Douleurs Thoraciques D`origine Œsophagienne

DOULEUR THORACIQUE :
- Cause fréquente de consultation
- 50% des motifs d’hospitalisation en cardiologie
- Etiologie extrêmement variée : cardio - vasculaires +++
- Chez 1/3 malades : explorations cardiaques (-).
Douleurs rétro sternales pseudo « angineuse »,avec
exploration cardiaque (-)
- Trouble Hétérogène : Challenge Diagnostic
- lié à des maladies des organes de la cavité thoracique
- voies respiratoires ;
- paroi thoracique ;
- Œsophage +++
Osler W. The Principle and Practice of Medicine.New York: Appleton, 1892.
- Pb fréquent : 30 % des coronarographies :pas de lésions
cardiaques
- La pathologie Œsophagienne : 80% de ces DTNC
(RGO : 60% )
- Morbidité Elevée : Hantise d’une pathologie cardiaque méconnue
- restriction de l’activité physique
- recours aux urgences +++
- qualité de vie médiocre
- Faible mortalité ( < 1% à 10 ans ).
- Problème : Diagnostic et Thérapeutique
* Richter J, Bradley C, Castell D. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989
;110 : 66-78.
Reflux
Acide
Hyper sensibilité
Œsophagienne
Troubles
De La
Motilité
Co morbidité
Psycho
Sociale
01
Reflux gastro - œsophagien
- La cause la plus fréquente des douleurs thoraciques pseudo
angineuses (60%).
sensibilisation des
chémorécepteurs acido-sensibles
REFLUX
ACIDE
spasme de l'œsophage
diminution du flux coronarien
02
Troubles moteurs œsophagiens
-20 à 30 % des DTNC : troubles de la motricité œsophagienne
spécifiques ou non.
Contractions
soutenues
M. œsophagien
longitudinal
mécanorécepteur
Douleurs
Thoraciques
EE + Manométrie + Phmétrie : Corrélation entre les douleurs et
l’épaississement paroi Œsophage
03
Hypersensibilité œsophagienne
Diminution du seuil
de perception des
récepteurs sensitifs
de l’œsophage
Anomalie
d’intégration au
niveau central .
Douleurs thoraciques provoquées par une
stimulation œsophagienne physiologique
Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG.Contribution of central sensitisation to the development of noncardiac chest pain. 2000.
Drewes AM, Sami SAK, Dimcevski G et al. Cerebral processing of painful oesophageal stimulation: a study based on independent
component analysis of the EEG. Gut 2006;
04
COMORBIDITE PSYCOSOCIALE
Les patients souffrant d’une DTNC
Incidence accrue des maladies psychiatriques :
Anxiété
Somatisation,
Dépression
Panique ++++++ ( 25 à 57 %)
DGC =
Interrogatoire minutieux + Examen physique
01
-
Interrogatoire +++
Age , sexe ,
- habitudes alimentaires : Café, chocolat; épices , repas
Gras , Eating quickly
- Habitudes toxiques : tabac , alcool , AINS
- Notion de : Radiothérapie , corps étranger, caustique
Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;
A
%,
Type , intensité, irradiationCœur
, durée
rythme
facteur déclenchant / soulageant
Douleur
nocturne
25
Œsophage %
60
Douleur prolongée (plusieurs
heures)
25
78
Douleur en position couchée
19
61
Douleur soulagée par un antiacide
9
44
-Brûlures +/- irradiation , soulagée, ou
Douleur accentuée aux repas
- Exacerbation / position allongée
Irradiation au bras gauche ; avec
sensation de serrement
Effort
aggravée / alimentation
6
39
92 %
83%
+
+
Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;
B
-Typiques du trouble œsophagien :
Dysphagie , odynophagie, reflux
régurgitation.
- Signes extra Ŕ digestifs : ORL , pulmonaires
C
- Dysphagie
- Odynophagie
- Hémorragie digestive (anémie)
- Perte de poids ; AEG
- Premiers symptômes à 50 ans
02
L’ EXAMEN CLINIQUE
En général pauvre
- IMC
- ADP : axillaires , cervicales.
- Signes de retentissement : AEG
Nombreux sont les patients avec douleurs thoraciques
qui n’ont « Rien au Cœur » comme on leur dit.
Ce Rien au cœur , rassurant parfois pour le malade
n’est pas libérateur pour le médecin qui est tenu a
trouver l’origine de cette Douleur .
Explorations :
FOG , Test de perfusion acide
RGO
Phmétrie , Impédance métrie
Test IPP
Troubles
Motilité
Hyper
Sensibilité
Viscérale
Manométrie
Test de provocation
Distention au balonnet
Reflux Gastro Œsophagien:
FOGD
A
valeur Dg est très
limitée
-1
signes d’alarme : Rechercher des lésions organiques
2
Recherche des lésions
secondaires a l’RGO:
3
Dépistage de L’EBO
sur œsophagite
B
LE REPAS BARYTÉ
- Déglutition d’une tablette de baryum ou d’une gorgée barytée
avec un morceau de pain.
- Faible Sensibilité (20%) et faible spécificité.
Dysphagie d’allure mécanique.
Bilan préopératoire
C
TEST DE PERFUSION ACIDE
Décrit en 1958, par Bernstein et Baker
-Instillation en mi-œsophage d’une solution saline:
7 à 7,5 ml / min pendant 10 à 15 min . suivie d'une perfusion de 0,1 N HCl de 30 min
ou jusqu'à l’apparition de
douleur thoracique
Katz et al: 910 patients DTNC : 6,7% test (+) .
-Valeur Dg limitée
-Actuellement : suppléanté par le test IPP
Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of
three years’ experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;
D
pH- métrie œsophagienne (24 H)
Le meilleur test diagnostique
de la DTNC liée au reflux
d’acide, même physiologique
- Analyser le PH œsophagien
RGO physiologique
-Index symptôme :
(% d’épisodes symptomatiques
associés à un reflux).
- > 75% : (+) bonne corrélation
- < 25 % : corrélation absente.
- 25-75 % : relation incertaine
RGO pathologique
Hewson et coworkers : 83 patients DTNC :
40%: reflux pathologique ,
60% : reflux physiologique, mais index symptômes (+ )
Phmétrie Nle n’exclut pas la relation cause a effet ( RGO ŔDTNC
(rareté épisodes dl thoraciques au moment de l’enregistrement).
-Test gênant , coûteux, non disponibles .
-réservé pour évaluer les non répondeurs au IPP.
E
Le système de surveillance de PH sans fil
Système de Bravo .
- Plus confortable que le système traditionnel (Pas de SNG).
- Enregistrement :48 heures.
- Bien toléré fiable et reproductible.
Prakash et Clouse :
- Nbre d'enregistrement des symptômes
a
de 6,8%.
- Nbre de symptômes liés a un
reflux acide a été doublé.
F
LE TEST À IPP
En l’absence de signes d’alarme = test idéale ( DGC , TRT ).
- Oméprazol:
60-80mg/j
IPP : - Lansoprazol : 30-90mg/j
- Rabéprazol : 40mg/j
1 à 28 j
( fréquence symptômes).
- Réduit le nombre d‘ (endoscopies , pH-métrie (24H) chez 80% mdes
Wang et collègues
- Disparition des symptomes a 1 An chez 84% mdes
Ofman et coworkers
Xia HH, Lai KC, Lam SK. Symptomatic response to lansoprazole predicts abnormal acid reflux in endoscopy-negative patients with non-cardiac chest pain. 2003
Bautista J, Fullerton H, Briseno M, et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: 2004
- La sensibilité : 69% à 95% et la spécificité de 67% à 86% .
- Le test est simple, non invasif, et disponible.
J
IMPÉDANCEMÉTRIE
17 cm
15 cm
Mesure l’impédance
électrique endoluminale
/ sonde œsophagienne
9 cm
7 cm
5 cm
3 cm
Permet de :
- préciser la nature du reflux (liquide, gazeux ou mixte
- Evaluer le reflux résistant au traitement anti-sécrétoire.
Troubles Moteurs Œsophagiens :
A
LA MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE
meilleur outil pour détecter les troubles de la motilité de l'œsophage.
Bernstein LM, Baker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology 1958
- Dans une étude rétrospective : 28% ont dysmotilité œsophagienne
- l'œsophage Casse-noisette (48%)
- Les troubles non spécifiques (36%),
- spasme diffuse œsophagien (10%),
- hypertension SIO (4%),
- l’ achalasie (2%).
-La relation entre les anomalies de motilité diagnostiquées et des
douleurs thoraciques reste controversée
B
TESTS DE PROVOCATION
- Accroître la valeur de la manométrie œsophagienne en fournissant un
diagnostic définitif .
- Agents pharmacologiques provocateurs utilisés pour obtenir des
douleurs thoraciques , en surveillant les changements dans l'amplitude
des contraction .
-Tensilon Test (Édrophonium) : inj en IV édrophonium (anticholinestérasique) ,
suivie d’une gorgé d’eau : (+) dans 30% .
- Test de stimulation Ergonovine
- Test stimulation à la Pentagastrine
Hypersensibilité Œsophagienne :
A
DISTENSION INTRA-ESOPHAGIENNE
Barish et coworkers :
patients étaient plus susceptibles d'éprouver
la douleur que sujets normaux (60% et 20%).
seuils plus bas pour la douleur que les sujets témoins .
- Actuellement utilisée principalement pour des fins de recherche
(déterminer les seuils de perception de la douleur).
RGO
ŒSOPHAGE
IRRITABLE
SPASME
OESOPHAGIEN
RUPTURE DE
L’OESPHAGE
Kc
OESOPHAGIEN
A
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
- Brûlure rétro-sternale (Passage à travers le cardia d’une partie du contenu
gastrique dans l’œsophage )
- Accentuée ou provoquée par l'antéflexion.
- Survient après le repas et soulagée par la prise de protecteurs gastriques.
Physiologique
Bref, post-prandial +
Asymptomatique
Sans œsophagite
Pathologique
Répété, prolongé
Symptomatique
Et /ou œsophagite
RGO et la maladie coronarienne sont des affections fréquentes et
peuvent coexister chez le même patient.
B
TROUBLES MOTEURS ŒSOPHAGIENS
- Douleur médio-thoracique constrictive pseudo- angineuse.
-
souvent déclanchée par la déglutition, et non par l’effort.
- ECG per-critique: modifications possibles (ondes T -)
- Habituellement sensible à la TRINITRINE.
- L'intrication avec une insuffisance coronarienne est
possible.
-
Dg : Manométrie œsophagienne.
ŒSOPHAGE CASSE- NOISETTES :
ondes de contactions de très forte amplitude
(> 180 mm Hg) avec un péristaltisme normal
ACHALASIE :
L’apéristaltisme étendu (ondes simultanées et absence d’ondes postdéglutition) avec une relaxation incomplète du SOI.
SPASMES ŒSOPHAGIENS DIFFUS ::
ondes simultanées (>20% )
en alternance avec des ondes péristaltiques normales
TROUBLES MOTEURS NON SPÉCIFIQUES. :
D. Mondada – février 2007
Jones et al : non cardiac chest pain : pp 60 .2000
TRAITEMENT
-But : relaxation du muscle œsophagien
- Nitrates:
- Inhibiteurs calciques
-Oxyde de nitrique (NO) : inhibe la neurotransmission
- inhibiteurs- 5 phosphodiesterase (PD-5)
- Anticholinergiques : (10 mg IV)
, Nifedipine , Diltiazem
C
ŒSOPHAGE
IRRITABLE
- Hypersensibilité viscérale non seulement oesophagienne, mais
généralisée.
- Perception viscérale anormalement élevée, indépendamment de
l’intensité du stimulus périphérique.
- Les patients ont un seuil de tolérance diminué :
- Distension œsophagienne
- Reflux acide physiologique
JF MARCHAND
02-11-2007
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1459–1465
TRAITEMENT
- Antidépresseurs Tricycliques (dose faible) : +++
propriétés neuromodulatrices et d’analgésie viscérale.
Antidépresseurs
tricycliques
Inhibiteurs sélectifs du
recaptage de la
sérotonine (ISRS)
Benzodiazépines
Imipramine : 10-25 mg/H
Amitriptyline : 10-25 mg/H
Désipramine : 50 mg/H
Trazodone : 50-100 mg/H
Chlorhydrate de paroxétine :
10 à 20 mg le matin
Alprazolam : 0,25 mg 2 à 3
fois par jour.
Chlorhydrate de sertraline :
25 à 50 mg le matin
(surtout s’il y a trouble
panique)
- Botulinum toxin (Botox)
Prakosh C, Clause RE. Long-term outcome from tricyclic antidepressant treatment of functional chest pain. Dig Dis Sci
1999
D
RUPTURE SPONTANÉE DE L’ŒSOPHAGE
- URGENCE CHIRURGICALE
-Douleur brutale, intense , type de déchirure à la partie inf du
sternum irradiant vers le dos,
- S’accompagne de vomissements sanglants +++.
-Cliniquement :
- Défense épigastrique.
- Dyspnée constante avec emphysème sous cutané cervicale.
-Rx thoracique :
-Épanchement hydro-aérique
- pneumo-médiastin.
-Pathologie fréquente
- plusieurs étiologies , dominées par RGO
- Dg : +/- difficile (interrogatoire +++ ; explorations )
- PEC : Dépend de l’étiologie