BULLETIN D`INSCRIPTION Le 10 Km des Amis coureurs Dimanche

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Le 10 Km des Amis coureurs Dimanche 24 avril 2016
Inscriptions par
Inscriptions sur
correspondance jusqu’au 22
place (salle de sport
avril 2016 : 9 €
Échillais) : 11 €
A retourner à :
Mme LE PABIC Annick
Comité d’Animation d’Échillais
7 allée du Cerisier
17620 ECHILLAIS
Je joins mon paiement, chèque libellé à l’ordre du C.A.E.
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Email :
Date de naissance :
/
/
Sexe : M  / F 
Catégorie :
 Licencié n°:
Joindre la photocopie de ma licence FFA ou FF TRI
 Non licencié
Club ou association :
Joindre la photocopie d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de la course
 Joindre une autorisation parentale pour les mineurs
Retrait des dossards salle de sport des Chaumes le 24/04/2016
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter.
Date :
Signature :