TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE TECHNIQUE

TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA
NOTE TECHNIQUE
- N° 22 -
Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés.
Paris, le 6 octobre 2006
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons, ci-jointe, la note technique N° 22. Elle a pour objectif de vous fournir des
informations pour la préparation de l’ouverture du tiers payant étendu aux soins externes
hospitaliers.
Nous vous en souhaitons bonne réception, et vous engageons à prendre connaissance de cette
note, et à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise.
Nous restons à votre disposition sur notre adresse email suivante :
[email protected].
SOMMAIRE :
1.
INTRODUCTION ................................................................ ................................ ......................................... 2
2.
PRESENTATION GENERALE................................ ................................................................ ................... 2
3.
EVOLUTIONS DE L’ATTESTATION................................ ................................................................ ........ 3
4.
IMPACTS SUR LES REGLES DE GESTION................................ ............................................................ 4
5.
CALENDRIER DE MISE EN ŒUVRE ................................................................ ................................ ...... 6
6.
ANNEXE ................................ ................................ ................................................................ ....................... 7
Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès
des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion, ….etc.)
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Date : 06/10/2006
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1. INTRODUCTION
Santé-Pharma prépare l’ouverture du système de tiers payant étendu aux soins externes
hospitaliers.
Pour accompagner cette extension de tiers payant, un nouvel addendum au cahier des charges
Attestation est disponible ce jour, en complément de la présente note:
4 51 – Addendum au CDC Attestation Avril 2001
Ce document est accessible sur le site internet sécurisé www.sintia.fr ou www.spsante.fr,
uniquement à la rubrique « Notes techniques applicables », et est téléchargeable avec cette
même note.
2. PRESENTATION GENERALE
La stratégie de Santé-Pharma consiste à étendre très largement son offre de tiers payant, en
répondant prioritairement aux besoins des AMC.
Santé-Pharma ouvre donc le système de tiers payant étendu aux soins externes hospitaliers, dans
les conditions suivantes :
F Le déploiement conventionnel sera lancé au cours du dernier trimestre 2006.
F Les AMC qui ont déjà des conventions avec certains établissements hospitaliers peuvent dès
maintenant contacter Sintia pour procéder au basculement de ces conventions dans le
système de Santé-Pharma. (fournir le nom du contact au sein de l’établissement si possible).
F La convention proposée aux hôpitaux prévoit la prise en charge de toutes les prestations
dispensées par les établissements hospitaliers dans le cadre des soins externes (non suivis
d’une hospitalisation), à l’exclusion des soins dentaires prothétiques. Les soins externes
comprennent les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations de la LPP. Les
frais de transport liés aux interventions d’urgence, sont également pris en compte. Les
exceptions éventuelles seront précisées au fur et à mesure en fonction des accords
effectivement signés avec les hôpitaux.
F La convention propose de limiter le tiers-payant aux actes effectués dans le parcours
coordonné de soins.
F L’attestation prévoit une colonne dédiée aux soins externes hospitaliers, éventuellement
couplée avec les centres de santé dont le déploiement est déjà lancé dans Santé-Pharma.
F Les établissements hospitaliers, dont les systèmes de facturation ne permettent pas encore la
télétransmission vers les complémentaires, transmettent les factures papier. Ces factures
papier devront vous être directement transmises par l’établissement, sans passer par le
Cetip. L’établissement doit envoyer ces factures à l’adresse du centre de gestion figurant sur
l’attestation normalisée Santé-Pharma présentée par le bénéficiaire. Cette adresse doit être
pré-identifiée par une référence figurant sur l’attestation, enregistrée, le plus souvent, dans le
système d’information de l’hôpital.
F Le règlement de ces factures papier devra être effectué par vos soins à l’établissement
hospitalier ou à la Trésorerie générale dont il relève.
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Remarque : des investigations sont en cours, à un niveau local et à un niveau national, pour
obtenir que les établissements télétransmettent les factures. Ceci n’est pour l’instant pas possible
pour un grand nombre de centres hospitaliers.
Dès lors que les procédures de télétransmission seront possibles avec des centres hospitaliers,
lesquels sont motivés par la montée en charge qui sera réalisée dans le cadre de la convention
Santé-Pharma, les circuits traditionnels via le Cetip qui concentrera les factures télétransmises
seront mis en œuvre. Une information vous sera alors donnée pour vous faire part des conditions
de cette télétransmission.
Garantie :
Il est prévu que les centres hospitaliers traitent les formules suivantes :
•
100% TR-MRO
(imprimer la formule « 029 : Mt RC = 100%TR-MRO)
•
95% TR-MRO
(imprimer la formule « 02A : Mt RC = %TR-MRO)
3. EVOLUTIONS DE L’ATTESTATION
Le nouvel addendum au cahier des charges attestation d’avril 2001 présente l’extension du tiers
payant aux soins externes hospitaliers.
Il annule et remplace l’addendum attestation version 3.2 du 14/06/2006.
Les principales évolutions de ce document sont les suivantes :
•
Un nouveau domaine
Un nouveau domaine réservé aux soins externes hospitaliers est créé : « EXTE ».
Le domaine « CSSE » est également créé pour combiner soins externes
hospitaliers (EXTE) et centres de santé (CSTE : catégorie conventionnelle déjà
opérationnelle dans Santé-Pharma).
Tous les actes réalisés par le personnel salarié de l’établissement hospitalier, à
l’exception des actes dentaires, sont pris en charge par la convention de tiers
payant Santé-Pharma.
Cette exclusion doit figurer au verso de l’attestation dans la zone « Signification
de la codification » qui mentionne les domaines de tiers payants utilisés. Elle y
figure de la façon suivante :
Sigle
EXTE
CSSE
Domaine de Tiers-payant
Soins externes hospitaliers sauf dentaire
EXTE + CSTE sauf dentaire
Remarque : la mention « SP » doit figurer dans la colonne EXTE ou CSSE
puisqu’il s’agit d’une convention portée par Santé-Pharma.
•
Une adresse AMC dédiée à recevoir les factures de soins externes hospitaliers
Une nouvelle mention doit apparaître au verso de l’attestation dans la zone
centrale « Variable réservée à l’émetteur de l’attestation » ; Elle s’intitule
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obligatoirement et conventionnellement « Centre de gestion : XXXX YYYY » ou
« Centre de gestion (hospi) : XXXX YYYY ».
Elle introduit l’adresse AMC à laquelle l’établissement hospitalier doit envoyer
ses factures.
« XXXX YYYY » est une référence interne à l’AMC, qui identifie sans
ambiguïté, pour un N° d’AMC l’adresse du centre de gestion indiqué sur
l’attestation. Certains établissements enregistrent cette référence afin de permettre
au personnel des admissions de ne pas ressaisir systématiquement toute l’adresse
de destination des factures. La référence est composée de 2 zones séparées par un
« blanc » dont la longueur totale est limitée à 12 caractères alphanumériques sans
caractères spéciaux ( «.», «-», «/»,… ). La 1ère zone évoque l’AMC, et la 2ème
zone différencie le centre de gestion avec son adresse. Cette référence est laissée
au libre choix de l’assureur. Par exemple : « AXA bur53 », « AGF Sud »,
« Groupama 002 », « Verspi Paris »,…etc.
Il est obligatoire de mentionner une référence. L’AMC essaiera, autant que faire
se peut, de ne pas avoir un nombre important de centres de gestion différents. La
situation idéale est celle d’un centre de gestion unique par AMC.
Remarque : la taille limitée de la référence peut conduire à la réduction du nom
de l’AMC présenté dans la 1ère partie de la référence. Afin d’éviter toute risque de
doublon, chaque AMC devra faire valider la référence retenue auprès de SINTIA,
avant d’éditer ses attestations.
4. IMPACTS SUR LES REGLES DE GESTION
Cette extension du tiers payant mettant en œuvre dans une 1ère étape, uniquement le circuit
« factures papier » sans passer par le Cetip, il n’y a pas d’impact sur les règles de gestion pour
l’opérateur de règlement.
Les impacts concernent les procédures organisationnelles de démarrage et le cahier des charges
AMC, et le SIGPS est enrichi.
Impacts sur les procédures organisationnelles de démarrage AMC :
Une nouvelle procédure est mise en œuvre pour permettre à SINTIA de collecter
l’ensemble des adresses des centres de gestion de factures de soins externes hospitaliers.
Lorsque l’AMC envisage l’ouverture du domaine « soins externes hospitaliers » sur ses
attestations, il doit préalablement identifier son ou ses centres de gestion destinés à
recevoir les factures de soins externes hospitaliers.
Dans la mesure où l’AMC attribue lui même la référence d’un centre de gestion, il est
recommandé de vérifier auprès de SINTIA, si la référence n’est pas déjà utilisée par un
autre AMC.
Pour cela, l’AMC adresse un mail à « [email protected] », en rappelant
l’identifiant de l’AMC (code unique et libellé de l’AMC), et en fournissant la référence
et l’adresse de chacun des centres de gestion.
En retour de mail, SINTIA confirme la référence retenue ou informe l’AMC de
l’existence de cette référence.
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SINTIA tient à jour un référentiel des adresses de centres de gestion, et transmet aux
établissements hospitaliers qui en ont besoin, ces informations.
Les modalités de gestion du référentiel et de diffusion aux hôpitaux seront transmises
ultérieurement.
Remarque : En communiquant ces informations aux hôpitaux, Santé-Pharma
facilite le paramétrage à réaliser par ceux-ci, dans leur système, et contribue à
diminuer le risque d’incidents dans la mise en oeuvre du tiers payant.
Impacts sur les règles de gestion CDC AMC :
Lorsque l’AMC a édité une attestation ouvrant le domaine « soins externes
hospitaliers », les factures papier doivent être directement transmises par les
établissements hospitaliers, à l’adresse du centre de gestion figurant sur l’attestation.
Le règlement des factures papier doit intervenir dans un délai de 20 jours ouvrés (par
référence au calendrier bancaire), à réception des factures par le centre de gestion de
l’AMC.
Le règlement est adressé à l’établissement hospitalier ou à la Trésorerie générale dont il
relève.
Il est accompagné d’un bordereau retour permettant l’imputation des sommes réglées,
qui précise les factures acceptées en règlement et éventuellement, les factures rejetées,
accompagnées d’un motif de rejet.
Le paiement des factures acceptées en règlement est effectué par virement, par chèque ou
par lettre chèque, sur le compte ou à l’adresse indiquée par l’établissement hospitalier.
Les factures contestées par l’AMC sont retournées à l’établissement hospitalier dans les
30 jours calendaires suivant leur réception par le centre de gestion de l’AMC.
Le bordereau retour, accompagnant le règlement des factures comprend les informations
suivantes :
-
N° de l’AMC et Nom de l’AMC
Par facture : n° de facture, montant réglé, nom de l’assuré et du bénéficiaire des
soins, date des soins
Les références de l’avis des sommes à payer envoyé par l’établissement (talon
optique de paiement ou papillon qui sera, soit apposé au bordereau, soit repris par
l’AMC dans le bordereau retour).
Impacts sur le SIGPS :
Comme pour toute autre catégorie, la liste des établissements conventionnés est
récupérable via le SIGPS, selon la procédure standard.
Les codes catégories définis dans le SIGPS, pour les établissements hospitaliers
pratiquant les soins externes sont :
HP
Hôpitaux Publics ;
PP
Hôpitaux Participants au Service Public.
Le RIB et le destinataire de règlement sont normalement indiqués par l’établissement sur
la facture papier.
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5. CALENDRIER DE MISE EN ŒUVRE
Les attestations avec ouverture au domaine « soins externes hospitaliers », peuvent être
diffusées à compter du 1er janvier 2007.
L’AMC doit néanmoins respecter les procédures organisationnelles habituelles de démarrage
d’une nouvelle catégorie de professionnels de santé (fiches jointes en annexes).
Si l’ouverture aux soins externes ne nécessite aucun test avec l’opérateur de règlement, la
déclaration via la « fiche d’intention des envois d’attestation » de l’AMC permet de
communiquer, aux établissements hospitaliers et sur le site web SP Santé, la liste des
organismes complémentaires actifs.
Il est également demandé aux AMC de communiquer l’ensemble des références des adresses de
centres de gestion, certains hôpitaux souhaitant réaliser une initialisation de leur paramétrage.
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6. ANNEXE
Siège administratif : 42 rue de Clichy – 75436 PARIS Cedex 09
Téléphone : 01 44 53 14 73 – Télécopie : 01 42 81 37 90
INTENTION D’ENVOI D’ATTESTATION PAR CATEGORIE DE PS
A transmettre avant l’envoi des attestations
Second Lundi du Mois M-1 pour information des PS au début du mois M
DATE DE LA DEMANDE : ………………………………….
Cocher la (les) catégories de PS concernées :
o Biologie o Radiologie o Centre de santé o Pharmacie nouveau système SP Santé
o Auxiliaires médicaux
o Soins Externes
Rappel du Code Unique et Libellé
CODE UNIQUE :
Nom du demandeur
M…………………………………………………………………………………………..
(………………………………………………………………………………………….
E-Mail :……………………………………………………………………………………
Pour le démarrage Biologie et/ou Radiologie : transmettre la fiche pour le second lundi du mois
précédant le mois du démarrage prévu. Ce délai permet à Santé-Pharma d’informer les
professionnels de santé inscrits au dispositif.
L’AMC a pris connaissance du fait que dès lors que des attestations sont émises, il se doit d’honorer
les factures présentées par les professionnels de santé. L’AMC a pris acte du mécanisme de
paiement d’autorité qui sera activé en cas de non réponse ou de retard de réponse aux demandes de
règlement émises par les professionnels de santé.
Le code unique et le libellé associés, sont ceux qui figurent en haut à gauche de l’attestation SantéPharma/SP Santé. Ces codes et libellés seront communiqués aux PS, après réception de cette fiche.
Ce sont les codes et libellés figurant sur la fiche d’attribution de code unique AMC.
Date de démarrage envisagée (émission des attestations): …………………………….
Signature :
Fait à : …………………………………………
ORIGINAL A RETOURNER SIGNE A:
Association Santé-Pharma
A l’attention de Mme LAKDHARI
42 rue de Clichy – 75436 PARIS Cedex 09
Télécopie : 01 42 81 37 90
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le : ………………………………………….
CADRE RESERVE A SANTE-PHARMA
Santé-Pharma transmet visé à :
SINTIA – APRIA RSA
42 rue de Clichy - 75436 PARIS Cedex 09
FAX : 01 45 96 11 58
Date
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