Toux et reflux gastro

Reflux gastro-oesophagien et toux
chronique de l’adulte
Prise en charge diagnostique et thérapeutique
JP Galmiche,
Nantes, France
Le reflux gastro-oesophagien (RGO)
Une maladie à large “spectre”
Esophageal
Syndromes
Symptomatic
Syndromes
Typical reflux
syndrome
Reflux chest pain
syndrome
Syndromes with
Esophageal Injury
Reflux esophagitis
Reflux stricture
Barrett's esophagus
Adenocarcinoma
Extra-esophageal
Syndromes
Established
Association
Proposed
Association
Reflux cough
Sinusitis
Pulmonary fibrosis
Reflux laryngitis
Reflux asthma
Reflux dental
erosions
Pharyngitis
Recurrent otitis
media
Vakil et al Am J Gastroenterol (2006)
Prévalence des manifestations extra-oesophagiennes au
cours du RGO typique (The proGERD study)
Jaspersen et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20
Causes de toux chronique
Causes (%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
eo
us
ia
h
nc
ro
s
ta
ec
B
n
la
hi
nc
l
ce
is
M
ro
B
a
ic
D
ER
on
hr
C
G
hm
st
A
D
PN
PND= post nasal drip
Irwin et al Am Rev Resp Dis 1990; 141: 640-7
Quand faut-il suspecter le rôle d’un reflux en
présence d’une toux chronique ?







Chronic cough (8 weeks)
Not on angiotensin-converting enzyme inhibitor
Not a present smoker or exposed to other environmental
irritants
Chest radiograph is normal (or near normal)
Symptomatic asthma has been ruled out *
Post nasal drip syndrome due to rhinosinus has been ruled out *
Eosinophilic bronchitis has been ruled out *
* by appropriate tests and treatments
Irwin and Richter Am J Gastroenterol (2000)
Le diagnostic du RGO et la démonstration
du lien de causalité avec la toux


Symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)…mais
souvent absents en cas de manifestations respiratoires!
Réponse à un traitement anti-secrétoire (IPP)
– Test IPP ou traitement empirique ?
– Test IPP peu spécifique


Présence d’une oesophagite érosive
pH-métrie pathologique
– Exposition acide oesophagienne anormale (temps <pH4)
– Corrélation temporelle symptômes/reflux statistiquement
significative
La recherche d’une relation temporelle entre
symptômes et épisodes de reflux
cough
cough
Environ 1/3 des malades atteints de toux chronique auraient une
association temporelle significative entre symptômes respiratoires et
épisodes de reflux acide
Impédance-métrie : principe
Bolus gazeux Impédance élevée
Bolus liquide  Impédance basse
Impédance =
1
Conductivité
La combinaison pH/impédance permet de
détecter tous les épisodes de reflux
Acid Reflux
6
pH 4
2
0
W
Non acid Reflux
Ambulatory 24hs pH- impedance
Impedance 1
sw
sw
sw
sw
3 k
Impedance 2
3 k
Impedance 3
3 k
Impedance 4
3 k
pH
esophagus
7
4
1
10s
Acid
reflux
10s
Weakly acidic
reflux
10s
Weakly alkaline
reflux
Faut il faire la pH-impédancemétrie
SANS ou SOUS traitement?
N = 30
SAP +
SAP -
No symptoms
35
Number of subjects
30
25
20
15
10
5
0
Off PPI
On PPI
Hemmink et al, 2008
Ambulatory 24hs pH- impedance- manometry
Ambulatory 24hs pH- impedance- manometry
100 patients with chronic
cough more than 8 weeks after
Manometry
Impedance
pH
exclusion of
 Allergies
 smoking
 post infectious
 ACE inhibitor
 Cancer
 Post Nasal Drip
 Asthma
pH
Blondeau et al Aliment Pharmacol Ther(2007)
Ambulatory 24hs pH- impedance-manometry
Weakly acidic Reflux
Cough
1
A 7440.93
S 5576.54
2
A 2697.40
S 796.22
3
A 5086.31
S 1484.97
4
A 2660.49
S 796.91
5
A 1782.45
S 817.31
6
A 1769.27
S 354.59
9
A -15.00
S 21.46
Impedance
7
1
7
10 A -10.00
S 14.29
pH
1
11 A 181.00
S 34.80
12 A 27.00
S 10.73
Manometry
14 A 6.78
S 2.03
15 A 5.08
S 2.09
Weakly acidic
reflux (pH 5.6)
82 sec
Cough
Ambulatory 24hs pH- impedance-manometry
Cough
Reflux
1
A 2717.33
S 1888.20
2
A 1396.51
S 1452.35
3
A 2102.08
S 1110.11
4
Impedance
A 3581.60
S 1290.53
5
A 2204.62
S 1032.52
6
A 2390.17
S 1513.76
7
7
A 6.95
S 3.09
8
1
7
A 1970.24
S 3124.29
9
pH
1
A 6.00
S 37.17
A -6.00
10
Manometry
S 37.17
A 56.00
11 S 37.17
A -10.00
12
S 37.17
Cough
0.8 sec
Weakly acidic
reflux
Association toux et reflux
Total Number of cough
episodes = 647
Reflux
cough
n=97
Weakly
Cough
associated
with reflux
acidic
acid
Cough
Cough not associated
with reflux
reflux
Mécanismes des manifestations
respiratoires du RGO

Micro-aspiration (25 à 50% des épisodes de
reflux atteignent l’œsophage proximal)

Réflexe vago-vagal (stimulation des
récepteurs acido sensibles de l’oesophage)

Reflux secondaire au trouble respiratoire lui
même (asthme, toux)
Pepsine dans le liquide de lavage
broncho-alveolaire
P = 0.034
Pepsin in BAL
(ng/mL)1
2500
Pepsin Sensitivity and Specificity
•
1500
500
200
•
100
63% sensitivity; 92% specificity if
reflux in distal esophagus2
75% sensitivity; 91% specificity if
reflux in the proximal esophagus2
0
Reflux index
proximal ≥ 2%
Reflux index proximal
< 2%
Pepsin in BAL
fluid (ng/mL)1
r = 0.51
P < 0.0001
0
25
50 75 100 125 150 175
Number of proximal reflux episodes
Pepsin Shortcomings
•
•
Assays based on proteolytic activity
and antigenic properties3
Proteolytic activity is better at pH < 2,
may be difficult to detect in lung
• Secreted in lung?
1Starosta
V, et al. Chest. 2007;132:1557-1564.
S, et al. Dig Dis Sci. 2003;48:1813-1817.
3Farrell S, et al. J Pediatr Surg. 2006;41:289-293.
2Potluri
Mécanismes de la toux associée au RGO





Mécanisme réflexe vago-vagal semble plus
important que les phénomènes de microaspiration
Corrélation avec les reflux de l’oesophage distal
plus forte que pour ceux de l’oesophage proximal
La perfusion acide de l’oesophage distal augmente
la fréquence de la toux chez certains patients
L’anesthésie locale de l’oesophage distal supprime
la toux induite par la perfusion acide
L’inhalation d’un anticholiergique abolit également
les effets de la perfusion acide
Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux?
___________________________________________________________
No
Treatment
Response (%)
Comment
___________________________________________________________________
Irwin
28
Metoclopramide
and/or H2Ra
100
average 6 months
to respond
Fitzgerald
20
antacids,H2Ra
metoclopramide
70
after 3 months
Waring
25
H2Ra /PPI
80
Smyrnios
20
H2-Ra+ Prokinetic
97
Vaezi
11
H2-Ra or omep
100
Fastest response
with PPI (2 months)
___________________________________________________________________
Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)
Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux?
___________________________________________________________
No
Treatment
Response (%)
Comment
___________________________________________________________________
Irwin
28
Metoclopramide
and/or H2Ra
100
average 6 months
to respond
Fitzgerald
20
antacids,H2Ra
metoclopramide
70
after 3 months
Très faible niveau de preuve !
Waring
25
H2Ra /PPI
80
Smyrnios
20
H2-Ra+ Prokinetic
97
Vaezi
11
H2-Ra or omep
100
Fastest response
with PPI (2 months)
___________________________________________________________________
Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)
Traitement chirurgical de la toux
associée au RGO
Author*
Allen 1998
DeMeester
1990
Study design
Uncontrolled
(prospective)
Uncontrolled
(Cough, wheeze,
pneumonia)
Giudicelli
1990
(asthma or cough)
Ekstrom
1989
Uncontrolled
(prospective)
Uncontrolled
n
Outcome
133
Cough score
12
2.5**
Response
17
Global assess
13
Global assess
11
Symptom score
1.5
0.81**
**P < 0.001
51% complete
31% partial
100%
(If normal motility)
85%
(If responded to H2RA)
18% daytime
45% nighttime
Traitement chirurgical de la toux
associée au RGO
Author*
Allen 1998
Study design
Uncontrolled
(prospective)
n
Outcome
133
Cough score
12
2.5**
Response
51% complete
31% partial
Très faible niveau de preuve !
DeMeester
1990
Uncontrolled
(Cough, wheeze,
pneumonia)
Giudicelli
1990
(asthma or cough)
Ekstrom
1989
Uncontrolled
(prospective)
Uncontrolled
17
Global assess
13
Global assess
11
Symptom score
1.5
0.81**
**P < 0.001
100%
(If normal motility)
85%
(If responded to H2RA)
18% daytime
45% nighttime
Revue Cochrane des essais
contrôlés randomisés toux/RGO




13 essais (3 pédiatriques)
Méta-analyse possible pour 6 seulement (IPP)
Analyse en ITT des IPP versus placebo (2 à 3 mois)
Résultats « mitigés »
– Pas de différence significative sur la disparition de la toux
(OR=0.45 – 0.19-1.15)
– Diminution des scores de toux dans les essais en cross-over
– Existence d’un sous groupe répondeur ?
Chang et al Cochrane Database Syst Rev (2006)
The efficacy of PPIs for laryngeal symptoms
attributed to GERD: a meta-analysis
Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92
TOUX CHRONIQUE
stratégie empirique
Traitement IPP
Disparition
Symptômes
Ou
Investigations
pH-(impedance) métrie
Symptômes
persistent
Stop IPP
Pas de
rechute
Rechute
Considérer
Traitement continu IPP
Ou chirurgie anti-reflux
Galmiche et al Aliment Pharmacol Ther (2008)
TOUX CHRONIQUE
stratégie empirique
Traitement IPP
Disparition
Symptômes
Symptômes
persistent
Stop IPP
Pas de
rechute
Arrêt éventuel traitement
pH-(impédance) métrie
Ou
Rechute
Considérer
Traitement continu IPP
Ou chirurgie anti-reflux
Reflux
Pas de Reflux
Traitement IPP
Disparition des
symptômes
Stop IPP
Autre cause
Refaire les examens
Symptômes
persistent
pH (impédance) métrie
Sous traitement
Reflux
Adapter le traitement
Pas de reflux
Toux et reflux gastro-oesophagien

Endoscopie souvent normale en cas de toux chronique

La seule constatation d’une pH-métrie pathologique n’est pas
suffisante pour affirmer la responsabilité du reflux dans la
pathogénie de la toux

Le Test IPP n’est pas spécifique mais un traitement empirique (IPP
double dose 3 mois) est sans doute acceptable et coût/efficace en
première intention

La pH-impédancemétrie permet l’identification des patients chez
lesquels un reflux (acide ou non-acide) est associé à la toux et
pourrait améliorer la sélection des patients répondeurs a un
traitement anti-reflux