MEMBERSHIP APPLICATION / RENEWAL FORMULAIRE D

MEMBERSHIP APPLICATION / RENEWAL
FORMULAIRE D’ADHÉSION / RENOUVELLEMENT
All information provided is confidential. It will NOT be shared with other organizations
Toute l'information reste confidentielle et ne sera pas partagée avec d'autres organismes
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New Member / Nouveau Membre
Renewal / Renouvellement
Membership # d’adhésion
Name / Nom
Level / Niveau
Title / Titre
Employer / Employeur
Address / Adresse
Telephone
Fax / Télécopieur
E-mail / Courriel
Email / Courriel
Correspondence/Correspondance:
English
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Français
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Membership valid for one year from registration date / Adhésion valable pour une année à compter de la date d'inscription
Annual Membership Fee: $95 / Droits d'adhésion annuels : 95 $
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(Incl. Applicable Taxes) (Incl. taxes applicable)
Payroll Deductions/Déductions à la source ($7.92/month-mois) |
Visa
$
Master Card $
#:
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□ Cheque/Chèque $
(Enclosed/Inclus)
Exp. Date D'exp.:
Exp. Date D'exp.:
Name on the card/Nom sur la carte:
AS A MEMBER, YOU AGREE TO RECEIVE COMMUNICATIONS FROM APEX.
EN TANT QUE MEMBRE, VOUS ACCEPTEZ DE RECEVOIR DES COMMUNICATIONS DE L'APEX.
Please submit your completed form to / Veuillez s’il-vous-plaît soumettre votre formulaire d'adhésion rempli à : [email protected]
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Fuller Building - 75 Albert Street, 4th Floor
Ottawa, Ontario K1P 5E7
Tel: 613.995.6252 Fax: 613.943.8919
Web Site: www.apex.gc.ca
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