Fiche Présentation et Suivi positionnement

FICHE DE PRESENTATION
Nom: ……………………………………..
Prénom: ………………………………
Age: …………..
Né(e) le: /_/_/_/_/_/_/ à :……………………………………………………………………
Sexe: M / F
(Joindre photocopie de la Carte Nationale d'Identité en cours de validité)
N° Sécurité Sociale: /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Nationalité: ………………..………
Le cas échéant, date d'entrée en France: /_/_/_/_/_/_/
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal: /_/_/_/_/_/_/
Ville : ……………………………
N° téléphone fixe
: /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
N° téléphone portable
: /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Situation familiale: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…
Nombre d'enfant:………. Ages : ………………………..
Mode de garde :………………………………………..
Logement: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Permis de conduire: ……… Date d'obtention: /_/_/_/_/_/_/
Moyen de transport: ……………………………………………………
Scolarité
Dernière classe fréquentée
Véhiculé(e):
Oui /
Non
Durée du trajet: …………………………
: ……………………………………….………
Année:………………
Intitulé du dernier diplôme obtenu: ………………………………………….
Année: ………….….
(Joindre la photocopie)
Niveau de qualification: VI / V bis / V / / IV / III / II et I
Autres formations :……………………………………………………………………………………………………………..………………
Parcours antérieur en formation
Espace de socialisation
Pôle d'accès à la qualification
ADM
Espace dynamique d'insertion
Pôle de mobilisation
POP
Autres mesures d'orientation
Autres (préciser): …………………………………………………………………………………………………….…………………..
Dernier emploi occupé
................................................................................................................
Durée: ………………………….
Inscrit(e) à l'ANPE depuis le : ………………………………
Indemnisation ASSEDIC: Oui/ Non
RMI: Oui/ Non
Ayant droit: Oui/ Non
NOTA BENE: il est très important de bien compléter la partie grisée du document.
Association Jeremy
Continental Square • 4 place de Londres - BP 34079 TREMBLAY EN FRANCE
95716 ROISSY CDG CEDEX
Tél: 01 48 16 42 60 / Fax: 01 48 16 42 64 / Email: [email protected]
SUIVI DU POSITIONNEMENT
A REMPLIR PAR LA STRUCTURE D’ACCUEIL
CANDIDAT
NOM: ……………………………………………………………………………………………………..……..
Prénom: ………………………………………………………………………………………………………..
Adressé par M. ……………………………………………………………………………………..…………………..……..
Mission locale / ANPE :……………………………………………………………………….. …………………..…….
Adresse :………………………………………………………………………………………………….. ………..…………..……….
Téléphone : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Fax: /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
E-mail:………………………………………………………………………………………
Métier envisagé: ………………………………………………………
Date et cachet de la structure
Merci de joindre la fiche de liaison, le CV et la photo
Attention au respect des conditions d’attribution du
badge aéroportuaire
BILAN DU REPERAGE
A REMPLIR PAR L'ASSOCIATION JEREMY
Formation proposée: ………………………………………………………………………
(Sous réserve d'une opportunité d'accueil en entreprise ou VM)
Début prévisionnel de l'action:…………………………………………..
Absence tests / entretien
Absence critères métier réglementaires
Age
Nationalité
Bac / CFES
Permis
Déjà formé ou surqualifié/diplômé
Emploi direct
Entreprise partenaire => …………………….
Autre
Préconisation
Plateforme linguistique
Pôle de mobilisation
Atelier Pédagogique Personnalisé
Espace Dynamique Insertion
Formation linguistique (anglais)
Recours juridique
Accompagnement social
Revoir projet
Commentaires
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