’asepsie.
• Classe IV - chirurgie sale et infectée:
– risque infectieuses 20-50% - plaies traumatiques souillées, présence
d’inflammation avec pus, contamination fécale, viscères perforés.
45
Score NNISS - National Nosocomial
Infections Survey System
• Critères:
– Classification ASA: 3, 4, 5 – 1 point.
– Classe Altemeier: III ou IV – 1 point.
– Durée d’intervention:
• 0 – durée inférieure ou égale à T heures (valeur seuil)
• 1 - durée supérieure à T heures.
• L’index de risque NNIS est la somme des
cotation de ces trois facteurs de risque.
46
Le risque infectieuses après NNISS
Score NNISS
Riscul infecţios
(en points)
(%)
0
1,5
1
2,6
2
6,8
3
13
47
La prévention des IN post-opératoire
• la réduction de la durée d'hospitalisation avant
l'intervention chirurgicale
• le traitement des infections pré-existente
• la préparation cutanée du zone opératoire
• le lavage chirurgicaux des mains
• l’équipement de protection
• l’hygiène du bloc opératoire
• la durée d’intervention opératoire
• l’asepsie post-opératoire
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Les bactériémies et septicémies
nosocomiales
• Catégories:
– primaire
– secondaire
• L’étiologie:
– E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus aureus;
Enterocoques; Candida spp.; Pseudomonas
aeruginosa; Enterobacter; Serratia
• Les ports d’entre:
– le dispositif intra vasculaire,
– cutané, digestive, pulmonaire, urinaire,
– la plaie opératoire
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IN post-transfusionnelle
• Étiologie
– Virus de l’hépatite B, D, C, A, TTV
– Rétro virus: HIV, HTLV
– Virus herpétique:
• CMV, Epstein-Barr, Parvovirus B 19
– Bactériennes:
• Pseudomonas, E. coli, Staphylococcus epidermidis
– Spirochètes:
• Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
– Protozoaires:
• Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, Babesia
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IN aux travailleurs en soins de santé
• les accidents avec expositions aux produits
biologique favorise la transmission du VHB,
VHC or HIV
– le sang, les secrétions génitale, les fluide corporel
– l’exposition se réalise par:
• accidents transcutané
• le contact des muqueuses or de la peau qui présente
des lésions
• le contact éloigne de la peau intacte
• l’exposition d’une grande surface de la peau
51
La prévention des IN
• La surveillance épidémiologique:
–
–
–
–
taux d’incidence
la détection des épidémies
surveillance de la circulation des souches bactérienne
La surveillance de la consommation d’antibiotiques et la
résistance
• Hygiène de l’environnement hospitalier:
– les circuits, hygiène de l’alimentation, de l’air, d’eau etc.
• Les précautions standard
• Les précautions additionnelles
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Le contrôle des IN
•
•
•
•
le diagnostique du cas avec l’IN
l’isolement dans l’unité médicale
la déclaration nominale du cas
l’enquête epidemiologique &
57