THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESlA

PERDIM 22
EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
BERLIN
VISA APLICATION FORM
Attention / Hinweis :
- Please fill in all headings using CAPITAL LETTERS. Date ( TT-MM-JJJJ )
- Füllen Sie das Formular in BLOCKSCHRIFT aus, Datum (TT-MM-JJJJ)
Photo
Full Name
Vollständiger Name
3,5 x 4,5 cm
:
bitte Aufkleben !
I. GENERAL / ALLGEMEIN
Length of stay in Indonesia
Day(s)
Type of visa
Transit
Aufenthaltsdauer in Indonesien
Visumstyp
Month(s)
Year(s)
Single
Multiple
Tag(e)
Monat(e)
Transit
Einmalig
Jahr(e)
Limited Stay
Begrenzte Aufenthalt
Mehrmalig
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
FOR VISIT PURPOSE / FÜR BESUCHER (falls zutreffend) :
Purpose of visit
Tourism
Zweck der Reise
Tourismus
Study
Ausbildung
Place of visit
:
Flight/Vessel Name
:
Besuchsort
Fluggesellschaft
Convention
Internship
Family Visit
Arts
Commercial
Others / __________
Tagung
Praktikum
Kunst
Geschäftlich
Flight Number
Familienbesuch
Sonstiges
:
Flugnummer
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
FOR LIMITED STAY PURPOSE / FÜR BEGRENZT. AUFENTHALT (falls zutreffend) :
Purpose of Limited Stay
Work
Zweck des Aufenthalts
Arbeit
Address (Indonesia)
:
City (Indonesia)
:
Province (Indonesia)
:
Anschrift (Indonesien)
Ort (Indonesien)
Provinz(Indonesien)
Social
Others
Sozial
Join Family
Familienzusammenführung
Sonstiges
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date of Entry :
Port of Entry in Indonesia
Ankunftsort in Indonesien
Ankunftsdatum
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
FOR OFFICER / FÜR MITARBEITER !
Sponsor :
Persetujuan Ditjenim :
Daftar Cekal :
NOMOR FILE :
☐Y
☐T
Tanggal pembayaran :
☐Y
☐T
Kelengkapan Persyaratan :
☐Y
☐T
LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Tanggal terima berkas :
Pejabat Imigrasi :
Petugas Visa :
(
)
(
)
II. PERSONAL DATA / PERSONLICHE ANGABEN
First Name
:
Middle Name
:
Familien Name
:
Sex
:
Marital Status
:
Place of Birth
:
Nationality
:
Address
:
Post Code
:
Cellphone Number
:
Occupation
:
Vorname
Zweiter Vorname
Zweiter Vorname
Geschlecht
Familienstand
Geburtsort
Nationalität
Anschrift
Postleitzahl
Handynummer
Beruf
Female
Male
Single
Married
Weiblich
Ledig
Männlich
Widow
Verheiratet
Divorced
Witwe
Geschieden
Date of Birth :
Geburtsdatum
City
Ort
Professional
Government
Housewife
Student
Fachmann
Fachmann
:
Sales
Regierung
Geschäftmann
Student
Sonstiges
Others
:
Retired
Rente
_________________________________________
Company / Uni / Institution :
Arbeitsgeber / Hochschule / Firma
Address
:
Post Code
:
Anschrift
Postleitzahl
Phone Number
Tel.-Nummer
City
Ort
:
:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. PASSPORT / REISEDOKUMENT
Passport / Travel Doc Nr. :
Reisepass / Reisedokumen Nr.
Place of Issue
:
Date of Issue
:
Type of Passport
:
Austellungsort
Ausstellungsdatum
Art des Reisepasses
Date of Expiry
Gültig bis
Personal
Persönlich
Family
Familien
:
Children
Emergency
Kinder
Vorläufige Reisepass
Please mention if your husband / wife / children are accompanying you and have been entered in your travel document.
Bitte tragen Sie Ihr(e) Familienmitglied(er) sein, falls Sie in Ihrem Reisedokumente eingetragen sind.
Nr.
Nr.
1.
2.
3.
Name
Name
Date of Birth
Geburtdatum
Sex
Geschlecht
Relation(s)
Beziehung(en)
IV. SPONSOR IN INDONESIA (IF ANY)
ANGABEN ÜBER DIE FIRMA ODER REFERNZEN IN INDONESIEN (FALLS VORHANDEN)
Type of Sponsor
:
Art der Referenz
Individual
Government
International Institution
Individuell
Regierung
Internationale Institution
Company
NGO
Others
Unternehmen
Name of Company / University / Institution
Sonstiges
:
Name der Firma / Hochschule / Institution
Address
:
Anschrift
Post Code
:
City
Postleitzahl
Phone Number
:
Ort
:
Tel.-Nummer
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. MISCELLANEOUS / SONSTIGE INFORMATION
1. Have you ever been to Indonesia before ?
Waren Sie bereits in Indonesien ?
2. Are you in possession of any other countries travel document ?
Sind Sie im Besitz einen Reisedokument von anderen Ländern ?
3. Do you have previous visa to enter Indonesia ?
Wurde Ihnen ein indonesisches Visum erteilt ?
4. Have your application been denied before ?
Wurde Ihnen jemals aus Indonesisches Visum verweigert ?
5. Have you ever been forced to leave Indonesia ?
Wurde Sie jemals aus Indonesien ausgewiesen ?
6. Have you ever commited a crime of any offence ?
Sind Sie jemals wegen einer straftbaren Handlung oder eines Verbrechers verhaftet
oder verurteilt worden ?
Yes
No
Ja
Nein
Yes
No
Ja
Nein
Yes
No
Ja
Nein
Yes
No
Ja
Nein
Yes
No
Ja
Nein
Yes
No
Ja
Nein
Return Flight Number
Rückflugsnummer
Place of Ticket Issue
Austellungsort des Flugtickets
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I hereby declare that the statement given above are true and I understand that even if granted a visa, admission at
the Airport remains the discretion of the Immigration authorities in Indonesia.
Ich versichere, dass ich alle in diesem Antragsformular enthaltenen Fragen gelesen und verstanden und meine
Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass der
Besitz eines Visums nicht automatisch zur Reise in Indonesien berechtigt und die Aufnahme am Flughafen die
Diskretion der Immigrationsbehörden in Indonesien bleibt.
Photo
3,5 x 4,5 cm
bitte Aufkleben !
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Date / Datum
Applicant’s Signature / Unterschrift des Antragstelles
Please attach the following document / Fügen Sie folgende Dokumente bei :
•
Passport with validity for at least 6 (six) months
Original Reisepass, mit der Gültigkeit mindestens 6 (sechs) Monaten betragen
•
Photocopy of Passport / Travel Document
Fotokopie von Reisepass / Reisedokumente
•
Flight Reservation / Flight Itinerary
Flugbuchung, Hin-und Rückflug
•
Payment Receipt or Payment with EC-Card at the Embassy
Überweisungsbeleg oder mit EC-Karte vor Ort bezahlen
•
Sponsor letters (falls any)
Referenzschreiben (falls vorhanden)
•
Bankaccount / Bankverbindung :
BOTSCHAFT DER REPUBLIK INDONESIEN BERLIN
COMMERZBANK BERLIN
IBAN DE47 100400000266010800
BIC COBADEFFXXX
Authorization from Directorate General of Immigration in Jakarta
(only for limited stay)
Genehmigung aus Immigrationsbehörde in Jakarta (nur für begrenzte Aufenthalt)
VISA ABTEILUNG - Botschaft der Republik Indonesien Berlin
Lehrterstr. 16-17, 10557 Berlin
Öffnungszeiten : Mo-Do, 09.00-12.30 & 14.30-15.30, Fr. 09.00-12.00
E-mail : [email protected]