SPONDYLOLISTHESIS LOMBAIRES
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SPONDYLOLISTHESIS LOMBAIRES
SPONDYLOLISTHESIS LOMBAIRES P. ANTONIETTI Clinique Jouvenet – PARIS Le spondylolisthésis est le glissement vers l’avant d’une vertèbre sur la vertèbre sous-jacente, entraînant avec elle l’ensemble de la colonne qui repose sur elle. La vertèbre qui glisse est aussi appelée vertèbre olisthésique. Il existe deux types de spondylolisthésis oppose : (SPL) lombaires, que tout les spondylolisthésis par lyse isthmique : survenant chez le sujet jeune ; dus à une rupture de l’arc postérieur (isthme), survenant généralement précocément ; où le glissement peut être important, avec à l’extrême, la spondyloptose ; où seul le corps vertébral glisse, l’arc postérieur restant en place ; entraînant donc une augmentation du diamètre antéro-postérieur du canal ; il n’y a pas de canal étroit ; n’exposant par conséquent pas à des complications neurologiques sévères ; dont le traitement chirurgical peut requérir la réduction lorsque le déplacement est important ; et parfois deux temps chirurgicaux, postérieur et antérieur ; les spondylolisthésis arthrosiques : survenant chez le sujet âgé ; secondaire à des lésions arthrosiques, sans rupture vertébrale ; où le glissement est minime, rarement supérieur à 1 cm ; l’arc postérieur et le corps vertébral glissent en même temps ; ce qui réduit la taille du canal, entraînant un canal lombaire étroit acquis ; avec risque de complications neurologiques sévères dans les formes évoluées ; dont le traitement chirurgical ne requiert pas la réduction du déplacement ; où un abord postérieur est toujours suffisant. Nous traiterons séparément ces deux types de spondylolisthésis. LYSE ISTHMIQUE ET SPONDYLOLISTHESIS http://www.rhumato.net/ 1 I - ETIOPATHOGENIE SPONDYLOLISTHESIS DE LA LYSE ISTHMIQUE ET DU A - EPIDEMIOLOGIE DE LA LYSE ISTHMIQUE La lyse isthmique (ou spondylolyse) est une affection fréquente, caractérisée par une solution de continuité de la pars inter-articulaire (ou isthme), zone de jonction entre l'articulaire supérieure et l'articulaire inférieure de la vertèbre. La spondylolyse siège surtout en L5 (85 à 90% des cas). Elle est le plus souvent bilatérale, mais il existe des formes unilatérales, et plus rarement, des formes multiples intéressant plusieurs vertèbres. Rôle de la verticalisation et de l’acquisition de la lordose lombaire La lyse isthmique est absente chez les nouveau-nés, elle n’apparaît qu’à l’âge de la marche. La fréquence est de 3% dans une tranche d’âge de 2 à 6 ans et s’accroît entre 5 et 7 ans où elle atteint un chiffre presque égal à celui de la population de l’âge adulte 5 à 6%. L’augmentation de cette fréquence est parallèle à l’acquisition de la lordose lombaire. Rôle du sport Dans les populations de sportifs de haut niveau, l’incidence de lyse isthmique est comprise entre 15 et 20%, mais le spondylolisthésis est plus rare (5 % environ). La nature du sport pratiqué, influence la survenue de la lyse : il s’agit toujours de sports lordosants. On note environ 60 % chez les plongeurs acrobatiques, 35 % chez les haltérophiles, 30 % chez les gymnastes, 20 % chez les autres athlètes (patinage de vitesse, GRS). Tous ces sports comportent des sollicitations en hyper-extension du rachis lombaire. La relation lyse isthmique et sport est donc certaine, par le biais de l’hyperlordose. Autres facteurs - facteurs ethniques et congénitaux : la lyse isthmique atteint entre 5 et 6% de la population blanche adulte, alors qu’elle avoisine 30 à 60% dans certaines populations d’Esquimaux ou d’Africains. Ces différents éléments sont en faveur d’une prédisposition génétique de la lyse isthmique. Il existe des familles de spondylolisthésis. B - MECANISME DE SURVENUE DE LA LYSE ISTHMIQUE La lyse isthmique est due à la répétition d’un microtraumatisme en hyperextension ; il s’agit d’une fracture de fatigue. Il ne s’agit quasiment jamais d’un traumatisme aigu. http://www.rhumato.net/ 2 Ceci est corroboré par l’absence de constatation de rupture isthmique en pathologie traumatique. Avant la survenue de la lyse, on note une condensation dans la région isthmique. Deux mécanismes semblent se surajouter pour entraîner la survenue de la lyse : - contraintes en traction sur l’isthme, aboutissant à son allongement puis à sa rupture ; - mécanisme direct dit du « coupe-cigare » ou de la « tenaille apophysaire » : lors des mouvements d’hyperlordose, l’isthme de L5 se trouve pris en tenaille entre les apophyses articulaires inférieures de L4 et les apophyses articulaires supérieures de S1 : la répétition de ce microtraumatisme aboutit à la rupture de l’isthme. L’existence d’une dysplasie de L5, voire locorégionale favorise la survenue d’une lyse isthmique et d’un spondylolisthésis. C – CONSTITUTION DU SPONDYLOLISTHESIS La plupart des lyses isthmiques n’entraînent qu’un déplacement minime. Les spondylolisthésis à grand déplacement sont beaucoup plus rares. Ils surviennent dans un contexte de malformation appelée dysplasie loco-régionale. Ces signes sont corrélés au risque d’évolution de lyse en spondylolisthésis. La dysplasie peut intéresser la vertèbre L5, le sacrum et le disque intervertébral. Les éléments de la dysplasie, et l’évaluation pronostique qui en découle, seront décrits au chapitre radiologie. D – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR Avant la rupture isthmique, la lombalgie est due aux hypersollicitations sur l’isthme. Après rupture, la lyse elle-même peut être douloureuse, mais le disque est aussi à l’origine de lombalgies par instabilité. En effet, il reste le seul garant de la stabilité, ce qui explique qu’il se dégrade souvent rapidement. La radiculalgie a plusieurs origines : le conflit avec l’isthme rompu (dont le bord inférieur revêt toujours la forme d’un crochet cravatant la racine ; le rétrécissement du trou de conjugaison par le pincement discale ; l’étirement radiculaire par le glissement ; la compression par les nodules fibro-cartilagineux provenant de la lyse (nodules de Gill), véritables corps étrangers intracanalaires ; la compression de la racine entre la transverse et l’aileron sacré (« far-out syndrome de Wiltse). La libération chirurgicale comportera d’ailleurs la résection du crochet pédiculaire et des éventuels nodules de Gill. Il faut souligner que de nombreux spondylolisthésis sont totalement asymptomatiques, une stabilisation spontanée étant d’ailleurs possible par formation d’un ostéophyte antérieur en console (figure 1). http://www.rhumato.net/ 3 Fig 1a, b II - SIGNES CLINIQUES Le retentissement clinique de la lyse isthmique et du spondylolisthésis est extrêmement variable. Selon les auteurs 10 à 30% des personnes présentant un spondylolisthésis se plaignent de lombalgies ou de lombosciatique. Ils peuvent entraîner des lombalgies et des radiculalgies parfois suffisamment rebelles pour justifier un geste chirurgical. Nous distinguerons deux tableaux cliniques : l’installation de la lyse isthmique chez l’adolescent ; la lyse avérée sans ou avec déplacement. A - INSTALLATION DE LA LYSE ISTHMIQUE CHEZ L’ADOLECENT C’est l’apparition de douleurs lombaires chez un adolescent habituellement sportif qui attire l’attention. Les douleurs sont mécaniques, sans irradiation sciatique. L’examen clinique est généralement pauvre, le syndrome rachidien rarement marqué. La pression des épineuses peut parfois déclencher une douleur, l’hyperextension (manœuvre de Wassermann) est souvent douloureuse. Radiographies standard : il faut pratiquer un bilan standard comportant des incidences de face, profil et ¾ droit et gauche centrés sur L5. Les radiographies dynamiques ne sont pas systématiques. On peut retrouver : sur les incidences de ¾, une condensation isthmique ou un allongement isthmique, traduisant un état de pré-lyse ; une lyse constituée, souvent visible sur les radiographies de profil (figure 2a) ou même de face (figure 2b) : classiquement, l’existence d’une condensation aux bords de la rupture plaide pour une lyse déjà ancienne, alors que des berges non condensées et irrégulières est en faveur d’une lyse récente. Néanmoins, il est souvent difficile de faire la part des choses ; http://www.rhumato.net/ 4 Fig 2 a, b o c’est la scintigraphie qui pourrait préciser la situation, mais on la pratique rarement chez les enfants ou les adolescents. sur les clichés de profil, le caractère hypertrophique et agressif de l’articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente à la lyse ; Conduite à tenir La mise en évidence radiologique d’une condensation de l’isthme de L5 associé à un tableau clinique évocateur permettent de mettre en route les mesures propres à éviter l’apparition de la lyse. La principale est l’arrêt de toute activité sportive, même de loisir. Dans les cas de lyse isthmique constituée, il faut proposer un traitement orthopédique par corset de maintien en cyphose, type Boston, jusqu’à consolidation de la lésion, soit environ 3 mois. La reprise du sport n’est autorisée que dans un délai de un an au décours du traitement, en évitant les sollicitations en hyperlordose. B - LA LYSE ISTHMIQUE CONSTITUEE CHEZ L’ADULTE, AVEC OU SANS SPONDYLOLISTHESIS 1 - La lombalgie Elle est typiquement mécanique, ancienne, lombaire basse, en barre, améliorée par la position en cyphose lombaire. A l’examen le syndrome rachidien est d’intensité variable selon le caractère aigu ou non de la crise. La pression de l’épineuse de L5 est classiquement douloureuse. En cas de déplacement, un « décroché » entre l’épineuse de la vertèbre olisthésique et celle de la vertèbre sus-jacente est facilement perceptible. Cette lombalgie est volontiers soulagée par le port d’un corset ou d’un lombostat. 2 - La sciatique http://www.rhumato.net/ 5 Elle se distingue nettement de la sciatique discale. Elle n’est pas impulsive, elle est de topographie L5 pour une lyse L5-S1. Elle peut augmenter à la marche. Plus rarement, la sciatique est en rapport avec une hernie discale authentique, soit au niveau du glissement, soit d’un niveau adjacent. 3- La déformation du tronc Il s’agit là d’un caractère propre aux spondylolisthésis à grand déplacement. Le glissement du rachis en avant du sacrum est l’origine d’une disparition du relief des hanches et d’un raccourcissement de tout le rachis lombaire. La cassure de la courbure rachidienne lombaire est visible et palpable. III - SIGNES RADIOLOGIQUES A - RADIOGRAPHIES STANDARD Le bilan de base comporte un cliché de face (en antéro-postérieur avec rayon ascendant de façon à enfiler le disque sous-jacent et la solution de continuité isthmique), un cliché de profil strict et des clichés de 3/4 droit et gauche. L’analyse radiologique d’un spondylolisthésis s’attache à préciser les caractéristiques du glissement, de la dysplasie, et de la situation mécanique locale. 1 - Indices d’appréciation des caractéristiques du déplacement Grades de déplacement On distingue habituellement 4 grades de glissement, définis par rapport au plateau sacré de S1 que l’on divise en 3 tiers (figure 3) : Fig 3 un déplacement inférieur à 1/3 définit un glissement de grade I (figure 4) ; http://www.rhumato.net/ 6 Fig 4 un déplacement entre 1/3 et 2/3 est un grade II (figure 5) ; Fig 5 un déplacement supérieur à 2/3 est un grade III ; au-delà, L5 a perdu ses relations avec le sacrum, il s’agit d’un grade IV ou spondyloptose. En cas de spondyloptose, l'angle vertébral postéro-inférieur de la vertèbre olisthésique passe en avant du plateau sacré. Pourcentage de Taillard (figure 6) Fig 6 Il évalue le pourcentage de glissement : A/B %. (B étant la longueur du plateau sacré, et A la distance entre le coin postérieur du plateau sacré et la projection orthogonale du coin postérieur de L5 sur le plateau sacré). Angle de glissement (figure 7) http://www.rhumato.net/ 7 Fig 7 Il correspond à l’angle complémentaire de l’angle formé par la tangente au plateau inférieur de la vertèbre olisthésique et la tangente au mur postérieur de la vertèbre sous-jacente. Formes multiples Il peut exister des lyses à 2, voire 3 étages (figure 8). Fig 8 2 - Indices d’appréciation de la dysplasie loco-régionale Index lombaire de Taillard (figure 9) Fig 9 http://www.rhumato.net/ 8 C’est le rapport entre la hauteur du mur postérieur de L5 et de la hauteur de son mur antérieur. Il apprécie donc de façon directe le caractère trapézoïdal ou non de la vertèbre L5. Index de Roy-Camille (figure 10) Fig 10 Il évalue le caractère régional de la dysplasie. C’est le rapport entre la somme des longueurs des plateaux supérieurs et inférieurs de L4 et ceux de L5. Ce rapport est normalement compris entre 0,9 et 1. Il a l’intérêt de permettre l’appréciation et la prise en compte des cas où L5 présente une longueur antéropostérieure particulièrement réduite, ce qui n’est pas exceptionnel. Dans de tels cas il serait illusoire de chercher par une réduction chirurgicale à aligner le mur vertébral postérieur de L5 sur le sacrum. Pente sacrée (figure 11) Fig 11 Son influence exacte n’est pas clairement définie. L’horizontalité du sacrum est une des caractéristiques du spondylolisthésis, ce qui explique les souhaits de certains auteurs de chiffrer ce facteur. Cette pente est mesurée en traçant l’angle entre un axe vertical et une ligne tangente au mur postérieur de S1. Cette mesure doit cependant être analysée avec prudence car la forme du sacrum est variable et sa plicature plus ou moins marquée. Couple charnière (figure 12) http://www.rhumato.net/ 9 Fig 12 Il essaie de chiffrer le déséquilibre antéro-postérieur de l’axe rachidien par rapport aux membres inférieurs. La mesure se fait à partir d’une droite horizontale ayant pour point d’origine le centre de S2. Le couple charnière est le rapport D1/D2, D1 étant la distance entre le centre de S2 et la projection orthogonale de la verticale passant par le milieu du plateau inférieur de L5, alors que D2 représente la distance entre le centre de S2 et la projection orthogonale de la droite passant par le centre de la tête fémorale. La plupart des lyses isthmiques n’entraînent qu’un déplacement minime. Les spondylolisthésis à grand déplacement sont beaucoup plus rares. Ils surviennent dans un contexte de malformation appelée dysplasie loco-régionale, décrits par Roy-Camille. Ces signes sont corrélés au risque d’évolution de lyse en spondylolisthésis. La dysplasie peut intéresser la vertèbre L5, le sacrum et le disque intervertébral. 3 - Eléments radiologiques de la dysplasie Dysplasie osseuse : o sur la vertèbre olisthésique : atrophie des apophyses articulaires, spina-bifida, hypoplasie des isthmes, forme trapézoïdale du corps vertébral, le bord antérieur étant plus haut que le bord postérieur, dimension antéropostérieure du corps de L5 inférieure à celle de S1, donnant un aspect de pseudo-glissement. o sur le sacrum : plateau sacré en S italique ou en dôme, sacrum en hameçon. Dysplasie discale : o diminution de hauteur du disque qui, ayant perdu ses capacités élastiques, va autoriser le glissement et le déplacement. 4 - Classification radiologique des dysplasies type I : dysplasie minime, localisée au corps vertébral de L5 légèrement trapézoïdal ou à l’arc postérieur avec un spina-bifida occulta ; type II : dysplasie plus marquée (figure 13 a et b). Le caractère trapézoïdal du corps de L5 est net, la dysplasie des éléments de l’arc postérieur de L5 est plus marquée qu’au stade précédent. Le plateau sacré est volontiers en « S italique », le sacrum en hameçon. http://www.rhumato.net/ 10 Fig 13 a, b type III : dysplasie la plus importante (figure 14 a et b), avec un corps vertébral extrêmement remanié, petit, en forme de véritable trapèze, les isthmes allongés à l’extrême ou petits et rompus, le plateau de S1 en véritable dôme. Fig 14 a, b 5 - Evaluation pronostique De cette classification l’on essaie de prévoir l’évolution : type I : le risque de déplacement est extrêmement minime. Une surveillance n’en reste pas moins nécessaire. Il n’y a pas de contre-indication aux activités sportives, même de haut niveau. type II : c’est là que le pronostic évolutif est le plus difficile à évaluer ; le risque de déplacement existe sans qu’il soit possible de le quantifier avec précision. Il faut donc instituer une surveillance étroite et savoir interrompre l’activité sportive au moindre signe d’aggravation du déplacement. Même en cas d’arrêt de l’activité sportive, il faudra continuer à proposer une surveillance radiologique régulière tous les ans. http://www.rhumato.net/ 11 type III : le risque de déplacement est maximum, et plus particulièrement vers la spondyloptose. Tout signe d’aggravation du déplacement chez ces patients est l’indication d’un un traitement chirurgical. L’existence d’une dysplasie de type III contre-indique la pratique du sport et encore plus du sport de compétition. B - CLICHES DYNAMIQUES de profil en flexion et en extension : ils essaient d’apprécier l’instabilité et la réductibilité de la déformation. Leur fiabilité est toute relative. C - SCANNER Des coupes axiales horizontales fines et jointives englobant tout l'arc postérieur sont les plus adaptées à la mise en évidence de la lyse (figure 15) : elle se traduit par une discontinuité irrégulière de l'arc postérieur, à ne pas confondre avec l'interligne régulier des articulations postérieures. Fig 15 De même, sur les coupes transversales, il ne faut pas prendre pour une hernie discale une image de tonalité discale due au glissement (figure 16). Fig 16 Les reconstructions sagittales montrent la lyse ; les reconstructions sagittales foraminales montrent parfaitement la forme en crochet de l’isthme rompu qui peut irriter la racine sous-jacente au pédicule, et la déformation du trou de conjugaison, due à la fois au glissement et au pincement discal. En cas de spondylolisthésis, il existe un agrandissement antéropostérieur du canal central, mais il peut exister une sténose canalaire http://www.rhumato.net/ 12 transverse. Il faut donc mesurer le diamètre transversal du canal central (représenté par la mesure de la distance inter-lyse). Celui-ci peut être rétréci du fait du glissement, par l’hypertrophie des ligaments jaunes et des capsules articulaires, ou par un nodule de Gill. Le scanner permet enfin de mettre en évidence une hernie discale, à l’étage du spondylolisthésis (figure 17) ou au-dessus. Fig 17 D - IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE L’IRM a deux intérêts principaux : elle précise la qualité des disques adjacents qu glissement dans le cas où une intervention chirurgicale est envisagée (figures 18 et 19) ; Fig 18, 19 elle montre mieux une éventuelle hernie discale que le scanner (figures 20 a,b,c) et élimine une « fausse hernie discale parfois montrée par le scanner, et due au glissement (figure 21) ; Fig 20 a, b, c http://www.rhumato.net/ 13 Fig 21 elle permet le diagnostic d’une éventuelle anomalie de la queue de cheval. E - LA SCINTIGRAPHIE Elle n’a pas de place dans le bilan d’une lyse isthmique avérée ou d’un spondylolisthésis. Dans quelques rares cas cependant, les remaniements arthrosiques sont tels que les images scanner peuvent en imposer pour un ostéome ostéoïde et justifier une scintigraphie. F - MYELOGRAPHIE Elle est peu indiquée dans le bilan d’un spondylolisthésis par lyse isthmique. Elle apprécie la réalité d'une compression du sac dural ou des racines. Les clichés dynamiques sont réalisés de façon systématique lors de la myélographie (figures 22 a et b). Fig 22 a, b G - OPACIFICATION ET INFILTRATION DE LA LYSE http://www.rhumato.net/ 14 Elle est le plus souvent indiquée en tant que test thérapeutique. L’injection de 1 ou 2 cc de Xylocaïne permet de vérifier le caractère symptomatique ou non de la lyse. Un soulagement rapide mais temporaire prouve la responsabilité de la lyse dans la douleur. IV - FORME PARTICULIERE : LYSE UNILATERALE AVEC SPL ROTATOIRE Elle se traduit sur les clichés standards par les anomalies suivantes : décalage de l'alignement des apophyses épineuses sus jacentes à la vertèbre lytique vers le côté de la spondylolyse ; hyperostose de stress du pédicule et de l'isthme opposé à la lyse avec « anisocorie » (asymétrie de diamètre des pédicules sur la radiographie standard de face) ; asymétrie du losange apophyso-lamaire ; parfois, visualisation directe de la lyse homolatérale. Le scanner confirme la lyse unilatérale et montrera l'hyperostose de l'arc postérieur controlatéral. La lyse isthmique unilatérale peut évoluer vers la bilatéralisation par rupture de l'isthme controlatéral. V -TRAITEMENT CHIRURGICAL Trois traitements sont possibles : - la reconstruction isthmique ; - l’arthrodèse en place, par 1 ou 2 voies ; - la réduction – arthrodèse, par 1 ou 2 voies. A - RECONSTRUCTION ISTHMIQUE (figure 23) Fig 23 C’est la technique la plus satisfaisante puisqu’elle restaure l’anatomie. Elle s’adresse à des sujets jeunes, présentant une lyse isthmique non ou peu déplacée, avec un disque conservé et sain. Une IRM avec écho T2 ou une http://www.rhumato.net/ 15 discographie doivent affirmer le caractère sain ou non symptomatique du disque conservé et des disques adjacents. Les douleurs doivent disparaître après infiltration de xylocaïne dans la lyse. Récemment, certains ont élargi les indications de reconstruction isthmique à tous les cas de lyse sans glissement, quel que soit l’état du disque. Cette attitude n’est pas passée dans les mœurs. La technique chirurgicale de reconstruction isthmique reprend les principes du traitement de toute pseudarthrose : excision du tissu fibreux d’interposition, greffe osseuse et ostéosynthèse. Plusieurs techniques de fixation ont été décrites : vis trans-isthmique (technique de Buck) ; cerclage métallique appuyé sur vis pédiculaires ; crochet lamaire avec vis, permettant un montage en compression, ... A part, la fixation lombo-sacrée temporaire par « plaque papillon » (R. Louis). Après greffe de la lyse, la stabilisation est confiée à une plaque vissée, qui fixe de façon temporaire la charnière lombo-sacrée. L’inconvénient de cette méthode est la nécessité de procéder à l’ablation du matériel une fois consolidée la greffe isthmique, soit un an post-opératoire. B - ARTHRODESES EN PLACE (figure 24 a et b) Fig 24 a, b Les indications en sont justifiées lorsque tous les traitements médicaux ont été inefficaces et qu’une reconstruction isthmique n’est pas possible. Lorsqu’une arthrodèse est envisagée, plusieurs éléments doivent être discutés : étendue de l’arthrodèse : elle repose sur l’évaluation de la qualité des disques adjacents à l’atteinte, par IRM en T2 ; nécessité de procéder à une libération radiculaire, justifiée chaque fois qu’il existe une compression symptomatique. Pour certains auteurs, la décompression est systématique ; nécessité de procéder ou non à une réduction d’un déplacement éventuel : tous les auteurs admettent qu’il n’est pas nécessaire de réduire les spondylolisthésis de grade I et II , c’est-à-dire qui ne sont pas déplacés de plus de 1/3 du plateau de SI ; nécessité d’une greffe antérieure : aucun argument ne milite de façon formelle pour la réalisation systématique d’une greffe antérieure complémentaire à une greffe postérieure en place. Dans le traitement d’une lésion de première intention de grade I ou II, l’arthrodèse antérieure ne paraît pas avoir sa place systématique, qu’elle soit faite par voie postérieure ou http://www.rhumato.net/ 16 antérieure. Les arthrodèses sur disque à hauteur conservée peuvent être particulièrement instables, est peuvent peut être justifier une greffe antérieure. Cela est encore plus vrai en cas de réduction d’un spondylolisthésis à grand déplacement, rendant nécessaire un geste antérieur complémentaire ; la coeliochirurgie permet depuis quelque temps la réalisation de ce type de greffe. Le décollement est fait par un ballonnet gonflé. L’excision discale et la greffe intersomatique sont ensuite faites sous contrôle coeliscopique ; il est également possible de réaliser des mini-abords sous contrôle de la vue ; nécessité d’une instrumentation transpédiculaire dans les arthrodèses sur spondylolisthésis fixés en place : pour la majorité des auteurs, la place de l’instrumentation n’est pas discutable, car elle permet une diminution substantielle du taux de pseudarthroses, car le spondylolisthésis isthmique est une lésion instable, surtout si l’on a réalisé une libération neurologique et la résection de l’arc postérieur mobile (intervention de Gill). Initialement utilisée seule comme traitement des radiculalgies de la lyse isthmique ou du spondylolisthésis, elle ne doit plus être utilisée isolément mais toujours associée à une arthrodèse instrumentée. C - REDUCTION ARTHRODESE DES SPONDYLOLISTHESIS A GRAND DEPLACEMENT La réduction des spondylolisthésis à grand déplacement est justifiée pour plusieurs raisons : le déséquilibre rachidien persistant ne permet pas d’envisager la consolidation de greffes osseuses dans de bonnes conditions mécaniques (la transverse de L5 est très éloignée de l’aileron sacré). Par ailleurs, le caractère très inesthétique du grand déplacement avec chute du tronc dans le petit bassin est difficilement accepté par les patients. Il existe schématiquement deux grandes techniques pour le traitement des lésions à grand déplacement : par voie postérieure pure (figure 25 a et b) Fig 25 a, b La réduction de la déformation est obtenue par deux manœuvres : restauration de la hauteur discale par une distraction verticale loco-régionale ; réduction par rappel de la vertèbre en arrière au moyen de vis spéciales : le serrage des écrous sur la plaque permet la réduction du déplacement. http://www.rhumato.net/ 17 Cette technique impose une prise multiple sur le sacrum, et de remonter sur L4, ce qui n’est généralement pas gênant, car ce disque est le plus souvent pathologique dans les spondylolisthésis à grand déplacement. On peut associer à ce geste une greffe intersomatique réalisée par la même voie postérieure, au mieux en utilisant des cages intersomatiques en métal ou en carbone (figures 26 a et b). Fig 26 a, b par double abord (figures 27 a et b) Fig 27 a, b Le principe est de réaliser la réduction des grands déplacements par un abord antérieur trans-péritonéal premier : on réalise une greffe intersomatique, et on fixe la réduction par une grosse vis traversant les corps de L5 puis de S1, de haut en bas ; puis, on procède 8 jours plus tard à une greffe complémentaire postérieure avec ostéosynthèse. Cette méthode a l’inconvénient d’être plus lourde, mais permet dans un certain nombre de cas de respecter le disque L4L5. Cas particulier : la corporectomie dans les spondylolisthésis Dans les rares cas de spondyloptose, certains auteurs ont proposé de ne pas chercher à réduire la déformation du fait, outre la difficulté opératoire, des risques neurologiques importants. Ils proposent une résection par voie antérieure du corps de L5 en position de ptose et une greffe in situ entre L4 et le sacrum. Cette technique est de réalisation difficile, car la vertèbre ptosée est très inaccessible au fond du pelvis. Résultats http://www.rhumato.net/ 18 Les résultats sur la radiculalgie sont habituellement satisfaisants : la sciatique disparaît généralement immédiatement en post-opératoire précoce ; La lombalgie disparaît en grande partie, mais plus tardivement, et le patient ne peut en juger que lorsque la douleur chirurgicale s’est atténuée. Il se peut que persiste une lombalgie liée à des lésions arthrosiques mineures associées, et n’ayant pas justifié l’inclusion d’un ou plusieurs niveaux supplémentaires dans l’arthrodèse. C’est surtout le cas lorsqu’en pré-opératoire la radiculalgie prédomine, et que la lombalgie est au second plan. A long terme, le risque est celui de la dégradation des niveaux sus-jacents, comme pour toute arthrodèse (figure 28). Fig 28 LEGENDE DES FIGURES Figures 1 a et b : stabilisation spontanée d’un SPL par console osseuse antérieure (radio et tomographie). Figures 2 a et b : Lyse isthmique sans déplacement. Figure 3 : Grades de déplacement. Figure 4 : Glissement de grade 1. Figure 5 : Glissement de grade 2. Figure 6 : Pourcentage de Taillard. http://www.rhumato.net/ 19 Figure 7 : Angle de glissement. Figure 8 : Spondylolisthésis étagés (L4 et L5). Figure 9 : Index lombaire de Taillard. Figure 10 : Index de Roy-Camille. Figure 11 : Pente sacrée. Figure 12 : Couple charnière. Figures 13 a et b : Dysplasie type 2. Figures 14 a et b : Dysplasie type 3. Figure 15 : Scanner : les lyses sont marquées par les flèches. Figure 16 : Pseudo-hernie discale due au glissement. Figure 17 : Scanner : hernie discale droite au niveau du spondylolisthésis. Figure 18 : IRM sagittale T2 : disque sus-jacent sain. Figure 19 : IRM sagittale T2 : discopathie sus-jacente au glissement, imposant d’inclure le disque L4-L5 dans une éventuelle arthrodèse. Figures 20 : Hernie discale au niveau du spondylolisthésis : a = IRM sagittale T1, b = IRM sagitale T2, c= IRM axiale). Figure 21 : IRM sagittale T2 : mécanisme de pseudo-hernie discale : la coupe passant par le bourrelet discal postérieur donne l’impression d’une hernie sur la coupe transversale. Figures 22 a et b : Radiculographie en flexion extension : noter l’instabilité discale L4-L5. Figure 23 : reconstruction isthmique (cliché du Dr Ch. MAZEL). Figures 24 a et b : Arthrodèse postérieure en place avec libération neurologique (patient de la figure 8). Figures 25 a et b : Réduction-arthrodèse par voie postérieure pure d’un SPL de grade 2-3. Figures 26 a et b : Réduction arthrodèse par voie postérieure pure : ostéosynthèse postérieure et cages intersomatiques par la même voie ; les cages ont été mises en place en raison de la conservation de la hauteur discale, qui augmente le risque de pseudarthrose. Figures 27 a et b : Pseudarthrose d’un SPL grade 3 : réduction par voie postérieure avec greffe iliaque ; complément de greffe iliaque antérieure et fixation par une vis de diamètre 7 mm. Figure 28 : SPL opéré en 1955 : découverte en 2000 d’un SPL arthrosique sus-jacent. http://www.rhumato.net/ 20 http://www.rhumato.net/ 21
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