Cancer du col - Département de médecine générale

Cancer du Col en Médecine
Générale
DMG Paris 7
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1
PRE--TEST
PRE
A quelle
ll ffréquence
é
d
doit
doitit-on pratiquer
ti
un
frottis cervicovaginal ?
2 Quelles sont les principales méthodes de
2.
frottis cervicovaginal et leurs intérêts ?
3 Quelles sont les indications de la
3.
colposcopie ?
4 Quels sont les facteurs de risques du cancer
4.
du col ?
1
1.
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Cancer du col de l’utérus
épidémiologie (1
(1)
– 3068 cas par an en 2005 ; fréquence :10ème rang des
cancers féminins
– 1067 décès en 2005
– Pic d’incidence à 40 ans
– Pic de mortalité à 50 ans
– Recul des cancers invasifs en 20 ans de 50%
D
Dans
lles pays où
ù un dé
dépistage
i t
d
de masse a été
organisé la mortalité par cancers du col utérin a
baissé de 50 à 80%
Danemark Finlande,
Danemark,
Finlande Norvège
Norvège, Suède*
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Évolution de l’incidence et de la mortalité
1980-2000 ((données INvS))
Incidence : moins
2
2.8
8 % par an de 1980 à 2000
¾1980 : 4 879 nouveaux cas
¾2000 : 3 387 nouveaux cas
2005: 3068 nouveaux cas
Mortalité : moins 4.4 % par an de 1980 à 2000
¾1980 : 1941 décès
¾2000 : 1004 décès
¾2005 : 1067 décès
C.Exbraya(, INVS 2003.p107-112
(www.invsante.fr)
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Cancer du col de l’utérus
épidémiologie(2
épidémiologie(
2)
En France : pas de dépistage de masse,
expérimentation en cours pour 5% de la population
(4 régions : Bas Rhin & Haut Rhin, Isère, Martinique)
Dépistage individuel
Mauvaise répartition des 6 millions de frottis annuels
40%
40
% des femmes en activité sexuelle n’ont jamais eu
de frottis
40 à 50 % des femmes ménopausées échappent au
dépistage
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Dépistage inégal
Moins
M
i d
de ffrottis:
tti ouvrières,
iè
exploitantes
l it t
agricoles ,artisans commerçantes,
employées , sans profession
profession.
Moins de frottis: bénéficiaires de cmu, sans
couverture complémentaire
p
Incidence et mortalité par âge
en 2000
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Cancer du col de l’utérus
Rôle du médecin généraliste
Acquérir la compétence pour faire les frottis : 15%
sont réalisés par des MG / 85% par des
gynécologues;
gy
g
; la q
qualité des frottis est la même
Aider à respecter la périodicité des frottis
Choix du laboratoire qui interprète les lames
Organiser le suivi gynécologique dans le dossier
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Cancer du col de l’utérus se prête
idéalement au dépistage
Cancer fréquent
Test de dépistage éprouvé et simple à réaliser :
L frottis
Le
f tti (VPP : 99
99%)
%)
Agent responsable : Human Papilloma Virus
Hi t i naturelle
t ll llongue (13
(13 ans en moyenne))
Histoire
Détecter les états précancéreux ou dysplasies
Traitement bien codifié
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Étapes de modification de l’épithélium
du col de l’utérus
Plusieurs étapes de modification
f
:
Selon épaisseur de l’atteinte épithéliale
Dysplasies légères : LSIL
Dysplasies moyennes et sévères :HSIL
Cancers invasifs
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10
Contam
mination
n
sex
xuelle
Histoire naturelle du cancer
Incubation
8 mois
(3 mois – 10 ans)
20%
50%
10%
Lésions
de
Cancer
Lésions
de
HPV
5ans du
b
bas
grade
d 7 à 9 anshaut
h t grade
d
d coll
1%
………………………………….….. 15 à 20 ans ……………….………………………….
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Facteurs de risque
corrélés à l’activité sexuelle
Infections : HPV + de 90% des cancers
Activité sexuelle précoce avant 17ans : RR 2,4
Multiplicité des partenaires : RR 9
Immunosuppression : - greffes rénales : RR 14
- HIV
Tabac :
RR 2,6 < 20 cig - RR 4,3 >20 cig
Bas milieu sociosocio-économique
Multiparité
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Autres facteurs de risque
controversés
Autres agents infectieux :
herpès
p virus 2 ou chlamydiae
y
- association non retrouvée
Contraception
p
orale : si > de 8 ans,, RR : 2,2
(+ nette pour l’adénocarcinome; expression de gênes
viraux hormonodépendants
hormonodépendants?)
?)
Contraception par diaphragme ou préservatif :
diminue le risque (protecteur des infections à HPV)
Conjoint : étude cas témoin : maris des cas + de
partenaires sexuels / maris des témoins
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Pathogénie du cancer du col
80% des infections à HPV sont transitoires
et asymptomatiques
20% vont provoquer des CIN et 1% des
cancers du col
95 à 100 % des lésions pré
pré--cancéreuses
et cancéreuses du col sont liées à l’HPV
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/54
Réduction de l’incidence/
périodicité des frottis
Périodicité
% réduction
5 ans 3 ans
1 an
Age : 20
20--64
84%
84%
91%
91
%
35--64
Age : 35
70%
70
%
78%
78%
Age
g : 2525-26
26--30 p
puis
83
83%
%
90%
90
%
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93%
93
%
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Le dépistage
• Peu
P dde dé
dépistage
it
organisé
i é malgré
l é les
l recommandations
d ti
de
d la
l
Conférence de Consensus de Lille 1990 et ANDEM 1995
Recommandations
R
d ti
non suivies
i i !!
• 1frottis tous les 3 ans après 2 frottis annuels normaux chez
•
les femmes de 25 à 65 ans en activité sexuelle : à adapter en
fonction des femmes
• Fonction des facteurs de risques : si HIV + = haut risque (FCV tous
les ans)
ans), si âge précoce des premiers rapports : 1er FCV avant 25 ans
• Poursuivre jusqu’à 70 ans si activité sexuelle
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Difficulté du dépistage
• La moitié des femmes ont eu un frottis tous les 3
ans
Un tiers tous les 6 ans
• Un tiers de femmes atteintes de cancer du col
n’ont jamais eu de dépistage
• Disparité selon l’
l’age
age et catégorie
p
((CMU ,,+60
,+60 ans ,,revenu
socioprofessionnelle
faible)
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Conditions optimales de
réalisation du frottis
Idé l
Idéalement
t par un médecin
éd i
Absence de saignement abondant
Pas de rapports depuis 2 jours (+/(+/-)
Pas de toucher vaginal
g
avec lubrifiant avant
Meilleurs résultats si col trophique
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/54
Où prélever ?
le cancer naît à la zone de jonction entre
l’épithélium malpighien de l’l’exocol
exocol et
l’épithélium cylindrique de l’endocol
l’endocol (variable
en fonction de l’âge)
Un prélèvement au niveau de l’endocol
l’endocol
l’l exocol
Un prélèvement au niveau de l’exocol
Un seul geste pour les 2 prélèvements si
utilisation
tili ti d’ une Cervex
C
b h
brush
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Rappel histologique
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Le matériel
Frottis en couche mince ou traditionnel
Résultats identiques
q
q
quelque
q soit la méthode choisie
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Comment prélever?
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22
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Les techniques
Technique conventionnelle (sur
(
lame)) : 2 lames
Technique
q monocouche ((en milieu liquide)
q
):
un seul flacon
Ch i d
Choix
de lla ttechnique
h i
: dé
dépend
dd
du llabo
b
Pour la patiente : même prix ((14
14,,30
30€
€)
La qualité du prélèvement est essentielle pour
les 2 méthodes
La meilleure technique
q est celle dont vous avez l’habitude
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Les 2 techniques de prélèvement
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L’étalement
L
étalement sur lame traditionnel
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Frottis en couches minces
Pas de preuve pour l’instant de sa supériorité
Automatisation,, moins de frottis non interprétables
p
Principal
p avantage
g :p
possibilité de couplage
p g aux tests
HPV sur le même prélèvement : 47€
47€, remboursés
Indication du test HPV : devant un ASCUS
Le test HPV ne remplace pas le frottis*
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Aperçus
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Cas clinique n
n°° 1
Vous recevez le résultat du frottis de Mlle
N., 28 ans
Elle
Ell prend
d une CO : Adepal
Ad
l®
Le p
prélèvement a été effectué le 8ème jjour
du cycle
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Les résultats
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Que faites vous?
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Cas clinique n
n°° 2
Le frottis de contrôle de Mlle N
N., VIH+
VIH+,
effectué dans les délais que vous avez
fi é estt lle suivant
fixés,
i
t
Le p
prélèvement a été effectué au 12ème
jour du cycle
La patiente est sous contraception orale
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Les résultats
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Expliquez à la patiente ce que
fera le spécialiste
p
àq
qui vous
allez la confier
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Le système de Bethesda
actualisé en 2001
doit être le seul utilisé pour formuler les résultats
du frottis
Abandon de la classification de Papanicolaou
(en groupe de I à V)
terminologie uniforme
Réduit le manque de reproductibilité entre les
différentes classifications
Permet une prise en charge adaptée aux
mêmes entités
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( 1)
I Qualité du prélèvement (1
Satisfaisant pour évaluation : s’il est
interprétable
Si 50 à 70 % des cellules peuvent être
examinées, le prélèvement est considéré
comme satisfaisant
ti f i
t mais
i les
l élé
éléments
t gênant
ê
t lla
zone de lecture doivent être décrits
Absence de cellules endocervicales (<
(<10
10%):
%): à
signaler dans le CR, frottis interprétable
Études rétrospectives
p
:p
pas d’association entre
faux négatifs et absence de cellules
endocervicales
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Recommandations pour le suivi d’un frottis sans
cellule endocervicale
refaire
f i un ffrottis
tti dans
d
un an
ou refaire un frottis dans 6 mois SI :
o antécédents d’anomalies malpighiennes
pg
ou g
glandulaires
o test HPV positif dans l’année en cours
o Col non visible ou endocol difficile à prélever lors du
élè
t
prélèvement
o patiente immunodéprimée
o premier frottis effectué chez la patiente
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I Qualité du prélèvement (2)
prélèvement
élè
t non satisfaisant
ti f i
t:
2 possibilités
non techniqué correctement en raison d’une
d une lame brisée
ou non étiquetée
techniqué et examiné mais non satisfaisant :
– trop peu de cellules (< 10
10%
% de la lame)
– ou plus de 70 % des cellules non interprétables car masquées
par du sang, une inflammation, des superpositions cellulaires ,
des contaminations ou des artéfacts.
REFAIRE LE FROTTIS
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41
II Interprétation et résultats (1
(1)
Le
L ffrottis
tti estt normall : 95
95%
%d
des cas
Il n’y
’ a pas d
de lé
lésion
i iintra
t é
épithéliale
ithéli l ou d
de signes
i
d
de
malignité
L CR peutt ffaire
Le
i mention
ti d’élé
d’éléments
t di
divers pouvantt
être utiles :
trichomonas filaments
– présence de micromicro-organismes : trichomonas,
mycéliens, bactéries, modifications cellulaires associées à
l’herpès.
– Modifications réactionnelles : DIU, inflammation, irradiation
– Atrophie post
post--ménopausique…
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II Interprétation et résultats (2
(2)
L ffrottis
Le
tti estt anormall : 5% d
des cas
atypie des cellules malpighiennes : ASC
2 groupes
ASC –US : atypies des cellules malpighiennes de
signification indéterminée
2 à 3 % des Frottis
Doute sur une lésion sous jacente
ASC--H : atypies des cellules malpighiennes ne
ASC
permettant pas d’exclure une lésion de haut grade
Sans diagnostic définitif et certain
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Prise en charge des ASC
At i d
Atypies
des cellules
ll l pavimenteuses
i
t
<5 % des frottis
ASC-H
Colposcopie
Biopsie
ASC-US
Cytologie à
6 mois
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Recherche HPV
oncogène
5
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44
II Interprétation et résultats (3
(3)
Lésions épithéliales de bas grade
LSIL : koïlocytose, dysplasie légère et
CIN1
CIN
1 (cervical intra épithélial néoplasie)
Lésions intra épithéliales de haut grade
HSIL : dysplasie modérée ou sévère
sévère,
carcinome in situ (CIS), CIN 2 et 3
Carcinome Malpighien
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II Interprétation et résultats (4
(4)
A
Anomalies
li épithéliales
é ithéli l touchant
t
h t les
l cellules
ll l
glandulaires : Colposcopie nécessaire
Atypies des cellules glandulaires AGC :
endocervical , endométrial ou origine non
spécifiée (NOS)
Atypies
des cellules g
glandulaires évoquant
une
yp
q
néoplasie
Adénocarcinome in situ
Adénocarcinome : endocervical, endométrial,
extra--utérin, non précisé
extra
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Indication de la Colposcopie
Toutes
T
t les
l lésions
lé i
HSIL(lésions
HSIL(lé i
malpighiennes intra épitheliales de hauts
grades)
d )
Toutes les lésions glandulaires
g
Lésions LSIL: pas de typage HPV
S it contrôle
t ôl à 6 mois
i puis
i 12 mois
i
Soit
Soit colposcopie
p
p d'emblée
Normalisation fréquente à 18 mois
Attention au sur traitement
Communication des résultats ?
Difficile! Et difficile de répondre
Pourquoi moi ?
Depuis combien de temps ?
Mon partenaire m’am’a-t-il été infidèle, doitdoit-il se faire
examiner ?
Devons--nous mettre des préservatifs?
Devons
A qui puispuis-je le transmettre ?
Aurais--je un cancer ?
Aurais
Pourquoi on ne me l’a pas dit plus tôt ?
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48
La vaccination
Les vaccins anti HPV et leur
place dans la prévention du
cancer du col
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Les vaccins:
V i M
Vaccin
Merck
kG
Gardasil
Gardasil®
d il®
il®
V i GSK Cervarix®
Vaccin
Cervarix
C
i ®
Tetravalent:
HPV 16/
16/18/
18/6/11
Mis sur le marché
français le 23
23//11
11//2006
Remboursement le 13
Juillet 2007 ((cf AMM))
Bivalent
HPV 16 & 18
Mis sur le marché
français le 18
18//4/2008
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50
Protocoles de vaccination
trois injections
G
Gardasil
Gardasil®
d il®
il® (Merck)
(M k)
J0 – M2 – M6
Rappel ?
C
Cervarix®
Cervarix
i ® (GSK)
J0 – M1 – M6
Rappel ?
Prix: 123.66 Euros pour le vaccin Merck GARDASIL
Remboursement en 2007
L’avis du conseil supérieur
p
d’hygiène
yg
publique
p
q fin Mars 2007
Est favorable à cette vaccination
Préférence pour le vaccin tétravalent
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Caractéristiques
Vaccin prophylactique et non thérapeutique
Protection contre les virus oncogènes 16 et 18
responsables de 70
70%
% des cancers du col
(40 souches oncogènes sont identifiées)
HPV 6 et 11 responsables des Condylomes
A
i é
Acuminés
Vaccination de 100
100%
% de la population; protection de
70%
70
% à 80
80%
% seulement
Durée de l’immunité inconnue
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Les questions en suspens
suspens…
Q i vacciner
Qui
i
– Les jeunes filles avant contact avec les virus HPV
– Les hommes : pas de preuves pour l’instant
l instant
Quel « rattrapage » possible ?
A quel âge : AMM obtenue pour:
Fille de 14 ans, ou jeune femme entre 15 et 23 ans
n’ayant
n
ayant pas encore eu de rapports sexuels
Quel retentissement sur les comportements
sexuels?
Quel impact sur les programmes de dépistage…
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Principaux
p
champs
p à aborder
Sexualité
F tilité
Fertilité
Mortalité
L’information des patientes est capitale
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54
Et ll’avenir
avenir ?
Développement de nouvelles techniques de
dépistage : les marqueurs cellulaires
Développement de nouvelles thérapeutiques
la stimulation du système immunitaire
La vaccination anti HPV : 2ème génération…
L vaccination
La
i i thérapeutique
hé
i
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55
BIBLIOGRAPHIE
(1)-Vacher
Vacher--Lavenu MC. Histologie et cytologie des cancers du col. La
Revue du praticien 2001 ; 51 : 1417
1417--1423
1423..
(2)-BoulangerJC , Naepels P. Dépistage et diagnostic des cancers du col.
La Revue du praticien 2001 ; 51 : 1426 –1430 .
(3)-Lesur A. , Watelet J., Verhaeghe JL. Le frottis cervical : plus un geste de
prévention
é
ti que d
de di
diagnostic
ti précoce.
é
L
La R
Revue d
du praticien
ti i – Médecine
Méd i
générale 1994 ; 8 : 3333-41.
41.
(4)-Conférence de consensus : conduite à tenir devant un frottis anormal
ANAES 2000 +actualisation 2002
(5)-Weidmann C., Schaffer P., Hedelin G. L’incidence du cancer du col de
l’utérus régresse régulièrement en France. BEH 1998 ; 5 :1717-19.
19.
(6)-Monsenego J. British Journal of Cancer 2001 ;8484-3 :360360-366.
366.
(7)-Coste J.
J Cross sectional study of conventionnal cervical
smear,monolayercytology,and human papillomavirus DNA testing for
cervical cancer screening.BMJ 2003 ; 326 :733733-736.
736.
(8)-Figon S., Flori M., Le Goaziou MF. Dossier frottis cervicovaginal. La
R
Revue
d
du praticienpraticien
ti i -Médecine
Méd i générale
é é l 2004 ; 646
646--647 :1.
(9)Descamps Ph,Baldauf JJ, Bonnier P:dépistage des cancers
gynécologiques et mammaires Masson 2004
2004;;
Avis du conseil sup d’hygiène
d hygiène publique relatif aux iST 2006
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56