FORMULAIRE D`INSCRIPTION ÉCOLE DE PISTE VAN DEN

400, rue Shefford
Bromont, Qc J2L 3E7
Téléphone : 450-534-3333
[email protected]
www.centrenationalbromont.com
FORMULAIRE D’INSCRIPTION ÉCOLE DE PISTE VAN DEN EYNDE
Prénom :
Nom :
Sexe :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél. rés : (
)
Tél. bureau : (
Courriel du participant :
Date de naissance :
)
Autres : (
M
F
)
Courriel du parent (si moins de 18 ans) :
J
/ M
Membre d’un club cycliste ? oui
/ A
Âge :
non
_______________________
Référé par :
Si moins de 18 ans
Nom (père)
Prénom :
Cell, :
Nom (mère)
Prénom :
Cell. :
PRIX INCLUANT LA PASSE DE SAISON (+ TXES) 280$ ADULTE - 250$ CADET ET JUNIOR
Les groupes seront déterminés selon l’expérience. Vélo inclus
Adulte
Tous les jeudis du 23 mai au 22 août – 18h à 20h
321.93$
Cadet / Junior
Tous les jeudis du 23 mai au 22 août – 18h à 20h
287.44$
PAIEMENT
Argent comptant ou chèque au nom du Centre National de Cyclisme de Bromont (CNCB), attaché à l’inscription
INFORMATION, CONDITION D’ADMISSION ET DE REMBOURSEMENT, SIGNATURE OBLIGATOIRE
1- Compléter la fiche d’inscription et la fiche médicale avec la signature obligatoire du père ou de la mère si moins de 18
ans.
2- J’autorise le CNCB à utiliser des photos/films pendant l’activité pour des fins promotionnelles.
3- Si annulation pour cause de maladie seulement, et sur présentation d’une attestation médicale, nous remboursons le
montant.
4- Licence de la FQSC (assurances), obligatoire si vous voulez roulez à l’extérieur des heures de cours.
http://www.fqsc.net/general/achat-de-licence
Signature : _______________________________Nom en lettres moulées : _________________________Date :_______________
FICHE SANTÉ
Nom du participant :
No. d’assurance maladie :
Date d’expiration :
Personnes à contacter en cas d’urgence
Nom :
Lien de parenté :
Téléphone : (
)
Nom :
Lien de parenté :
Téléphone : (
)
Informations médicales :
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AUTORISATION MÉDICALES
En signant la présente, j’autorise la direction du CNCB à prodiguer tous les premiers soins jugés nécessaires. Je l’autorise
également me transporter par ambulance dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, si besoin est.
J’autorise le médecin choisi par les autorités du CNCB à me prodiguer tous les soins médicaux requis par mon état, y compris
la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.
En signant la présente, je reconnais aussi que les sports cyclistes peuvent contenir des risques liés à des blessures.
Nom en lettres moulées :
______________________________
Signature :
______________________________ Date du jour : _________________________
Dose d’adrénaline
J’autorise les personnes désignées par le CNCB à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline.
Signature :
_______________________________
AUTORISATION MÉDICALES DU PARENT (SI MOINS DE 18 ANS)
En signant la présente, j’autorise la direction du CNCB à prodiguer tous les premiers soins jugés nécessaires. Je l’autorise
également à transporter mon enfant par ambulance dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, si besoin
est. De plus, s’il est impossible de me rejoindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du CNCB à prodiguer à mon
enfant, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections,
l’anesthésie et l’hospitalisation.
En signant la présente, je reconnais aussi que les sports cyclistes peuvent contenir des risques liés à des blessures.
Nom en lettres moulées :
______________________________
Signature :
______________________________ Date du jour : _________________________
Si votre enfant a une dose d’adrénaline
J’autorise les personnes désignées par le CNCB à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à mon enfant.
Signature :
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