Samedi 16 Juillet - Accueil - www.trial4x4

CHAMPIONNAT NATIONAL
TRIAL 4X4 AUTO ET BUGGY
Région : Rhône Alpes Auvergne
Département : Cantal
Date : 16 JUILLET 2016
ORGANISATEUR :
LIEU :
TT DES VOLCANS
LAVEISSIERE
ENGAGEMENT
CONDUCTEUR
CO-PILOTE
Nom
Nom
Prénoms
Prénoms
Adresse
Adresse
Date de naissance
Date de naissance
Téléphone
Téléphone
E mail
E mail
Club
Club
Département
Département
N° licence UFOLEP
N° licence UFOLEP
N° permis de conduire
N° permis de conduire
VEHICULE : Marque :
TOURISME PROMOTION
N° Passeport
Type :
SERIE
SERIE AMELIOREE SUPER SERIE MAXI SERIE
BUGGY
PROTO
Modifications apportées - origine :
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement du Championnat National Trial Auto UFOLEP, du règlement du
Trophée Rhône Alpes Auvergne, et acceptons toutes les directives des organisateurs.
Nous présentons un véhicule conforme au règlement de la catégorie Ufolep dans laquelle nous nous engageons.
Fait le
signature du pilote
Fait le
signature du co-pilote
SOUS COMMISSION NATIONALE
TRIAL 4X4 AUTO ET BUGGY
ENGAGEMENT A RENVOYER AVANT LE 08 JUILLET 2016 SINON + 5 EUROS
BAILLY DAVID
LA CHASSAGNE BASSE
15300 LAVEISSIERE
Fax :
09 58 35 75 04
Email :
[email protected]