T5 T5 T5

T5
Year
Dividends from Canadian corporations – Dividendes de sociétés canadiennes
24
Montant réel des dividendes déterminés
10
Actual amount of dividends
other than eligible dividends
11
Montant réel des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Other information
(see the back)
Autres renseignements
(voir au verso)
Federal credit – Crédit fédéral
25 Taxable amount of eligible dividends
Actual amount of eligible dividends
Montant imposable des dividendes
déterminés
Taxable amount of dividends
other than eligible dividends
26
Crédit d'impôt pour dividendes
déterminés
Dividend tax credit for dividends
other than eligible dividends
12
Montant imposable des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Box / Case
Dividend tax credit for eligible
dividends
Crédit d'impôt pour dividendes
autres que des dividendes déterminés
Amount / Montant
Box / Case
27
28
Foreign currency
Devises étrangères
T5 (07)
13 Interest from Canadian sources 18
Intérêts de source canadienne
21 Report code 22
Code du feuillet
Box / Case
Recipient account
Numéro de compte du bénéficiaire
Dividends from Canadian corporations – Dividendes de sociétés canadiennes
Montant réel des dividendes déterminés
10
Actual amount of dividends
other than eligible dividends
11
Montant réel des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Other information
(see the back)
Autres renseignements
(voir au verso)
Federal credit – Crédit fédéral
25 Taxable amount of eligible dividends
Actual amount of eligible dividends
Montant imposable des dividendes
déterminés
Taxable amount of dividends
other than eligible dividends
26
Montant imposable des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Box / Case
Dividend tax credit for eligible
dividends
Crédit d'impôt pour dividendes
déterminés
Dividend tax credit for dividends
other than eligible dividends
12
Crédit d'impôt pour dividendes
autres que des dividendes déterminés
Amount / Montant
Box / Case
27
28
Foreign currency
Devises étrangères
T5 (07)
13 Interest from Canadian sources 18
Intérêts de source canadienne
21 Report code 22
Code du feuillet
Dividends from Canadian corporations – Dividendes de sociétés canadiennes
Montant réel des dividendes déterminés
10
Actual amount of dividends
other than eligible dividends
11
Montant réel des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Other information
(see the back)
Autres renseignements
(voir au verso)
Montant imposable des dividendes
déterminés
Taxable amount of dividends
other than eligible dividends
26
12
Montant imposable des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Numéro d'identification du bénéficiaire
Box / Case
Recipient account
Numéro de compte du bénéficiaire
Box / Case
Dividend tax credit for eligible
dividends
Crédit d'impôt pour dividendes
déterminés
Dividend tax credit for dividends
other than eligible dividends
Crédit d'impôt pour dividendes
autres que des dividendes déterminés
Amount / Montant
Box / Case
Recipient's name (last name first) and address – Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
Currency and identification codes
Codes de devise et d'identification
T5 (07)
27
Foreign currency
Devises étrangères
28
If you are using this page for the recipient's copies, keep the
bottom slip for your records.
For information on how to complete this form, see the back.
Detach this part before filing your T5 information return.
23 Recipient type
Type de bénéficiaire
Amount / Montant
For information, see the back.
Pour obtenir des renseignements,
lisez le verso.
T5
STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
ÉTAT DES REVENUS DE PLACEMENTS
Année
13 Interest from Canadian sources 18
Intérêts de source canadienne
21 Report code 22
Code du feuillet
Capital gains dividends
Dividendes sur gains en capital
Recipient identification number
Numéro d'identification du bénéficiaire
Amount / Montant
Box / Case
23 Recipient type
Type de bénéficiaire
Amount / Montant
Payer's name and address – Nom et adresse du payeur
29
Transit – Succursale
Dividendes sur gains en capital
Payer's name and address – Nom et adresse du payeur
Federal credit – Crédit fédéral
25 Taxable amount of eligible dividends
Actual amount of eligible dividends
Capital gains dividends
Recipient identification number
Year
24
Amount / Montant
T5
29
Transit – Succursale
Type de bénéficiaire
STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
ÉTAT DES REVENUS DE PLACEMENTS
Année
Amount / Montant
Recipient's name (last name first) and address – Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
Currency and identification codes
Codes de devise et d'identification
23 Recipient type
For information, see the back.
Pour obtenir des renseignements,
lisez le verso.
Year
24
Dividendes sur gains en capital
Recipient identification number
Payer's name and address – Nom et adresse du payeur
29
Transit – Succursale
Capital gains dividends
Numéro d'identification du bénéficiaire
Amount / Montant
Recipient's name (last name first) and address – Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
Currency and identification codes
Codes de devise et d'identification
STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
ÉTAT DES REVENUS DE PLACEMENTS
Année
Recipient account
Numéro de compte du bénéficiaire
For information, see the back.
Pour obtenir des renseignements,
lisez le verso.
Si vous remplissez cette page ou ce formulaire pour en remettre une
copie au bénéficiaire, conservez la copie du bas pour vos dossiers.
Les renseignements sur la façon de remplir ce formulaire se trouvent
au verso.
Détachez cette partie avant de nous soumettre votre déclaration de
renseignements T5.
Consultez votre guide d'impôt pour en savoir plus sur la façon de déclarer votre revenu.
HOW TO COMPLETE THIS FORM
You can use this form whether you file your information return
on paper or on electronic format.
CRA copies
Copies de l'ARC
Recipient copies
Copies du bénéficiaire
Marie C.
Marie C.
COMMENT REMPLIR CE FORMULAIRE
Vous pouvez utiliser ce formulaire que vous produisiez votre déclaration de
renseignements sur papier ou en format électronique.
Recipient copies
Copies du bénéficiaire
Max B.
Max B.
Recipient copies
Copies du bénéficiaire
Marie C.
Marie C.
Production sur papier : Lorsque vous produisez votre déclaration sur papier,
imprimez toutes les copies de l'Agence du revenu du Canada (ARC) sur un
formulaire. Imprimez les deux copies du bénéficiaire sur un formulaire distinct (voir
l'exemple ci-dessous).
Recipient copies
Copies du bénéficiaire
Paul A.
Paul A.
Recipient copies
Copies du bénéficiaire
Max B.
Max B.
Production en format électronique – Lorsque vous produisez votre déclaration
en format électronique, imprimez les deux copies du bénéficiaire
comme il est indiqué dans l'exemple suivant.
Recipient copies
Copies du bénéficiaire
Paul A.
Paul A.
Filing on paper: When you file on paper, print all Canada
Revenue Agency (CRA) copies on one form. Print the recipient's
two copies on a separate form (see example below).
Example – Exemple
Paul A.
Max B.
Marie C.
Copy 1 filed on
electronic format
Copie 1 produite
en format
électronique
Filing on electronic format – When you file on electronic
format, print the recipient's two copies as indicated in the
following example.
Example – Exemple
Veuillez déclarer ces montants dans votre
déclaration d'impôt.
10 Dividendes de sociétés canadiennes autres que des dividendes déterminés –
11 Le montant qu'un particulier doit déclarer comme revenu est le montant de la
12 case 11. Le crédit d'impôt pour dividendes auquel un particulier a droit figure à la
case 12. Pour en savoir plus, lisez les renseignements aux lignes 120 et 425 de
votre guide d'impôt.
13 Intérêts de source canadienne – Lisez les renseignements à la ligne 121 de votre
guide d'impôt pour savoir comment indiquer ce montant dans votre déclaration.
Case 14 – Autres revenus de source canadienne
Case 15 – Revenus étrangers
Lisez les renseignements à la ligne 121 de votre guide d'impôt pour savoir
comment indiquer les montants des cases 14 et 15 dans votre déclaration.
Case 16 – Impôt étranger payé
Ce montant sert à calculer votre crédit pour impôt étranger. Pour en savoir
plus, lisez les renseignements aux lignes 431 et 433 de votre guide d'impôt.
Case 17 – Redevances de source canadienne
Inscrivez les redevances sur un ouvrage ou une invention dont vous êtes
l'auteur à la ligne 104 de votre déclaration. Inscrivez les autres redevances
que vous touchez à la ligne 121.
18 Dividendes sur gains en capital – Inscrivez ce montant à la ligne 174 de
l'annexe 3, « Gains (ou pertes) en capital ».
Case 19 – Revenus accumulés : Rentes
Ce montant est la partie « revenu » des rentes ordinaires. Si vous aviez
65 ans ou plus à la fin de l'année, ou si vous avez reçu des paiements de
rentes en raison du décès de votre époux ou conjoint de fait, déclarez ce
montant à la ligne 115 de votre déclaration. Autrement, inscrivez-le à la
ligne 121.
Case 20 – Montant donnant droit à la déduction pour l'allocation relative à des ressources
Ce montant est inclus dans les redevances indiquées à la case 17. Pour
les années d'imposition qui commencent en 2007, cette déduction n'est
plus offerte. Pour les années d'imposition qui commencent avant 2007,
lisez les instructions de la case 20 dans le guide T4015, Guide T5 Déclaration des revenus de placements. Pour en savoir plus, appelez-nous
au 1-800-959-7775.
21 Code du feuillet – Le code dans cette case indique que ce feuillet est
l'original (« O »), un feuillet modifié (« M ») ou un feuillet annulé (« C »).
22 Numéro d'identification du bénéficiaire – Si vous êtes un particulier (autre qu'une
fiducie), ce numéro est votre NAS. Dans tous les autres cas, il s'agit de votre
numéro d'entreprise.
Report these amounts on your tax return.
For information on how to report your income, see your tax guide.
10 Dividends from Canadian corporations other than eligible dividends – The
11 amount an individual has to report as income is the amount shown in box 11. The
12 dividend tax credit to which an individual is entitled is shown in box 12. For more
information, see lines 120 and 425 in your tax guide.
13 Interest from Canadian sources – For information on how to report this amount on
your return, see line 121 in your tax guide.
Box 14 – Other income from Canadian sources
Box 15 – Foreign income
For information on how to report box 14 or 15 amounts on your return, see
line 121 in your tax guide.
Box 16 – Foreign tax paid
We use this amount to calculate your foreign tax credit. For more
information, see lines 431 and 433 of your tax guide.
Box 17 – Royalties from Canadian sources
If royalties are from a work or invention of yours, enter the amount on line 104
of your return. Otherwise, enter the amount on line 121 of your return.
18 Capital gains dividends – Enter this amount on line 174 of Schedule 3, "Capital
Gains (or Losses)."
Box 19 – Accrued income: Annuities
This amount is the earnings part of a general annuity.
If you were 65 or older at the end of the year, or if you received the annuity
payments because of the death of your spouse or common-law partner,
report this amount on line 115 of your return.
Otherwise, enter this amount on line 121 of your return.
Box 20 – Amount eligible for resource allowance deduction
This amount is included in the total royalty payments in box 17. For tax years
beginning in 2007, this deduction is no longer available. For tax years
beginning before 2007, see the instructions for box 20 in the Guide T4015,
T5 Guide - Return of Investment Income. For more details,
call 1-800-959-5525.
21 Report code – The code in this box indicates that this slip is the original ("O"); an
amended ("A"); or a cancelled slip ("C").
22 Recipient identification number – If you are an individual (other than a trust), the
number in this box is your SIN. In all other cases, the number is your Business
Number.
23 Type de bénéficiaire – Le code dans cette case indique si le montant a été payé à
un particulier (« 1 »), à un compte conjoint (« 2 »), à une société (« 3 »), à une
association, une fiducie, un club ou autre (« 4 ») ou à un gouvernement (« 5 »).
23 Recipient type – The code in this box indicates if the amount was paid to an
individual ("1"); a joint account ("2"); a corporation ("3"); an association, trust, club,
or other ("4"); or a government ("5").
24 Dividendes déterminés de sociétés canadiennes – Le montant qu'un particulier
25 doit déclarer comme revenu est le montant de la case 25. Le crédit d'impôt pour
26 dividendes auquel un particulier a droit figure à la case 26. Pour en savoir plus, lisez
les renseignements aux lignes 120 et 425 de votre guide d'impôt.
24 Eligible dividends from Canadian corporations – The amount an individual has to
25 report as income is the amount shown in box 25. The dividend tax credit to which an
26 individual is entitled is shown in box 26. For more information, see
lines 120 and 425 in your tax guide.
Il se peut que vous deviez payer votre impôt par acomptes provisionnels. Pour en
savoir plus, appelez-nous au 1-800-959-7383.
You may have to pay your taxes by instalments. For more information, call us
at 1-800-959-8281.
Selon la Loi de l'impôt sur le revenu, vous devez fournir, sur demande, votre numéro
d'assurance sociale (NAS) à toute personne qui établit un feuillet de
renseignements à votre nom. Si votre NAS ne figure pas sur ce feuillet,
communiquez avec le payeur pour le lui fournir. Si vous n'avez pas de NAS,
vous devez en obtenir un auprès d'un Centre Service Canada.
Under the Income Tax Act, you have to give your social insurance number (SIN) on
request to any person who prepares an information slip for you. If your SIN is not
shown on this slip, please contact the payer and provide it. If you do not have a SIN,
you should apply for one at any Service Canada Centre.
Imprimé au Canada
Printed in Canada