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REGISTRATION FORM
Fill-out the form using an ink pen. Cut along
dotted line, fold, tape and mail. No stamp is
necessary. You can print the form online at
www.OhioAmblyopeRegistry.com for a faster
reply. Your privacy is protected as all information
is strictly confidential.
Child’s Name:
first_______________________
last _________________
Caregiver’s Name:
first __________________________________
last __________________________________
Caregiver’s E-mail: ________________________
Child’s Gender:
Male
Female
Mailing Address:_ ______________________
City:_ ________________________________
State: ______________ Zip code: __________
Ohio County: ________________________
Phone: ______-______-________
Child’s date of birth (mm/dd/yyyy):
_____/_____/_____
Child’s date of diagnosis (month/year):
_____/_____
Visual Acuity at date of diagnosis (if known):
Left Eye 20/_______ Right Eye 20/_______
Number of persons in household:________
Yearly Family Income: _____________
Child’s Race/Ethnicity:
Caucasian/White
African-American
Native-American
Asian/Pacific Islander
Hispanic
Other (please specify): __________
Does child have insurance coverage?
Yes
No
My child’s Eye Doctor is: _______________
Doctor’s Phone: ______-______-______
Français
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Remplissez le formulaire à l’aide d’un stylo.
Découpez selon les pointillés, pliez, glissez dans
l’enveloppe, fermez-la et envoyez-la par la poste.
L’enveloppe est pré-timbrée. Vous pouvez imprimer
le formulaire en ligne sur
www.OhioAmblyopeRegistry.com pour une réponse
plus rapide. Vos données personnelles sont
protégées car toutes les informations sont
strictement confidentielles.
Nom de l’enfant :
prénom_______________________
nom _________________
Nom du parent ou tuteur:
prénom __________________________________
nom __________________________________
Adresse e-mail du parent ou tuteur :
Sexe de l’enfant :
Garçon
Fille
Adresse postale :_ ______________________
Ville :
Etat : ______________ Code postal : __________
Comté de l’Ohio : ________________________
Tél. : ______-______-________
Date de naissance de l’enfant (mm/jj/aaaa) :
_____/_____/_____
Date du diagnostic de l’enfant (mois/année) :
_____/_____
Acuité visuelle à la date du diagnostic (si connue) :
Œil gauche 20/_______ Œil droit 20/_______
Nombre de personnes composant le foyer :
Revenu annuel du foyer : _____________
Race / Ethnie de l’enfant :
Caucasien / Blanc
Afro-américain
Amérindien
Asiatique / Océanien
Hispanique
Autre (veuillez préciser) : __________
L’enfant bénéficie-t-il d’une couverture
d’assurance ?
Oui
Non
L’ophtalmologiste de mon enfant est :
_______________
Doctor’s Address:
_____________________________
_____________________________
Type of Doctor:
Ophthalmologist
Optometrist
Don’t know
I would like to become a part of Premier Services
Letter and/or email reminders (be sure
to include your e-mail address above)
about keeping my child’s eye doctor
exams and special phone calls about lazy
eye and the Save Our Sight program
Please answer the following questions:
1. Is your child going through patching for lazy
eye?
Yes
No
2. If yes, did your child’s eye doctor prescribe
adhesive or cloth patches?
Adhesive
Cloth
3. Which eye is being patched?
Left
Right
4. How was your child’s lazy eye discovered?
Check one:
By an eye doctor during a regular eye
exam.
Pediatrician/family doctor suggested an
eye exam, which found the amblyopia.
Child failed an eye-screening test (at
school, daycare, etc.) and it was
suggested that child see an eye doctor
who found the amblyopia.
Nurse, teacher, other non-doctor
professional suggested that I take my
child in for an eye exam, which found
the amblyopia.
Other: please explain how the child was
found to have amblyopia:
Tél. du médecin : ______-______-______
Adresse du médecin :
_____________________________
_____________________________
Type de médecin :
Ophtalmologiste
Optométriste
Je ne sais pas
Je souhaiterais faire partie de Premier Services
Courriers et/ou mails (n’oubliez pas
d’inscrire votre adresse e-mail ci-dessus) me
rappelant l’importance de faire examiner
régulièrement mon enfant par un
ophtalmologiste ainsi que les appels
téléphoniques spéciaux concernant l’œil
paresseux et le Programme « Sauvez notre
vue »
Veuillez répondre aux questions suivantes :
1. Votre enfant porte-t-il des caches pour son œil
paresseux ?
Oui
Non
2. Si oui, l’ophtalmologiste de votre enfant lui a-t-il
prescrit des caches adhésifs ou des caches en tissu ?
Adhésif
Tissu
3. Sur quel œil le cache doit-il être porté ?
Gauche
Droit
4. Comment a-t-on découvert que votre enfant
souffrait d’un œil paresseux ? Veuillez cocher une
case :
L’ophtalmologiste s’en est aperçu au cours
d’un examen de routine.
Le pédiatre / médecin traitant a suggéré un
examen des yeux qui a permis de
diagnostiquer l’amblyopie.
Suite à de mauvais résultats à un test
d’évaluation de la vue (à l’école, à la
garderie, etc.), on nous a conseillé de
consulter un ophtalmologiste qui a
diagnostiqué l’amblyopie de notre enfant.
Une infirmière, un professeur ou un autre
professionnel lié à l’enfance mais non
médecin m’a conseillé de faire examiner les
yeux de mon enfant, ce qui a permis de
diagnostiquer l’amblyopie.
5. How did you find out about the Ohio
Amblyope Registry?
Eye Doctor or Eye Doctor’s office
Internet
Other, please list
6. How can the Ohio Amblyope Registry help you
as a caregiver of a child with lazy eye?
Caregiver’s Signature:_
OFFICE USE ONLY
Box No. Given # _____________
Notes:
Autre : veuillez indiquer comment
l’amblyopie de votre enfant a été
diagnostiquée :
5. Comment avez-vous connu le Registre des
Amblyopes de l’Ohio ?
Par l’ophtalmologiste ou à son cabinet
Par Internet
Autre (veuillez préciser)
6. Comment le Registre des Amblyopes de l’Ohio
peut –il vous aider en tant que soignant d’un enfant
souffrant d’un œil paresseux ?
Signature du soignant :
A USAGE INTERNE UNIQUEMENT
N° de case indiqué _____________
Remarques :