Arboviroses

CHIK, DENGUE, ZIKA
Quels risques pour les femmes
enceintes à la Réunion?
S.LARRIEU1, T. ABOSSOLO2 , J. DOSPEUX2
1 Cire
2
océan Indien, Santé publique France
CHU Saint Denis La REUNION, Service Pr P. VON THEOBALD
JOROP - 19 mai 2016
LES ARBOVIROSES
•
•
•
ARthopod-BOrn VIRUS
Maladies transmises par l’intermédiaire d’un arthropode
hématophage (=vecteur)
Plus de 500 arbovirus identifiés
FAMILLE
GENRE
ESPECE
SYNDROME
FLAVIRIDAE
FLAVIVIRUS
DENGUE-LIKE
Dengue, fièvre jaune, Zika, West Nile, encéphalite japonaise, Kunjin,
fièvre hémorragique d'Omsk, forêt de Kyasanur, Murray Valley,
Louping Hill, encéphalite à tique, encéphalite de St Louis
TOGAVIRIDAE
ALPHAVIRUS
Syndrome
Chikungunya, O'Nyong Nyong, Sindbis, encéphalites équines
américaines, Ross River, Mayaro, Barmah forest
hémorragique
BUNYAVIRUS
BUNYAVIRIDAE
NAIROVIRUS
Syndrome
encéphalitique
PHLEBOVIRUS
REOVIRIDAE
ORBIVIRUS
Bunyamwera, Bwamba, Guam, Tahina, Ilesh
Crimée-Congo
Fièvre de la vallée du Rift et des 3 jours, Tataguine
Kemerovo, Lebongo, Orungo, Colorado
DENGUE, CHIK, ZIKA : généralités
DENGUE
Genre
Sérotypes
Transmission
- Vectorielle
- Transfusionnelle
- Périnatale
- Sexuelle
Vecteur
ZIKA
CHIK
Flavivirus
Flavivirus
Alphavirus
4
1
1
+++++
0
+++++
+
+
+++++
0
Aedes
(aegypti+++,
albopictus)
Aedes
(aegypti +++,
polynesiensis,
albopictus, etc.)
Aedes
(albo+++,
aegypti)
DENGUE, CHIK, ZIKA : épidémiologie
DENGUE
•
•
(Hyper-)Endémicité +++
390 M de cas/an
–
–
–
100 M symptomatiques
250 000 sévères
25 000 décès
CHIK
•
•
•
Endémicité en Afrique
Emergence en 2005-06 (OI) puis
2013 (Amériques)
Flambées épidémiques
ZIKA
•
•
Emergence en 13-14 (Pacifique)
puis 2015 (Amériques)
Flambées épidémiques (3-4 M de
cas attendus en 2016)
Situation épidémiologique à la Réunion
ZIKA
–
2 cas importés de Martinique
CHIK
–
–
2005-06 : épidémie massive (34% estimé - 38% séroprévalence)
2010 : réémergence Plateau Caillou (158 cas)
DENGUE
–
–
–
1977-78 : épidémie massive (30-35% - DENV-2)
2004 : épidémie localisée et modérée (228 cas - DENV1)
Depuis 2012 : quelques épisodes de circulation
21 cas
DENV-1 + 3
29 cas
DENV-2
31 cas
DENV-1 + 3
2012
2013
2014
2015
Situation épidémiologique à la Réunion
•
•
•
Démarrage d’une circulation fin 2015
Intensification + extension mars 2016
Au 17/05/16
–
–
–
–
184 cas autochtones + 6 importés
Nombre réel de cas >>
14 hospitalisations (2 sévères)
Co-circulation 3 sérotypes
DENV
1
2
3
1+3
Risque épidémique
• Présence / risque d’arrivée du virus via un
voyageur infecté
• Conditions favorables à la transmission
autochtone
• A l’heure actuelle
― Présence de 3 DENV, risque importation ZIKV +++
― Densités vectorielles +++ (Ae. albopictus + 11 autres espèces)
― Immunité de la population ---
 Risque épidémique +++ de dengue et de Zika
 Risque (ré)émergence Chik + autres arbovirus
ARBOVIROSES
GROSSESSE
DEPISTER
DIAGNOSTIQUER
REPERCUSSIONS
– De la grossesse sur
l’affection
– De l’affection sur la
grossesse
• MERE
• ENFANT
APPREHENDER LES RISQUES
TRANSMISSION


PRENDRE EN CHARGE
Evaluation
Risques fœtaux et
neonataux
DEPISTER L’ARBOVIROSE
SYNDROME
GR IPPAL
PAS DE SYMPTOMES RESPIRATOIRES
(à la différence de la grippe saisonniere).
DEPISTER L’ARBOVIROSE
Infection sans aucun symptôme :
PORTEURS SAINS
(40 à 80 % des cas)
Infection sans aucun symptôme :
10%
SYMPTOMATIQUES
(90% des cas)
Infection sans aucun symptôme :
PORTEURS SAINS
(40 à 60 % des cas)
La phase fébrile aiguë
3 à 5 jours
période d’incubation de 4 à 10 jours.
- Hyperthermie d’apparition brutale
- Frissons, céphalées, douleurs articulaires et/ou
musculaires, nausées, vomissements.
- Une éruption cutanée peut également survenir,
généralement vers le 5ème jour des symptômes.
95% guérison sans complication en moins de 7 jours.
COMPLICATIONS
1 à 2%
.
DENGUE HEMORRAGIQUE
DENGUE AVEC
SYNDROME DE CHOC
DEN-2.
dengue
secondaire
DENGUE HEMORRAGIQUE
La phase critique ( 1 à 2 %)
4-5ème jour (défervescence thermique )
24 à 48h
un syndrome de fuite plasmatique
( élévation de l’hématocrite. )
signe(s) d’alerte
-
-
Fièvre >39°C après le 5ème jour ;
Troubles digestifs:
Douleurs abdominales intenses,
- diarrhées persistantes,
- vomissements incoercibles avec refus total d’alimentation
Œdèmes et/ou épanchement mineur
Saignements des muqueuses ne cédant pas spontanément ;
Agitation ou léthargie prononcée
Thrombopénie < 100 000
Cytolyse
Signes d’hémoconcentration
HOSPITALISATION
DENGUE AVEC SYNDROME DE CHOC
- manifestations
hémorragiques majeures,
- état de choc et/ou la défaillance d’un ou plusieurs organes
La phase fébrile aiguë
5 jours
période d’incubation de 4 à 7 jours
- Hyperthermie > 39°C , frissons
- Arthralgies sévères, symétriques
•
•
poignets, mains
genoux, chevilles
- Eruption (50%) maculo-papuleuse +/prurigineuse ,tronc, face, membres
-
Myalgies,
Céphalées ,
Prurit cutané
PHASE CONVALESCENCE
ASTHENIE PERSISTANTE
- Perte de poids ou d’une anorexie associée à une dysgueusie
- Perte de cheveux transitoire et des tâches dyschromiques
PHASE CHRONIQUE
–
–
–
douleurs articulaires invalidantes
• ténosynovites poignets, mains, chevilles
• polyarthrite oedémateuse (mains)
• 48% reste douloureux à 6 mois
syndromes canal carpien, Raynaud
troubles de la concentration,des troubles mnésiques et une baisse de moral
La phase aiguë
2 à 7 jours
période d’incubation de 3 à 12 jours
1. signes principaux
- Fièvre modérée (70%)
- Exanthème maculo-papuleux (90% à 95%)
2. Signes associés
- hyperhémie conjonctivale (60%),
- Arthralgies des extrémités (65%) +/- œdèmes (20
à 40%)
3. Egalement
-
Céphalées (45%)
Asthénie (0 à 80% !!)
Signes digestifs (10 à 30%)
Signes ORL (0 à 20%)
Douleurs rétro-orbitaires (15 à 40%)
DISPARITION 2 à 7 jours.
COMPLICATIONS syndrome de Guillain-Barré
2,4 pour 10 000 infections
–
38% passage en réanimation . Bonne récupération , la moitié étant capable de
marcher après 3 mois
TABLEAU COMPARATIF DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA
SYMPTOMES
DENGUE
FIEVRE
Risque
vital
CHIKUNGUNYA
ZIKA
++++
+++
+++
MYALGIES
/ARTHRALGIES
+++
++++
++
ERUPTION
MACULOPAPULAIRE
++
++
+++
DOULEURS RETRO
ORBITAIRES
++
+
++
CONJONCTIVITES
O
+
++++
LYMPHADENOPATHIES
++
++
+
HEMORRAGIES
+
O
O
Guillain
Barre
=> Critères de suspicion
DENGUE
CHIK
ZIKA
CONFIRMER
L’ARBOVIROSE
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES
< 7 jours
RT-PCR
Sérologies IgM IgG
> 7 jours
Sérologies IgM IgG
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES
< 7 jours
RT-PCR
Sérologies IgM IgG
> 7 jours
Sérologies IgM IgG
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
IgG
DDS
Virurie
IgM
Virémie
J-7
J-?? J0
J5
J10
DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES
> 30 jours
Sérologies IgM IgG
SERONEUTRALISATION
EVALUER LES RISQUES AU
DECOURS D’ UNE
GROSSESSE
LE RISQUE MATERNO FOETAL PENDANT LA
GROSSESSE
DE LA GROSSESSE
SUR L’AFFECTION
DE L’AFFECTION
• SUR LA GROSSESSE
• SUR LE FŒTUS ET
LE NOUVEAU NE
ARBOVIROSES
REPERCUSSIONS DE LA GROSSESSE SUR L’AFFECTION
Plus à risque de développer une
forme sévère
VIGILANCE
Surveillance particulière
-
Immunodéprimée
Drépanocytaire
AVC récent.
Patientes sous insuline,
anticoagulants, anti-agrégants
plaquettaires
- Surpoids
- Age avancé
- …
LA DENGUE
TRANSMISSION MATERNO FOETALE
• Transmission materno fœtale bien établie en particulier lorsque
l’infection survient au voisinage du terme
• Les quatre flavivirus de la dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 et DEN 4)
sont capables de perturber la grossesse et de menacer la vie de
l’enfant à naître. ( Le virus DEN 2 a été le plus souvent identifié dans
les infections sévères des mères et des nouveau-nés)
• Les anticorps maternels traversent la barrière hémato-placentaire et
protègeraient l’enfant jusqu’à 6 mois après la naissance
• Passage dans le lait maternel
POLI L, CHUNGUE E, SOULIGNAC O, GESTAS P, KUO P & PAPOUIN-RAUZY M – Dengue materno-fœtale ;
à propos de 5 cas observés pendant l’épidémie de Tahiti (1989). Bull Soc
Pathol Exot, 1991, 84, 513-521 .
SIRANAVIN S, NUNTNARUMIT P, SUPAPANNACHART S, BOONKASIDECHA S, TECHASAENSIRI C &
YOKSARN S – Ver- tical dengue infection. Case reports and review. Pediat Infect Dis J, 2004, 23, 1042-1047
WITAYATHAWORNWONG P – Parturient and perinatal den- gue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Ttop Med
Public Health, 2003, 34, 797-799.
LA DENGUE
REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse
•
Pas d’effets tératogènes.

Hémorragies de la
délivrance
•
La réalité d’avortements du
premier trimestre reste à
étayer par de nouvelles
observations

Exacerbations des
complications de la
grossesse : HRP , MAP
•
Pourcentage plus élevé
AP(21 % vs. 11,5 % en
population générale) (Carles
et al. 2000) ;
•
Fréquence plus élevée de
morts fœtales in utero (13,2
Hémolyse,Thrombopénie,
Elévation des enzymes hépatiques

Décès maternel
% vs 1,8 % chez l’ensemble des
accouchées non infectées sur la
même période).
LE CHIKUNGUNYA
TRANSMISSION MATERNO FOETALE
•
De 22 S.A. et jusqu’à 5 jours avant l’accouchement , la transmission antepartum semble rare,
–
•
le risque fœtal paraît inexistant.
La transmission materno-fœtale précoce (avant 22 SA) RARE mais son
pronostic peut être défavorable
–
(sur 9 morts fœtales in utero survenues entre le 1er juin 2005 et le 28 février 2006, 3 ont été imputées au
Chikungunya).
• La transmission en intra-partum semble plus fréquente (1/2 ).
– Parmi les cas décrits de transmission, toutes les femmes étaient virémiques
au moment de l’accouchement.
– Pas d’effet protecteur de la césarienne.
RISQUE NAISSANCE VIREMIE
• Allaitement possible
– Le virus n’ayant jamais été retrouvé dans le lait maternel
Gérardin P, Barau G, Michault A, Bintner M, Randrianaivo H, Choker G, Touret Y, Lenglet Y,
Bouveret A, Grivard P, Le Roux K, Blanc S, Schuffenecker I, Couderc T, Arenzana-Seisdedos F, Lecuit
M, Robillard PY. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child chikungunya virus
infections on the island of La Réunion. Plos Med. 2008;5:e60. doi:
LE CHIKUNGUNYA
REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse
-
-
Pas de gravité
particulière
Le taux de césariennes
pour souffrance fœtale
élevé (39,4 %)
•
Pas d’effets tératogènes.
•
Avortements du premier
trimestre
•
Fréquence plus élevée de morts
fœtales in utero
LE ZIKA
TRANSMISSION MATERNO FOETAL
• La transmission verticale entre la mère et son fœtus en
développement survient lors de la période virémique.
Elle est possible tout au long de la grossesse
• Détection dans le sperme
• Détection dans le lait maternel
BESNARD M et al. Evidence of périnatal transmission of zika virus.French polynésia.
Euro Surveill 2014 ,19(13) :20751
LE ZIKA
REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse
• Microcéphalies RRer 50 , 1% de
risque si infection au 1 trimestre
Malformations du cerveau
Agénésie / dysgénésie
corps caleux, vermis,
thalamus
Calcifications lobe frontal
(substance blanche)
Ventriculomégalie
unilatérale sévère
Pas de gravité
particulière
Vigilance : MAP,
altération placentaire
( pré éclampsie )
•
Et ….. , RCIU , Anasarque ,
arthrogryposes , malformations
oculaires ( cataracte ,asymétrie
taille des yeux , calcifications ..)
Troubles de la déglutition
LA PRISE EN CHARGE
LA DENGUE
LA PRISE EN CHARGE
•
•
•


Traiter les douleurs et la fièvre par du paracétamol
En cas de suspicion de dengue, il faut
impérativement éviter la prise d’aspirine et d’antiinflammatoires
Hospitalisation si plaquettes < 100 000
Rester « isolé » à son domicile pendant les 5 jours suivant le
début de la fièvre
Se protéger des piqures de moustiques : prises insecticides
moustiquaires, répulsifs, vêtements longs, éliminer les eaux
stagnantes et autres gites larvaires (déchets dans des poubelles
fermées …) afin d’éviter les cas secondaires
.
VACCIN SANOFI PASTEUR Dengvaxia
Lancement aux Philippines avril 2016
LE CHIKUNGUYA
PRISE EN CHARGE
•
Phase aiguë
– Antalgiques : PARACETAMOL (pas d’aspirine)
•
Phase chronique
– Antalgiques (paliers OMS), AINS
– Corticothérapies cures courtes
– Chloroquine : pas d’efficacité démontré
•
Prévention
– Essais vaccinaux
– Lutte anti-vectorielle
– Patientes sous moustiquaire en phase virémique
LE ZIKA
LA PRISE EN CHARGE
•
•
•
•


hydratation ;
paracétamol jusqu’à 4g/j si fièvre ou douleurs ;
anti-histaminique si éruption prurigineuse ;
pas de tocolyse systématique.
Rester « isolé » à son domicile pendant les 5 jours suivant le
début de la fièvre
Règles générales de protection personnelle antivectorielle





répulsifs sur les parties non couvertes
dormir la nuit sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide
Porter des vêtements légers et couvrants (manches longues,
pantalons et chaussures fermées) ;
Utiliser des vêtements imprégnés d’insecticides en cas de
risques importants.
dans les habitations :

la climatisation diminue les risques de piqûres ;

des insecticides en bombes ou en diffuseurs électriques
à l’extérieur et dans les vérandas, les serpentins fumigènes
LE ZIKA
PROTOCOLE femme enceinte
•
ON DEPISTE
ZIKA confirmé
CLINIQUE : Fièvre , Exanthème, Hyperhémie
conjonctivale, Arthro myalgies
PCR /sérologies
•
•
Information de la patiente sur les risques
supposés
Traitement symptomatique
Surveillance échographique mensuelle (
CPDPN)
Protection contre les moustiques à domicile
Surveillance et suivi pédiatrique adaptés
•
•
•
•
Anomalies à
l’échographie
•
•
•
CPDPN
IRM cérébrale
Information loyale et éclairée
En cas d’épidémie de Zika…
Exemple PF appliqué à la Réunion
–
–
–
–
–
–
3700 femmes infectées pendant la grossesse
70 microcéphalies « attribuables »
Autres malformation
Evolution des enfants
Stress pendant la grossesse
…
Scénarii encore plus inquiétants…
Brésil : 72 femmes enceintes avec infection symptomatique confirmée
– 12/42 anomalies à l’échographie (29%)
– 2/9 microcéphalies chez les femmes infectées au 1er trimestre (22%)
Conclusion : dengue, chik, Zika et autres…
•
•
•
Pathologies à haut potentiel épidémique
Risque important pour la femme enceinte (Zika+++)
Pas de vaccin, pas de traitement
 Accent à mettre sur :
- La prévention contre l’exposition au virus (report/annulation
voyages)
- La prévention contre le vecteur (port de vêtements longs,
répulsifs, moustiquaires)
- Le diagnostic pour une meilleure surveillance durant la grossesse
IMPORTANCE D’UNE PRISE EN
CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE
- PROFESSIONNELS DE SANTE
Obstétriciens , pédiatres ,
laboratoires ,
anatomopathologistes...
- REPERE
- SPF (surveillance)
- ARS (contrôle)
Signalement des cas / Questions :
Recevoir les Points Epidémios :
[email protected]
Merci pour votre attention!