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CHAMPIONNAT NATIONAL
TRIAL 4X4 AUTO ET BUGGY
Région : Rhône Alpes Auvergne
Département : PUY DE DOME
Date : 07 AOUT 2016
ORGANISATEUR :
LIEU :
RIBEYRON LOISIRS / TERRE SPORT LOISIRS
AMBERT
ENGAGEMENT
CONDUCTEUR
CO-PILOTE
Nom
Nom
Prénoms
Prénoms
Adresse
Adresse
Date de naissance
Date de naissance
Téléphone
Téléphone
E mail
E mail
Club
Club
Département
Département
N° licence UFOLEP
N° licence UFOLEP
N° permis de conduire
N° permis de conduire
VEHICULE : Marque :
TOURISME PROMOTION
N° Passeport
Type :
SERIE
SERIE AMELIOREE SUPER SERIE MAXI SERIE
BUGGY
PROTO
Modifications apportées - origine :
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement du Championnat National Trial Auto UFOLEP, du règlement du
Trophée Rhône Alpes Auvergne, et acceptons toutes les directives des organisateurs.
Nous présentons un véhicule conforme au règlement de la catégorie Ufolep dans laquelle nous nous engageons.
Fait le
signature du pilote
Fait le
signature du co-pilote
SOUS COMMISSION NATIONALE
TRIAL 4X4 AUTO ET BUGGY
ENGAGEMENT A RENVOYER AVANT LE 29 JUILLET 2016
ERIC DAUMAS
5 CHEMIN DE LA CHAUX
63940 MARSAC EN LIVRADOIS
09 58 35 75 04
Fax :
[email protected]
Email :
SINON + 5 EUROS