Comment compléter le 5000 USA

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5000-FR
Destiné à
l’administration
étrangère
cerfa
ATTESTATION DE RÉSIDENCE
12816*01
Please state the number of appendix you are
filing with this form (form 5001 for dividends,
form 5002 for interests or form 5003 for
royalties).
Demande d’application de la convention fiscale entre la France et
is
Th
United States of America
Nombre d’annexes
1
Inscrire dans cette case le nom de l’Etat contractant
do
Chose the income for which you are claiming to be a resident of Canada
for treaty purposes.
en
m
cu
I) Nature des revenus Joindre un formulaire
annexe n° 5001
Ne déposer que cette
attestation de résidence
□ Procédure normale
□ Procédure simplifiée
as
tw
□ Dividendes □ Intérêts
Joindre un formulaire
annexe n° 5002
Joindre un formulaire
annexe n° 5003
□ Redevances ea
cr
te
II) Désignation du bénéficiaire des revenus
d
State your name (for individuals) or the name of your company (for entities).
....................................................................................................................................................
by
Nom et prénom ou raison sociale
State your occupation.
....................................................................................................................................................
Adresse complète du domicile
State your complete home address (including the country).
....................................................................................................................................................
tio
xa
State your social security number (SSN).
....................................................................……........................................................................
n
Fonds et sociétés d’investissement : compléter aussi le cadre VII ca
lo
III) Déclaration du bénéficiaire des revenus
e
fic
of
Pour les résidents des Etats Unis
cf. notice ....................................................................................................................................................
ta
ou du siège social
e
th
Profession
d
te
Le soussigné certifie :
- être le bénéficiaire effectif des revenus pour lesquels le bénéfice de la convention est demandé ;
t
at
-
avoir, au sens de la convention fiscale susvisée, la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension ou d’un
State your country of residence.
;
fonds ou d’ une société d’investissement être établi à) …………………………………………...…………………..
ne pas posséder en France d’établissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;
-
que ces revenus ont été ou seront déclarés à l’administration des impôts de l’Etat de résidence.
-
he
ch
en
Fr
Please sign here.
Date et lieu
Signature du bénéficiaire ou de son représentant
ss
ba
Em
Date and place of the signature.
………………………………………………...
y
IV) Déclaration de l’administration étrangère
in
W
as
L’administration fiscale de ………………………………………………….…….…………. certifie qu’à sa connaissance :
- - les indications portées par le déclarant sur la présente demande sont exactes ;
hi
- au sens de la convention fiscale susvisée le bénéficiaire a bien la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de
pension ou d’un fonds ou d’une société d’investissement être établi à) …………….………..…...……...………. ;
-
- le bénéficiaire des revenus relève de son ressort sous le numéro fiscal …………...…………………………………….…..
(si un tel numéro existe).
n
to
ng
-
D
.
Date et lieu
C
This box should be filled in by the US tax authorities.* If this box is filled in, then box VI will remain
empty.
………………………………………………...
Signature et cachet
* The US tax authorities don't validate form 5000 by itself. Beneficiaries of dividends, interests or royalties can ask their US bank to validate form 5000 (See box VI) or they can obtain a Residency certificate
(US form 6166) from the IRS by filling in form 8802 and sending it with form 5000 to the following address :
Internal Revenue Service, Philadelphia Service Center, U.S. Residency Certification Request, P. O Box 16347, PHILADELPHIA, PA 19114-0447, Fax : 215-516-1035 ou 215-516-2485
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V) Déclaration de l’établissement payeur
Nom / Dénomination ...........................................................................................................................................................................
This
box will be filled in by the French paying institution.
...........................................................................................................................................................................
Adresse
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Numéro SIREN
is
Th
Nous certifions avoir payé au bénéficiaire, au titre de l’année…., les revenus compris dans la présente demande pour leur
montant net c’est à dire déduction faite de l’impôt à la source au taux prévu par le droit interne français.
do
………………………………………………...
cu
Date et lieu
Cachet
en
m
VI) Déclaration de l’établissement financier américain as
tw
(pour les seuls bénéficiaires résidents des Etats-Unis)
This box can be filled in by your US bank. If this box is filled in, then box IV should
Nom / Dénomination ...........................................................................................................................................................................
cr
remain empty.
...........................................................................................................................................................................
te
ea
Adresse
d
...........................................................................................................................................................................
by
e
th
L’établissement désigné ci-avant certifie qu’à sa connaissance le déclarant est un résident des Etats-Unis et que les mentions
portées sur cette déclaration sont exactes.
ta
Cachet
n
tio
Date et lieu
xa
………………………………………………...
e
fic
of
VII) Société ou fonds d’investissement -
Pourcentage de porteurs de parts résidents de
d
....................................................... : ...................... %
he
t
at
ch
en
Fr
VIII) En cas de remboursement direct par l’administration
au créancier
Nombre de porteurs de parts du fonds :
.........................................………………………….....
te
Pour les OPCVM d’Allemagne, si l’administration française
a délivré une autorisation : date et numéro de l’autorisation :
autorisation n° …………………….. du ………………………
-
ca
-
Exercice social du ………...………… au …………………; lo
-
Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier (banque, compte chèque postal) ?
Em
..................................................................................................................................................................................................................
ss
ba
..................................................................................................................................................................................................................
y
..................................................................................................................................................................................................................
in
as
W
n
to
ng
hi
D
.
C