Le prolapsus urétral de l`enfant chez la fille de race noire.

Progrès en Urologie (1996), 6, 392-397
Le prolapsus urétral de l’enfant chez la fille de race noire. A propos
de 12 observations
Ludovic FALANDRY
Service d’Urologie, Centre Hospitalier Universitaire de Niamey, Niger
MATERIEL ET METHODE
RESUME
Douze cas récents de prolapsus urétral de l’enfant
sont rapportés. Observés de janvier 1987 à mai
1994, d’abord au Gabon (7 cas) puis au Niger (5
cas) tous les cas concernaient des enfants âgées de
moins de 10 ans. Le prolapsus qui était le plus souvent révélé par un saignement vulvaire (n=9) ou urinaire (n=2) était de découverte fortuite une fois. Le
diagnostic a reposé sur la découverte d’une tuméfaction rose orangée, molle, centrée par un orifice
méatique et saignant au contact. Le traitement
exclusivement chirurgical a consisté en l’exérèse de
la tumeur, avec succès dans tous les cas.
Lésion bénigne de l’urètre féminin réputée rare, le
prolapsus muqueux de l’urètre chez l’enfant, est
loin d’être exceptionnel chez la fille de race noire. A
ce propos sont rappelées les particularités cliniques
et surtout thérapeutiques du prolapsus urétral chez
l’enfant. Les résultats obtenus dans cette étude
démontrent l’intérêt de l’exérèse chirurgicale dont
les détails techniques et quelques précautions sont
précisées. Par sa simplicité technique, son efficacité
immédiate et durable et l’absence de complications,
l’exérèse chirurgicale constitue sous réserve d’être
réalisé minutieusement, le traitement de choix de
ces prolapsus de l’enfant.
Mots clés : Lésion du méat urétral, prolapsus urétral chez la
fille, traitement chirurgical, Afrique Noire.
Progrès en Urologie (1996), 6, 392-397.
Lésion bénigne peu fréquente de l’urètre féminin, le
prolapsus urétral, réputé rare chez l’enfant (4 ), est loin
d’être exceptionnel chez la fille de race noire (2, 5). De
cause inconnue, cette tuméfaction du méat urétral, qui
se traduit la plupart du temps chez l’enfant par un saignement génital [7, 11], pose en milieu tropical à la
fois un problème médico-légal et de traitement.
Nous rapportons une série de douze observations
récentes, chez des fillettes de race noire, dont l’atteinte
élective est assez démonstrative pour justifier cette
publication.
De janvier 1987 à mai 1994, 12 cas de prolapsus de
l’urètre chez la fillette ont été observés, d’abord au
Gabon 7 cas et au Niger 5 cas. L’âge des enfants se
situait entre 4 mois et 10 ans avec un pic de fréquence
entre 3 et 6 ans, puisque 8 cas sont survenus pendant
cette période (Tableau 1). Dans les antécédents on ne
retrouvait pas de prises d’oestroprogestatifs pendant
la grossesse de la mère et l’accouchement s’était fait à
terme 10/12 fois.
Sur le plan clinique, excepté 1 cas, les signes d’appel
étaient génitaux et urinaires, (Tableau 2 ). Dans tous
les cas l’examen révélait l’existence d’une tuméfaction,
rose orangée plus ou mois foncée, extériorisée à la
vulve (Figures 1 et 2) saignant au contact et centrée par
un orifice urétral aisément cathétérisable. Le sondage
réalisé 7 fois ramenait dans tous les cas de l’urine claire. Cette tumeur non réductible, à la différence de
varices thrombosées du méat qui donnent une saillie
bleutée, élastique et réductible, se reconnaît aisément
de la caroncule qui est un prolapsus muqueux partiel
développé en arrière du méat (Figure 3).
Biologiquement la vitesse de sédimentation (V.S.) et la
numération formule (N.F.) étaient le plus souvent normales. Une anémie sévère était retrouvée chez une
enfant de 3 ans ayant une parasitose digestive massive
(ascaris). L’analyse d’urine (C.B.U., compte de Kass)
était toujours revenue normale exceptée une infection à
Escherichia Coli retrouvée 1 fois liée à l’existence
d’une lithiase vésicale, que confirmait les clichés d’abdomen sans préparation. L’urographie intraveineuse
(UIV), pratiquée chez 4 patientes était normale. Enfin,
l’échographie pelvienne préopératoire confirmait l’absence d’anomalie gynécologique.
Le traitement, à l’exclusion de tout autre procédé, a
comporté dans tous les cas une exérèse chirurgicale.
Cette excision-suture a consisté à réséquer le bourgeon
muqueux éversé (Figure 4), puis à suturer soigneusement la muqueuse urétrale saine avec la muqueuse
vaginale.
Nous avons procédé comme suit:
Manuscrit reçu le 13 novembre 1994, accepté : janvier 1996.
Adresse pour correspondance : Dr. L. Falandry, B.P. 12090, Niamey, Niger
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Tableau 1. Répartition des âges des enfants.
Age
Tableau 3. Résultats histologiques du prolapsus de l’urètre
chez l’enfant (analyse de 9 cas).
Nombre
Aspects histologiques
4 mois à 2 ans
1
3 à 6 ans
8
7 à 10 ans
3
Total
12
Tableau 2. Symptomatologie clinique et lésions associées selon
leur fréquence chez 12 enfants présentant un prolapsus uré tral.
Signes cliniques
Nombre
Saignements vulvaires*
9
Hématurie et/ou urétrorragie
2
Douleur
1
Dysurie avec gêne mictionnelle
4
Tumeur isolée
1
Lésions associées**
2
* Deux hémorragies mises sur le compte d’un traumatisme périnéal (1 cas) et
d’une suspicion de violence sexuelle (1 cas).
** Lihtiase vésicale (1 cas), drépanocytose (1 cas), parasitose digestive - Ascaris
(1 cas).
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale
l’enfant placée en position gynécologique. Les grandes
lèvres fixées par deux fils à la face interne des cuisses,
un écarteur de farabeuf disposé vers l’arrière ( Figure
5), 3 à 4 points tracteurs sont placés sur la muqueuse
prolabée et mis sur pinces .
Dans un premier temps, par simple traction, le sillon
retro-tumoral est repéré en s’aidant à l’aide de petits
écarteurs à sinus rénal de Gil Vernet, puis le pourtour
incisé au bistouri droit pointu (Figure 6).
Dans un deuxième temps, la muqueuse prolabée est
libérée progressivement par petit es sections aux
ciseaux, en tirant sur les fils tracteurs de manière à bien
exposer la muqueuse urétrale distale saine qui est sectionnée à quelques millimètres de la base de la tumeur,
en suivant très exactement le tracé de l’incision dans le
sillon qui sépare la muqueuse prolabée du pourtour du
méat lui-même (Figure 7). Au fur et à mesure de la
coupe, la tranche de muqueuse urétrale saine est amarrée à la muqueuse vaginale périméatique de façon précise à l’aide de 4 à 5 points de fil fin résorbable type
vicryl 5/0 (Figure 8). Une sonde urétrale, 8 à 10 Ch est
laissée à demeure 48 heures en moyenne (Figure 9).
Une toilette locale quotidienne et un traitement antiseptique sont entrepris pour 4 à 5 jours. Une fois était
associée dans le même temps une extraction d’un calcul par voie sus-pubienne.
Nombre
Hyperplasie malpighienne,
chorion congestif
5
Infiltrat polymorphe
chorion très vascularisé
2
Polype hyperplasique
inflammatoire
1
Thromboses veineuses
2
Urétrite glandulaire avec
éosinophilie focale
1
Ectropion muqueux
1
RESULTATS
A l’exception d’un cas de rétention réflexe et d’une
hémorragie à l’ablation de la sonde le deuxième jour,
ayant nécessité une reprise de la suture, suivie de succès, les suites ont toujours été simples et la guérison
obtenue dans tous les cas, avec une durée d’hospitalisation de 3 jours en moyenne (1 - 6 jours). Dans un
cas l’enfant a pu regagner son domicile après le réveil.
Le Tableau 3 précise les résultats de l’étude histopathologique effectuée pour 9 patientes.
DISCUSSION
Décrit pour la première fois en 1732 par SOLINGEN [4 ],
le prolapsus de l’urètre, éversion de la muqueuse
congestive à travers le méat urétral (Figure 1) est une
affection peu fréquente, dont à ce jour un peu plus de
415 cas ont été répertoriés [5]. Surtout rencontré chez
la femme adulte [4, 10, 12], le prolapsus de l’urètre rare
chez l’enfant, est plus volontiers décrit chez la fillette
de race noire, comme l’illustrent les quelques observations de la littérature pédiatrique [1, 2, 3, 7, 11]. Son
incidence sous estimée en milieu tropical du fait de sa
méconnaissance, est difficile à apprécier dans nos
conditions d’exercices marquées autant par l’insuffisance des structures sanitaires, le sous équipement que
l’insuffisance en personnels qualifiés avec 2 urologues
pour 8,7 millions d’habitants au Niger. Trois faits sont
à retenir qui se retrouvent dans la plupart des séries:
• La survenue habituelle du prolapsus urétral aux âges
extrêmes de la vie. Pour ZEIGERMANN et KIMM BROUGH
[13] sur une série de 321 cas colligés, 45% des observations concernent des enfants dont l’âge ne dépasse
pas 10 ans et 35% des observations des femmes ayant
dépassé 45 ans.
• L’âge d’apparition des cas observés dont le pic de fréquence se situe chez l’enfant entre 3 et 6 ans. DANDINE
393
Figure 1. Prolapsus urétral : aspect rose orangé de la
muqueuse prolabée formant un bourrelet circulaire centré par
le méat urétral.
Figure 2. Prolapsus de l’urètre avec altération muqueuse
importante : la couleur rouge violacée est de type «pseudohémorroïdaire».
Figure 3. Caroncule : prolapsus urétral partiel ou incomplet
limité à la partie postérieure du méat.
Figure 4. Pièce d’exérèse de la muqueuse urétrale prolabée.
Observer la forme en anneau bien individualisée de l’excès de
muqueuse éversée.
Figure 5. Prolapsus de l’urètre. Exposition du bourrelet pro labé.
394
Figure 7. Deux à trois fils tracteurs placés dans le prolapsus
permettent grâce à une traction douce d’ouvrir le sillon rétrotumoral. La muqueuse urétrale saine est progressivement sec tionnée aux ciseaux à quelques millimètres de la base tumo rale puis repérée à l’aide d’un fil pour éviter sa rétraction dans
la lumière.
Figure 6. Incision circonférentielle au bistouri droit pointu,
du pourtour de la tuméfaction, dans le sillon rétro-tumoral à
l’union de la muqueuse vaginale avec la base de la tumeur.
Figure 8. La tranche de muqueuse urétrale saine préalable ment repérée est suturée au pourtour de la muqueuse vulvaire
périméatique par trois ou quatre points séparés de fil fin résor bable.
Figure 9. La tumorectomie a été réalisée : suture mucomuqueuse urétro-vulvaire destinée à confectionner le méat
urétral.
395
[5] et A KPO [2] ont fait les mêmes constatations et, sur
l’ensemble des cas répertoriés seulement 2 enfants ont
un âge supérieur à 10 ans. De même dans notre série
qui ne comporte aucun adulte, il s’agit d’enfants de
moins de 10 ans, dont l’âge moyen est de 4 ans.
• La très nette prédominance de la survenue de cette
lésion chez la fillette de race noire touchée avec prédilection. Plus de 65% de l’ensemble des observations pédiatriques concernent des enfants de race noire. Cette atteinte préférentielle est soulignée par A BRAMS et LEWIS [1]
qui sur 107 cas pédiatriques en relèvent 99 de race noire
(92,5%). Dans notre expérience, elle représente la totalité des cas observés. Les mêmes constatations sont faites
à propos de 13 cas rapportés par AKPO [2].
Le traitement du prolapsus de la muqueuse urétrale
chez l’enfant est surtout chirurgical. Initialement proposé par E MMET dés 1873 [5] et utilisé également par la
plupart des auteurs [2, 5, 6], il consiste à réséquer la
muqueuse prolabée (Figure 4), puis à suturer soigneusement la muqueuse urétrale saine avec la muqueuse
vaginale. Ce procédé simple et rapide nous a toujours
donné satisfaction.
Beaucoup d’autres procédés dont nous n’avons aucune
expérience ont été décrits : réduction manuelle associée
à une oestrogénothérapie par voie générale puis locale
pendant une dizaine de jours [7, 10], sclérose de la
sous-muqueuse, cautérisation simple ou avec suture [3]
ou encore ligature sur sonde de la base du prolapsus qui
s’élimine ultérieurement par nécrose.Ce traitement non
opératoire aurait pour avantage d’éviter les principales
complications de la chirurgie que sont la sténose, l’incontinence urinaire et exceptionnellement les récidives.
re urétrale pour réaliser ainsi sous contrôle de la vue la
suture muco-muqueuse urétro-vaginale. La sonde à
ballonnet laissée en place en fin d’intervention assure
le contrôle de la perméabilité urétrale (Figure 9).
L’usage de lunettes grossissantes peut même s’avérer
dans certains cas utile.
En dehors de ces deux petites difficultés, faciles à
contrôler, la méthode ne comporte aucune morbidité.
En règle générale, le traitement chirurgical permet la
guérison et les complications sont exceptionnelles (1
cas). Il n’a pas été noté de récidive dans nos observations, pas plus que nous n’avons observé de sténose
urétrale secondaire.
Même si le débat n’est pas clos sur le choix des indications et des différents traitements proposés, la valeur de
l’hormonothérapie oestrogénique douce chez l’enfant
reste à prouver, en particulier dans les formes thrombosées, les plus fréquemment rencontrées. L’excision
chirurgicale, à laquelle nous demeurons fidèles, réalisable quels que soient l’âge de l’enfant et l’aspect
simple ou compliqué du prolapsus, constitue par sa
facilité technique, par sa rapidité, par son absence de
complications et ses bons résultats constants, l’intervention de choix dans l a cure de ces prolapsus
muqueux du méat urétral chez la fillette.
REFERENCES
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Urol., 1954, 72, 222-225.
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de 13 observations. J. Urol. (Paris ),1983, 89, 351-353.
La prévention de ces complications, en particulier chez
l’enfant, repose sur un traitement bien conduit et le respect de certaines précautions techniques. La tumorectomie étant de réalisation parfois délicate, nous voudrions insister sur deux ordres de problèmes :
3. CAPRARO V.J., BAYONET-RIVERA N.P., MAGOSS I. Vulvar
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Obstet. Gynec., 1970, 108, 572-575.
4. CHAUVIN E. Quelques considérations sur le prolapsus de la
muqueuse urètrale chez la femme. Arch. Mal. Reins, 1935, 9, 103112.
• Le saignement est fréquent lors du temps de résection.
L’usage du bistouri électrique, recommandé par certains, source de nécrose et de sténose secondaire, ne
nous paraît pas souhaitable. Le plus souvent l’hémorragie est parfaitement contrôlée par la mise en place de
points simples au fur et à mesure que l’exérèse est réalisée. Il importe en effet, d’éviter l’exérèse de la tumeur
d’emblée dans sa totalité, ce qui facilite également le
temps suivant de suture muco-muqueuse .
• La réinsertion de la muqueuse urétrale distale saine
doit être réalisée avec une grande minutie, la difficulté
tenant à l’étroitesse du canal urétral chez l’enfant et à la
tendance de la muqueuse à se rétracter dans la lumière
urétrale. Pour pallier à ces inconvénients nous nous
aidons de fils tracteurs placés sur la tumeur . Tout en
permettant de mieux repérer la muqueuse urétrale, cette
traction maintient une ouverture suffisante de la lumiè-
5. DANDINE M., CHAOUACHI B., MARTIN TH., ROUBACH L.,
GRUNER M., BRUEZIERE J. Prolapsus de l’urètre chez la fille. A
propos de deux cas. Revue de la littérature. Ann. Urol., 1982, 16,
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urethra. Amer. J. Obstet, Gynec., 1948, 56, 950-954.
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SUMMARY
The urethra prolapse in young black girls. Personal experience in 12 cases.
While this benign tumor of female urethra is relatively rare,
reported here are 12 cases of complete mucusa ectropion obser ved in female black girls. The cases were studied from January
1987 to May 1994, first in Gabon (7 cases) then in Niger (5
cases), all the cases concerned girls below 10 yrs old. The
revealing symptom was vulvar bleeding (9 cases) or blood in
the urine (2 cases). The remaining case was discovered inci dentally. Diagnosis was done at the vue of a pinkish orange soft
mass, found in the center of the meatic opening, and which fre quently bled on contact. Treatment was exclusively surgical,
consisting of a tumoral resection followed by succes in all of the
cases.
This experience while insisting on the rareness of this tumoral
illness, strongly suggests a possible predisposition in black girls,
where the incidence is underestimated. A more certain dia gnosis can be done after analysis of the histological aspects.
Although the number of cases reported here is quite limited, the
good quality of the results obtained by the treatment demonstra te the value of this surgical management, likewise, certain of its
technical details are described in the article. Considering the
relative simplicity of the technique, its rapid, long lasting effi ciency, and the absence of post operative complications, the
author concludes that surgical resection is the treatment of choi ce for the cure of this benign tumor.
Keys-words: Lesion of the uretral meatus, prolaps of the urethra
in black chidren, surgical treatment, Black Africa.
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